Щоб визначити потенційні вигоди та збитки для системи охорони здоров’я від впровадження нового виду медичної інтервенції (хірургічної операції, приладу, лікарського засобу або схеми лікування), потрібно розуміти, від чого потрібно відмовитися. Щоб визначити альтернативну вартість медичної інтервенції для здоров’я населення, знадобиться якісна оцінка граничної ефективності української системи охорони здоров’я. Поточні оцінки ґрунтуються на фактичних даних про очікуваний вплив змін у фінансуванні системи охорони здоров’я на здоров’я населення з використанням даних із різних країн або екстраполяції даних попередніх досліджень. Втім, вони слугують тією основою, яку можна використовувати для оцінки впливу змін у фінансуванні на здоров’я населення з допомогою українських даних.
Яка альтернативна вартість медичних інтервенцій для системи охорони здоров’я?
На що повинна виділяти кошти українська система охорони здоров’я — на лікування мультирезистентного туберкульозу, закупівлю вакцин проти грипу чи трансплантацію кісткового мозку? Чи покращить те чи інше медичне втручання (хірургічна операція, прилад, лікарський засіб або схема лікування) загальний стан здоров’я населення, залежить не лише від його ефективності. Але й від того, чи очікувані вигоди від нового медичного втручання перевищують вигоди, яких можна було б досягти, витративши бюджет на щось інше. Лікування одних пацієнтів через національну систему охорони здоров’я з використанням певного виду медичного втручання означає, що інші пацієнти мають відмовитися від лікування на користь чогось іншого. Іншими словами, слід відповісти: «яка альтернативна вартість нового медичного втручання для системи охорони здоров’я?»
Альтернативна вартість фінансування медичних втручань, ймовірно, буде різною для систем охорони здоров’я різних країн (наприклад, України, Грузії чи Вірменії), оскільки різні системи охорони здоров’я можуть відрізнятися розміром «ліжко-місця»: бюджетом, кількістю персоналу та інфраструктурою надання медичних послуг. Має значення також кількість «літніх людей на ліжко-місце» — демографічна ситуація (вік та гендерна структура населення) та епідеміологія (тягар ранньої смертності та захворюваності). Крім цих ключових характеристик, на ефективність системи охорони здоров’я та наявних медичних інтервенцій можуть впливати різні торговельні угоди та політичні рішення. Для оцінки альтернативної вартості медичного втручання слід підрахувати, скільки здоров’я може створити система охорони здоров’я з урахуванням усіх цих факторів.
Скільки здоров’я створює українська система охорони здоров’я?
Запитувати, наскільки ефективною є діюча система охорони здоров’я — те саме, що запитувати, як на здоров’я вплине зміна способу фінансування системи. Станом на сьогодні відносно небагато країн відповіли на це питання, використовуючи національні дані (див., наприклад, Claxton et al., 2015, Велика Британія, Edney et al., 2017, Австралія, та Vallejo-Torres, García-Lorenzo & Serrano-Aguilar, 2016, Іспанія). Втім, низка досліджень мали на меті відповісти на це питання, використовуючи порівняльні дані різних країн (Gallet & Doucouliagos, 2017).
В одному з таких досліджень, Bokhari et al. (2007), використали «ефекти взаємодії для конкретних країн, що відображають інфраструктурні заходи та донорське фінансування щоб визначити вплив змін у фінансуванні на рівень смертності матерів і дітей віком до п’яти років. Вплив змін у фінансуванні на рівень смертності є цікавим сам по собі. Втім, знати граничні витрати на запобігання смерті матері чи дитини віком до п’яти років недостатньо для порівняння всіх медичних втручань, які здатна забезпечити система охорони здоров’я. Деякі інтервенції впливають на населення поза межами цих груп. Як можна порівняти колінний протез для 64-річного чоловіка та антибіотики для лікування пневмонії у 3-річної дівчинки? Обидві інтервенції сприятимуть зменшенню захворюваності, одна з яких може навіть врятувати життя. Для порівняння різних втручань знадобиться загальноприйнятий показник рівня здоров’я, який охоплює тривалість та якість життя. Найчастіше застосовуються такі показники, як збереження років життя, скоригованих за якістю (індекс QALY), та попередження років життя, скоригованих за непрацездатністю (індекс DALY). Краще зрозуміти, як рахуються та використовуються ці показники, можна з дослідження Drummond et al., 2015.
