Хто платить за медичні послуги? Досвід США, Британії, Франції, Грузії та України

VoxCheck пояснює, як працює система охорони здоров’я в деяких країнах світу. Яка з них є найбільш зручною та комфортною для громадян – судити читачам

Автор:

«В Україні запроваджують платну медицину». «Уляна Супрун вводить американську систему охорони здоров’я». «Україна негайно потребує введення страхової медицини». «Західна медицина доступна тільки богачам, тоді як українська медицина доступна кожному громадянину». Такі тези часто висловлюють українські політики, які виступають проти реформи охорони здоров’я в Україні. 

Чи українська система фінансування справді гірша, ніж в інших країнах? Які взагалі існують джерела фінансування медицини? 

У цьому матеріалі ми досліджуємо системи фінансування медицини в США, Великобританії, Франції, Грузії та України та аналізуємо, які з них більш ефективні. (Чому саме ці країни? З медичними системами США, Великобританії та Франції часто порівнюють майбутню українську медицину, тоді як Грузія – пострадянська країна, яку багато хто намагається наводити як приклад для України).

Матеріал створений у рамках проекту «Не вір міфам» за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».

Як країни витрачають гроші на медицину

В усіх країнах витрати на систему охорони здоров’я бувають двох видів: державні та приватні. Державні витрати – це бюджетні видатки на медицину. В приватні входять видатки населення або роботодавців на купівлю страхових полісів, а також оплата медичних послуг населенням «із власної кишені». Підкреслимо: платежі з власної кишені входять в загальний показник «приватні видатки» (див. графіки).

Витрати держави та населення на медицину в США, Великій Британії, Франції, Грузії та Україні на одну особу (у доларах США за паритетом купівельної спроможності), 2016 рік

Розподіл витрат із різних джерел на охорону здоров’я у США, Великій Британії, Франції, Грузії та Україні, 2016 рік

Зауважте, що на графіках приватні витрати на охорону здоров’я розділено на витрати «з кишень пацієнтів» та витрати фізосіб та юросіб на купівлю страхових полісів.

Частка  бюджетних витрат на охорону здоров’я у США найвища – майже 40% від сукупних витрат на охорону здоров’я, хоча у США дуже поширене приватне медичне страхування. За останній час ці витрати підвищились (з попередніх 20%) після запровадження програми гарантій та зобов’язання зі страхування усіх громадян. Про ці програми – нижче. 

Найвища частка витрат із власних кишень – в Україні та Грузії. В Україні держава декларує безкоштовне надання медичних послуг. Але насправді для отримання допомоги громадяни сплачують більше половини пов’язаних з медициною витрат. 

Як у них? Приклад систем фінансування медицини

Велика Британія

Більшість медичних послуг у Великій Британії безкоштовні для резидентів країни або для нерезидентів із Європейської економічної зони. Саме за британським зразком український МОЗ сьогодні намагається перебудувати систему охорони здоров’я. 

Витрати англійців на медицину переважно покриває британська Національна служба здоров’я – НСЗ (National Healthcare System). Загалом у бюджеті Британії на медичні видатки припадає 18,9%. Для тих, хто не має приватного медичного страхування і не є резидентом країни, лікування буде коштувати 150% від тарифів, встановлених НСЗ. Для мігрантів без документів або для гостей країни не з Єврозони безкоштовною може бути тільки екстрена допомога та лікування деяких інфекційних захворювань. 

Точний перелік медичних послуг, який покриває НСЗ, законодавчо не визначений, і він може змінюватися. Формування цього переліку базується на аналізі ефективності витрат, який періодично проводиться (cost-effectiveness analysis). На практиці НСЗ надає або оплачує послуги зі скринінгу, імунізації та вакцинації; стаціонарну та амбулаторну лікарняну допомогу; послуги терапевта; клінічно необхідну стоматологічну допомогу; деяке лікування органів зору; психіатричну допомогу; догляд за інвалідами; паліативну допомогу; реабілітацію, включаючи фізіотерапію (наприклад, відновлення і лікування після інсульту). 