Необхідна оцінка впливу змін у фінансуванні, яка відображає витрати на збережений QALY або попереджений DALY у граничному вираженні в системі охорони здоров’я. У дослідженні Ochalek et al. (2015) було розширено дані дослідження Bokhari et al. (2007) і включено додаткові показники: смертність серед дорослого населення; показник виживання — втрачені роки життя (індекс YLL); показник захворюваності — кількість втрачених років працездатного життя (індекс YLD); а також загальний показник здоров’я, індекс DALY; на додачу до показника смертності серед дітей віком до п’яти років. Еластичність оцінюється по кожному з цих показників із допомогою методу інструментальних змінних. Застосовуючи еластичність показників до даних про демографічну структуру населення та основний тягар хвороб для кожної країни, дослідники отримали показники витрат на попереджений DALY для кожної країни, які відображають кількість здоров’я, яку можуть створити системи охорони здоров’я 123 країн.
Ochalek et al. (2017) пропонують безкоштовний онлайн-інструмент, що дозволяє користувачам вводити різні показники еластичності, які відображають, на їхню думку, реальний вплив зміни суми фінансування на кожен показник результату (Рис. 1). Оцінки, доступні користувачам інструменту, отримуються шляхом застосування еластичності до демографічних та епідеміологічних показників кожної країни, а також показників вікової та гендерної структури населення. У цьому дослідженні використовуються дані 2015 року, тоді як у дослідженні Ochalek et al. (2015) використовуються дані 2000 року.
Рисунок 1. Онлайн-інструмент, який містить оцінку витрат на кожен попереджений DALY
Див. за посиланням (Ochalek et al., 2017)
Оцінка 1 на Рисунку 1 базується на еластичності показників смертності серед дітей віком до п’яти років, дорослих жінок та чоловіків (з огляду на витрати) та на передбачуваній пропорційності до впливу на показники захворюваності. Оцінка 2 ґрунтується на еластичності індексу YLL (кількість втрачених років життя) передбачуваної пропорційності до впливу на показники захворюваності. Оцінка 3 ґрунтується на еластичності індексів YLL та YLD (кількість втрачених років працездатного життя), відтак не вимагає жодних припущень щодо пропорційності їхнього впливу. Нарешті, оцінка 4 базується на еластичності індексу DALY. Ввівши дані кожної з чотирьох оцінок, користувачі можуть самостійно вирішити, що вважати найбільш ймовірною оцінкою (або оцінками) на основі припущень, необхідних для переходу від показників смертності до показників захворюваності (в оцінках 1 та 2) та припущень, що випливають із розрахунків індексів YLD та DALY (в оцінках 3 і 4). По додаткову інформацію про кожну оцінку див. дослідження Ochalek et al. (2015).
Інші оцінки витрат на кількість попереджених DALY доступні у дослідженні Woods et al. (2016), що спирається на британське дослідження Claxton et al. (2015). У ньому екстраполюються результати, що ґрунтуються на оцінках еластичності доходів попиту на здоров’я, та використовуються припущення щодо відносного недофінансування кожної з них.
Діапазон оцінок досліджень Ochalek et al. (2017) та Woods et al. (2016) свідчить, що українська система охорони здоров’я наразі може створювати здоров’я на рівні $1208-1661 (в доларах США 2015 року) та $487-2005 (в доларах США 2013 року). Таким чином ми отримуємо ймовірний діапазон можливих точкових оцінок, що ґрунтуються на даних різних країн (Ochalek et al., 2015) та екстраполяції оцінок британських дослідників (Woods et al., 2016). Втім, оцінки з використанням українських даних допоможуть краще визначити правильні показники.
Ці оцінки ефективності функціонування системи охорони здоров’я відображають альтернативну вартість змін (тобто збільшення або зменшення) фінансування охорони здоров’я у граничному вираженні, а також дають можливість вирахувати чистий вплив фінансування медичних інтервенцій. Ці значення часто називають «пороговими», і, хоча вони можуть використовуватися для обчислення чистого впливу, історично вони частіше використовувалися в якості порогових значень для здійснення категоричних оцінок ефективності витрат.
Вовки в овечій шкурі
Втім, небезпека виникає тоді, коли «порогові» значення та інші концептуальні основи, що відображають «точку зору попиту», зокрема готовність платити за здоров’я, використовуються для подібних категоричних оцінок. Такі оцінки здебільшого вищі, ніж оцінки «з точки зору пропозиції», які відображають граничну ефективність системи охорони здоров’я, і, що вкрай важливо, не відображають кількості здоров’я, яке дійсно може створити система охорони здоров’я (Vallejo-Torres, García-Lorenzo, Castilla, et al., 2016). Коли оцінка готовності платити використовується в якості категоричного «порогового» значення, виникає ризик підірвати основну мету витрат на охорону здоров’я, оскільки можуть бути затверджені медичні втручання з вищим коефіцієнтом ICER (див. нижче), які призводять до чистих збитків. Найпоширеніші «порогові» значення, зрештою відкинуті Всесвітньою організацією охорони здоров’я, були встановлені у розмірі, що не перевищував один або три річних ВВП на душу населення (Bertram et al., 2016; Leech et al., 2018).