НСЗ не повністю покриває витрати пацієнтів на стоматологію, офтальмологію, щеплення для подорожей та ліки, виписані за рецептом. Пацієнти доплачують за ці послуги за системою співоплати. Однак є ті, хто може не доплачувати навіть за спеціалізовані медичні послуги. Це, наприклад, діти до 16 років (або до 18 років, якщо вони на денній формі навчання), сім’ї з низьким рівнем доходу, вагітні, люди з певними хронічними захворюваннями, люди старше 60 років. 

Якщо потрібно багато ліків за рецептом, пацієнт може купити сертифікат на 3 або 12 місяців і отримувати за цим сертифікатом ліки без жодних додаткових доплат. 

Приватне добровільне медичне страхування в Британії є додатковим інструментом і дає можливість отримати медичну допомогу швидше (зазвичай у лікарнях та амбулаторіях великі черги з тих, хто отримує послуги безкоштовно) або компенсувати деякі витрати на стоматологію. На нього припадає близько 4,7% витрат на медицину. 

Частка оплати медичних послуг пацієнтами з власної кишені у Великій Британії невелика і становить 15% усіх витрат на медицину. Це переважно оплата за проведення медичного обстеження при прийомі на роботу, для отримання медичної страховки чи страхування на час подорожі. 

Сполучені штати Америки

Хоча витрати держави на медицину в США найвищі порівняно з іншими країнами, які ми розглядаємо (39,5% від усього бюджету країни), 67,2% (у 2017 році) жителів у Сполучених Штатах Америки мають приватні медичні страховки. Для решти населення держава фінансує базове лікування — як правило, для біднішого населення чи вразливіших груп. Загалом система медичного фінансування в Америці є однією з найбільш складних та заплутаних. 

Державна програма медичного страхування США включає:

  • Medicare – це програма, яка покриває деякі витрати на лікування і ліки для тих, кому більше 65 років або хто має інвалідність. Зокрема, покриваються витрати на перебування і лікування у лікарні, перебування у хоспісах тощо.
  • Medicaid – це програма, яка покриває витрати на лікування для малозабезпечених, інвалідів та деяких інших груп людей. Програма передбачає оплату переліку обов’язкових та деяких додаткових медичних послуг, наприклад, перебування і лікування у лікарні, аналізи, рентген, стоматологія тощо. 

Обидві програми не покривають витрати на медичні послуги на 100%. Пацієнтам все одно треба доплачувати за послуги, які не передбачені програмами. Винятки становлять лише діти, особи, які перебувають у хоспісах, та жінки, включені до програм лікування раку молочної залози та шийки матки.

Окремо існують державні страхові програми для дітей, молоді зі спеціальними медичними потребами, військових, ветеранів, державних службовців тощо.

Одна з проблем американської системи медицини донедавна – це недоступність медичних послуг або доступ тільки до дешевих державних лікарень для тих, хто не має приватної медичної страховки через безробіття або низьку зарплату/відсутність опції страхування з боку роботодавця. Щоб медицина стала доступною для більшої кількості громадян, у 2014 році був прийнятий Affordable Care Act (більш відомий як Obamacare), який регулює приватну сферу фінансування медицини (нагадаємо, на неї припадає 18,2% від загальних видатків на медицину). Ухвалення цього закону супроводжувалось гострими дискусіями. Зараз у парламенті є фракції, які виступають проти цього Закону. 

Affordable Care Act заборонив установлювати річні або пожиттєві обмеження на покриття страховкою, надав дозвіл дітям залишатись на батьківських полісах страхування до 26 років; обмежив варіацію цін на страховки (раніше на їхній розмір могли впливати попередні скарги на здоров’я, наявність насилля у сім’ї, спадковість тощо). Також були введені обмеження на додаткову оплату пацієнтом медичних послуг у разі, якщо він також має страховку (не всі страховки покривають повністю медичні послуги). Також акт зобов’язав страхові компанії витрачати 80-85% страхових внесків від пацієнтів на медичні послуги, тим самим фактично обмеживши їхні можливості для отримання надприбутків.

Оскільки Affordable Care Act передбачає можливість об’єднання лікарень у мережі,  страховики можуть вимагати від пацієнтів лікуватися саме в цих мережах. 

Врешті решт, якщо житель США не може оформити приватну страховку і не підлягає державному страхуванню, він вимушений оплачувати лікування з власної кишені (11,1% витрат на медицину). Для цього є дві опції:

  • роботодавець «відкладає» частину зарплати працівника, і ці гроші можна витратити тільки на лікування. «Відкладає» у лапках, тому що ці гроші не зберігаються на окремому рахунку, і працівник просто може звернутися за відшкодуванням до роботодавця, якщо це передбачено його контрактом. Ця сума не оподатковується і на неї не нараховуються банківські відсотки, але наприкінці року вона «згорає» (називаються такі програми «Flexible spending accounts»)
  • роботодавець так само відкладає частину зарплати працівника на окремий банківський рахунок. Але на суму нараховуються відсотки, і її можна витратити пізніше, ніж за рік. Як правило, такі рахунки діють для тих, у кого власна медична страховка не покриває всю вартість лікування, і пацієнту доводиться доплачувати. Переважно це люди з тяжкими хронічними захворюваннями, які не покриваються страховками. Називаються такі програми Health savings accounts.

Вочевидь оплата медичних послуг у США з власної кишені – це найменш вигідний для пацієнтів метод фінансування, адже медичні послуги дуже дорогі, і зазвичай мало хто може собі дозволити їх оплачувати. 

Франція

Система охорони здоров’я у Франції – це приклад, на який іноді посилаються українські політики. Але насправді її принципи дуже нагадують британську модель, на яку орієнтується Україна. Відмінність може полягати лише в переліках послуг, які фінансуються державою, та які має оплачувати пацієнт за рахунок страховки або власних коштів. 

Так, французький уряд покриває частину витрат на лікарняний догляд, на лікування у приватних і державних поліклініках, амбулаторне лікування, послуги з акушерства, діагностику, послуги швидкої допомоги, ліки за рецептами, протези та інші медичні вироби. Держава повністю фінансує утримання у хоспісах та тривале лікування у психіатричних лікарнях, лікування хронічних захворювань і витрати, пов’язані з вагітністю після 5-го місяця.

Профілактичні послуги покриваються державою лише частково, але, наприклад, витрати на імунізацію, мамографію і скринінг колоректального раку (один із найбільш поширених видів раку у дорослих) фінансуються за державний кошт.

Водночас витрати на лікування зору і стоматологію майже не покриваються державою. 

Тому приватне медичне страхування у Франції (7,3% витрат на медицину) є додатковим інструментом оплати медичних послуг. 

У Франції також існує практика оплати медичних послуг із власної кишені (9,8%). Є три можливі варіанти: 

  • співоплата – фіксована сума, яку пацієнт має доплатити за медичні послуги на додачу до оплати страховою компанією або державою. Простіше кажучи, франшиза. Таку систему планувало запровадити Міністерство охорони здоров’я України, однак ця ініціатива не пройшла Верховну Раду;
  • співстрахування – певний відсоток виплат за медичні послуги, який розподіляється між пацієнтом і страховиком (компанією чи державою);
  • додаткова плата за спеціалізовані медичні послуги, не передбачені державною чи приватною страховкою («balance billing»). 

Грузія

За своїм соціоекономічним профілем Грузія досить схожа на Україну. «Бідність залишається однією з головних проблем країни, – пишуть у своєму звіті про стан грузинської системи охорони здоров’я Еріка Ричардсон і Ніно Бердзулі. – <…> Незважаючи на економічне зростання з 1994 року, велика частка населення (20,6% у 2016 році) все ще живе у відносній бідності (нижче 60% медіанного споживання)». Тому у цій статті ми описуємо не лише поточний стан фінансування медичної системи в Грузії, а й підходи до її реформування.

Економічні пертурбації в Грузії супроводжувалися кількома хвилями реформування системи охорони здоров’я. 

Після розпаду СРСР Грузія успадкувала централізовану модель охорони здоров’я Семашка. Колишній міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі так характеризує цю систему: «…охорона здоров’я працює за системою, вигаданою радянським академіком Миколою Семашком, коли держбюджет фінансує медицину за кількістю лікарняних ліжок і квадратних метрів інфраструктури, а не кількістю і якістю наданих лікарями послуг+. 

Гроші в такій системі витрачаються неефективно. Звітність про пацієнтів, що були проліковані, залишає бажати кращого: не факт, що всі ліжка зайняті, і не факт, що у лікарів достатньо пацієнтів. Але ці ліжка та лікарів усе одно оплачують платники податків.