Жорстока правда про ICER
Співвідношення додаткових витрат та додаткових вигод (коефіцієнт ефективності додаткових витрат ICER) медичного втручання часто порівнюють із «пороговим значенням» для здійснення категоричної оцінки ефективності витрат. Якщо коефіцієнт нижче порогового рівня, втручання вважається економічно ефективним. Втім, коефіцієнт ICER має суттєві недоліки. Не завжди очевидно, стосовно якого втручання є додатковим те втручання, про яке йде мова (Drummond et al., 2015). Навіть якщо співвідношення пораховане правильно, коефіцієнт ICER нічого не говорить про масштаби вигод (або шкоди) для здоров’я населення, включно із економічно ефективним (або неефективним) втручанням. Таблиця 2 містить інформацію про кількість пацієнтів серед населення.
Чистий вплив. Розмір має значення
Розуміти, яку кількість здоров’я буде створено на рівні всього населення України в результаті впровадження тієї чи іншої медичної інтервенції, може бути корисно, якщо, приміром, лобісти просувають економічно невигідний медичний препарат. Можливість кількісно визначити реальний масштаб вигоди від вибору ефективного медичного втручання допоможе інформувати про рішення важливих учасників процесу — ключових зацікавлених сторін, урядовців та, зрештою, пацієнтів — людей, які можуть скористатися перевагами цих рішень. Інформація про масштаби вигод особливо важлива в ситуаціях, коли всі економічно ефективні втручання неможливо впровадити. Наприклад, якщо лікарні, обладнання чи людські ресурси є обмеженими, і потрібно розставити пріоритети щодо низки економічно ефективних втручань.
Масштаб вигод для населення може бути виражений з точки зору здоров’я (тобто чистої користі для здоров’я: отримані чисті QALY або попереджені DALY) або еквівалентних фінансових ресурсів (тобто чистої грошової вигоди: фінансової вигоди для системи охорони здоров’я).
- Чиста користь для здоров’я — це різниця між здоров’ям, отриманим у результаті медичного втручання, та здоров’ям, яке можна було б отримати, якби гроші були витрачені на інші втручання. Якщо втручання заощаджує кошти, це — здоров’я, отримане внаслідок втручання, плюс здоров’я, яке також можна отримати завдяки іншим втручанням, пропонованим на заощаджені кошти.
- Фінансова вартість для системи охорони здоров’я (вартість втручання у грошовому вираженні) — це сума додаткових медичних ресурсів, необхідних для забезпечення еквіваленту чистого здоров’я, отриманого внаслідок інших втручань (Claxton et al., 2016).
Використовуючи медіану діапазону оцінок граничної ефективності української системи охорони здоров’я із досліджень Ochalek et al. (2017) та Woods et al. (2016), яка становить $1180 у доларах США 2015 року, можна порахувати чисту користь для здоров’я населення та фінансову вигоду для системи охорони здоров’я. У Таблиці 1 представлена фінансова вигода на одного пацієнта для чотирьох можливих втручань.
Втручання 1 має найнижчий коефіцієнт ICER, але нижчу додаткову вигоду для здоров’я, ніж втручання 2 та 3. Втручання 2 та 3 мають однаковий коефіцієнт ICER (B), але втручання 3 пропонує вищі додаткові вигоди для системи охорони здоров’я (D), ніж втручання 2 (хоча й із вищою вартістю, C). Ці відмінності у витратах та вигодах на одного пацієнта відображені в чистій вигоді для здоров’я на одного пацієнта (E) та фінансових вигодах для системи охорони здоров’я (F), де рейтинг втручань за чистими вигодами (від найвищої до найнижчої) не обов’язково збігається з рейтингом за коефіцієнтом ICER.
Таблиця 1. Чисті вигоди та збитки у результаті медичних втручань у розрахунку на одного пацієнта
| A | B | C | D | E | F |
| Втручання | ICER ($) | Витрати на одного пацієнта ($) | Вигоди на одного пацієнта | Чисті вигоди для здоров’я на одного пацієнта | Фінансові вигоди для системи охорони здоров’я на одного пацієнта ($) |
| (D-C/945) | (945*D-C) | ||||
| 1 | 500 | 50 | 0.10 | 0.05 | 44.5 |
| 2 | 750 | 262.5 | 0.35 | 0.07 | 68.25 |
| 3 | 750 | 375 | 0.50 | 0.10 | 97.5 |
| 4 | 2500 | 2,500 | 1.00 | -1.65 | -1555 |
У таблиці 2 всі заходи представлені на рівні населення, що показує масштаб вигод чи збитків у результаті кожного втручання.
Таблиця 2. Масштаб чистих вигод чи збитків у результаті медичних втручань для населення
| A | B | C | D | E | F |
| Втручання | Витрати на одного пацієнта ($) | Вигоди на одногопацієнта | Усього пацієнтів | Чисті вигоди для здоров’я | Фінансові вигоди для системи охорони здоров’я ($) |
| (C-B/945) | (945*C-B) | ||||
| 1 | 50 | 0.10 | 500,000 | 28,814 | 34,000,000 |
| 2 | 262.5 | 0.35 | 2,000,000 | 255,085 | 301,000,000 |
| 3 | 375 | 0.50 | 500,000 | 91,102 | 107,500,000 |
| 4 | 2,500 | 1.00 | 15,000 | -16,780 | -19,800,000 |
Якщо втручання 2 отримали всі пацієнти, які його потребують, можна очікувати, що воно принесло значно вищу чисту вигоду, ніж очікувану від втручань 1 чи 3. Це показує важливість підрахунку масштабу чистих вигод будь-яких альтернативних витрат.
Правильний вибір
Оцінки чистих вигод для здоров’я населення та фінансових вигод для системи охорони здоров’я від впровадження інтервенцій мають вирішальне значення для ухвалення рішень, які покращують, а не погіршують здоров’я населення. Такі показники ґрунтуються на якісній оцінці граничної ефективності української системи охорони здоров’я. Оцінки доступні на підставі даних про очікуваний вплив змін у фінансуванні системи охорони здоров’я на стан здоров’я населення з використанням даних різних країн або з допомогою екстраполяції даних попередніх досліджень (Ochalek et al., 2015; Woods et al., 2016). Лише декілька країн здійснили оцінку граничної ефективності системи охорони здоров’я з використанням національних даних (Claxton et al., Edney et al., 2017, Vallejo-Torres, García-Lorenzo & Serrano-Aguilar, 2016). Втім, отримані результати створюють можливості для проведення такого дослідження в Україні.
Примітки
Bertram, M.Y. et al., 2016. Use and misuse of thresholds Cost–effectiveness thresholds: pros and cons. Bulletin of the World Health Organization. [Accessed October 6, 2016].
Bokhari, F.A.S., Gai, Y. & Gottret, P., 2007. Government health expenditures and health outcomes. Health economics, 16(3), pp.257–73. [Accessed November 27, 2015].
Claxton, K. et al., 2016. Informing Decisions in Global Health: Cost Per DALY Thresholds and Health Opportunity Costs, York. [Accessed May 3, 2017].
Claxton, K. et al., 2015. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health technology assessment (Winchester, England), 19(14), pp.1–503, v–vi. [Accessed November 17, 2015].
Drummond, M.F. et al., 2015. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, OUP Oxford. [Accessed April 1, 2016].
Edney, L.C. et al., 2017. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics. [Accessed January 23, 2018].
Gallet, C.A. & Doucouliagos, H., 2017. The impact of healthcare spending on health outcomes: A meta-regression analysis. Social Science & Medicine, 179, pp.9–17 [Accessed January 23, 2018].
Ochalek, J., Lomas, J. & Claxton, K., 2015. Cost Per DALY Averted Thresholds for Low- and Middle-Income Countries: Evidence From Cross Country Data, York. [Accessed February 16, 2016].
Ochalek, J., Lomas, J. & Claxton, K., 2017. Estimating health opportunity costs for LMICs.
Vallejo-Torres, L., García-Lorenzo, B., Castilla, I., et al., 2016. On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? Value in Health, 19(5), pp.558–566. [Accessed February 28, 2017].
Vallejo-Torres, L., García-Lorenzo, B. & Serrano-Aguilar, P., 2016. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS, Madrid. [Accessed July 31, 2017].
Woods, B. et al., 2016. Country-Level Cost-Effectiveness Thresholds: Initial Estimates and the Need for Further Research. Value in Health, 19(8), pp.929–935.