З 1995 по 2004 в країні працювала система соціального страхування здоров’я (Social Health Insurance). Через хронічне недофінансування цю систему було важко назвати успішною: доступ до якісних медичних послуг для населення був обмеженим. 

У часи керування країною Міхеїлом Саакашвілі (2004-2012) грузинська система почала переходити на ринкові рейки: низка медичних закладів були приватизовані, а сама система будувалась на принципах ринкової економіки та мінімального нагляду з боку держави. З 2008 по 2012 більшу частину бюджетних видатків на медицину отримували приватні страхові компанії в рамках програми забезпечення тих верств населення, які живуть за межею бідності. У 2010 році уряд запропонував страховикам обслуговувати ширше коло пацієнтів — тих, хто живе за межею бідності, дітей до 5 років, пенсіонерів, учителів, студентів, інвалідів. Страхові компанії, які виграли відповідний конкурс, отримували монопольне право обслуговувати ці категорії громадян у 26 госпітальних округах Грузії. За це страховики мали інвестувати в модернізацію лікарень і закладів первинної медичної допомоги. В результаті в Грузії виникли великі медичні холдинги, які складаються зі страхових компаній та медичної інфраструктури. 

У 2013 році, після зміни влади в країні, уряд перейшов на медичне забезпечення усіх верств населення без винятку за державний кошт. Наразі в Грузії діє програма Universal Health Care Program (UHCP), яка фінансується із загальних доходів державного бюджету країни. Таким чином уряд Грузії намагався вирішити проблему доступу населення до медичної допомоги. 

Пакет послуг, які оплачує держава, включає низку первинних та вторинних послуг — зокрема діагностичні послуги (з 20-30% співоплатою від пацієнта), планову хірургію, онкологічні послуги, акушерську допомогу, деякі основні ліки та екстрену допомогу. Уряд все ще фокусується на більш вразливих верствах населення: для бідних домогосподарств, пенсіонерів та дітей віком від 0 до 5 років діє програма, яка покриває майже все.

Так само, як в Україні на первинній ланці, державне медичне фінансування у Грузії працює за принципом «гроші йдуть за пацієнтом». За лікування пацієнта, застрахованого у державній системі, платить Агентство соціальних послуг (Social Services Agency). Пацієнт сам обирає, до якої лікарні звернутись. 

Всі ці зміни та реформи, однак, не вирішили однієї з важливих проблем системи охорони здоров’я Грузії: населення країни досі платить величезну частку від усіх витрат на медицину з власної кишені: 55,6%, і ще 5,6% припадає на купівлю страховок. Переважно гроші з кишень пацієнтів ідуть на ліки, адже грузинський уряд відшкодовує вартість лише 4 препаратів за основними типами захворювань і тільки для найбідніших верств населення (йдеться про ліки проти серцево-судинних захворювань, діабету, хвороб щитовидної залози та хронічного обструктивного захворювання легенів).  

Україна

Україна, як і Грузія, отримала у спадок від СРСР систему Семашка, яку досі не вдалося повністю реформувати – держава, як і раніше, повинна забезпечити повністю безкоштовну медичну допомогу українцям. Але насправді вона не спроможна це зробити. По факту населення змушене оплачувати медичні послуги за свій кошт: оплата медичних послуг громадянами перевищує 50% витрат на охорону здоров’я, причому частка страховиків близька до нуля. 

Як зазначав Чімяо Фан, директор Світового банку в справах України, Білорусі та Молдови, станом на 2015 рік першочергового вирішення потребували такі проблеми у медичній сфері України: надання безкоштовної допомоги включно з ліками тим, хто цього найбільше потребує; ефективне лікування важких захворювань (наприклад, туберкульозу); ефективніший розподіл ресурсів у медичній сфері та перехід до принципу «гроші йдуть за пацієнтом»; реструктуризація та консолідація системи медичних закладів, оскільки далеко не всі з них потрібні; підвищення прозорості у питаннях закупівлі ліків та медичних послуг та ін. 

Для вирішення цих проблем в Україні розпочалась медична реформа. Головні зміни у фінансуванні медицини такі:

  • створено Національну службу здоров’я України. За принципом роботи вона схожа на програму державного медичного страхування Великої Британії, Франції та Грузії. НСЗУ укладає договори з медичними закладами – поки що лише первинної ланки, – згідно з якими вони отримують бюджетні кошти за надані пацієнтам послуги, а не за наявну кількість населення та відповідно визначену кількість штатних працівників, як раніше. Іншими словами – гроші «ходять» за пацієнтом;
  • Держава бере на себе чіткі зобов’язання з фінансування медичних послуг на первинному рівні. З 2020 року гарантований державою пакет медичної допомоги визначатимуть виходячи з пріоритетів охорони здоров’я в Україні з урахуванням можливостей державного бюджету. Програма медичних гарантій включатиме доволі широкий спектр амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги, а також лікарських засобів. Вартість відповідних послуг буде повністю оплачена Національною службою здоров’я України. Конкретний список медичних послуг буде формуватися щороку. Послуги екстреної, первинної, амбулаторної, госпітальної та паліативної допомоги будуть фінансуватися державою в межах програми медичних гарантій. Самостійно пацієнтам доведеться оплачувати такі послуги як неекстрена стоматологія, звернення до лікаря без направлення, естетична медицина тощо;
  • зміни у закупівлі ліків. Для кожного препарату і медичного виробу, які зараз є у переліку централізованих закупівель, підбирається найбільш оптимальний шлях доставки до пацієнта: через програми відшкодування вартості, включення у вартість медичної послуги або централізовані закупівлі визначеними міжнародними організаціями чи державним підприємством «Медичні закупівлі України»;
  • поява програми «Доступні ліки». Хворі на серцево-судинні захворювання, бронхіальну астму та цукровий діабет ІІ типу можуть отримати визначені ліки з повною або частковою компенсацією в аптеках, які приєднались до цієї програми;
  • у межах децентралізації з національного рівня фінансуватиметься програма медичних гарантій, тоді як кошти місцевих бюджетів будуть спрямовані на забезпечення роботи системи, а також на запровадження місцевих програм охорони здоров’я.

Висновок

Досвід інших країн показує, що більшість країн постійно вдосконалюють системи фінансування охорони здоров’я.  Найбільшими викликами, з якими стикаються держави, є старіння населення та виникнення новітніх високовартісних методів лікування, що призводить до потреби збільшувати фінансування медицини. При цьому розвинені країни дедалі більше приділяють увагу профілактиці – адже це найбільш ефективний метод підтримки здоров’я громадян.

Додаток

Хто, скільки та як витрачає гроші на медичні послуги? Досвід США, Франції, Британії, Грузії та України (2016)

США Франція Велика Британія Грузія Україна
ВВП на одну особу (за паритетом купівельної спроможності, ПКС), $ 57904 41942 42977 9993 8289
Державні витрати на охорону здоров’я на одну особу (за ПКС), $ 8077,9 3964,3 3351,7 291,4 226,6
Державні (бюджетні) витрати на охорону здоров’я, % до всіх витрат на охорону здоров’я 81,8 82,9 80,2 36,6 42,4
Приватні витрати на медичне страхування, на одну особу (за ПКС), $ 697,6 351,4 194,1 44,6 12,9
Приватні витрати на медичне страхування, % до всіх витрати на охорону здоров’я 7,1 7,3 4,7 5,6 2,5
Витрати «з власних кишень» на одну особу (за ПКС), $ 1094,2 466,6 631,6 443,2 290,3
Витрати «з власних кишень», % до всіх витрат на охорону здоров’я 11,1 9,8 15,1 55,6 54,3

Джерело: дані The World Bank, на 2016 рік

VoxUkraine — унікальний контент, який варто читати. Підписуйтесь на нашу e-mail розсилку, читайте нас в Facebook і Twitter, дивіться актуальні відео на YouTube.

Ми віримо, що слова мають силу, а ідеї – визначний вплив. VoxUkraine об’єднує найкращих економістів та допомагає їм доносити ідеї до десятків тисяч співвітчизників. Контент VoxUkraine безкоштовний (і завжди буде безкоштовним), ми не продаємо рекламу та не займаємось лобізмом. Щоб проводити більше досліджень, створювати нові впливові проекти та публікувати багато якісних статей, нам потрібні розумні люди і гроші. Люди є! Підтримай VoxUkraine. Разом ми зробимо більше!


Застереження

Автор не є співробітником, не консультує, не володіє акціями та не отримує фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний