Світом крокує кесарів розтин. У чому небезпека?

Держава отримує те, за що платить

Лєна Шуліка, VoxUkraine

Автори:

Сергій Войналович, заступник начальника Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУ; Олена Ковальова, доктор медичних наук, лікар-неонатолог вищої категорії, головний спеціаліст Департаменту моніторингу НСЗУ

Тариф медичної реформи для перинатальних центрів (8136 гривень) не покриває всі їхні витрати і не враховує вартість пологів із ускладненнями. Про це на брифінгу 15 травня заявив міністр охорони здоров’я Максим Степанов. Він зазначив, що будь-який тариф повинен мати коригуючі коефіцієнти в залежності від складності медичного втручання чи розташування лікарні. Спробуємо розібратись у ситуації, розглянувши світовий досвід подібного диференціювання тарифів на акушерську допомогу.

Одними з найбільш дорогих в плані лікування захворювань в акушерстві є сепсис і кровотечі, пов’язані з пологами. Такі стани дійсно потребують лікування дорогими ліками. Але в Україні у 2019 році серед 291 584 пологів випадків сепсису зафіксовано 15 (0,0051% від загальної кількості), кровотеч 5416 або 1,9% від загальної кількості пологів. Занепокоєння викликає зростаюча світова тенденція до проведення кесаревого розтину, навіть без клінічних показань серед іншого, через диференціювання тарифів на акушерську допомогу.

В Україні та світі зростає частка кесаревих розтинів без клінічних показань

Частка кесаревих розтинів в Україні зросла з 16% у 2009 році до 24% в 2019 році. Якщо ми дійсно хочемо позитивно вплинути на здоров’я майбутніх матерів і дітей, то потрібно інвестувати в профілактику ускладнень, які виникають під час вагітності та пологів, а не стимулювати непотрібні хірургічні втручання в природну подію життя жінок.

У світі кількість пологів за допомогою кесаревого розтину (КР) при відсутності клінічних показань з 90-тих років зросла більше ніж втричі з 6% до 21%. Про це повідомляє Міжнародна федерація акушерів і гінекологів. За даними ВООЗ, кількість пологів за допомогою кесаревого розтину у північній Європі у 2010-2015 роках була на рівні 20%, тоді як у кількох країнах південно-східної Європи вона зросла до 50% і більше. Серед причин зростання в ВООЗ називають страх болю, зручність такого підходу для медичних працівників (адже кесарів розтин можна планувати і завершити швидко, отримавши за нього більше коштів), а також незнання матерів про наслідки для здоров’я після «кесаревого».

А вони такі:

  • госпіталізація до відділень інтенсивної терапії новонароджених;
  • виникнення неонатальної депресії, зумовленої дією загальної анестезії;
  • виникнення дихальної недостатності навіть у доношених дітей;
  • проблеми з грудним вигодовуванням;
  • виникнення в більш старшому віці астми, ожиріння та інших кардіометаболічних захворювань.
  • порушення дозрівання імунної системи, що сприяє підвищеному ризику розвитку аутоімунних захворювань

Вплив КР на здоров’я матері та дитини: дані досліджень

Кілька популяційних досліджень показали зворотний зв’язок між частотою кесаревого розтину (КР) і материнською та дитячою смертністю в країнах із низьким рівнем доходу [1]. У 2015 році ВООЗ опублікувала заяву, в якій зазначила, що національний рівень частоти КР на рівні до 19% асоціюється з більш низькою материнською і неонатальною смертністю [2]. Водночас частка КР вище певного рівня не виявила додаткової користі для матері або дитини, а деякі дослідження продемонстрували, що значна частка КР в загальній кількості пологів може бути пов’язана з негативними наслідками для здоров’я матері і дитини. [3, 4].

У загальнонаціональному проспективному дослідженні (Нідерланди) показано, що плановий або ургентний кесарів розтин асоціюється з п’ятикратним (RR 5,2, 95% ДІ 4,8-5,6) збільшенням ризику виникнення випадків важких материнських захворювань [5]. Подібні зв’язки виявлені в популяційних дослідженнях інших країн.

Тепер про якість медичної допомоги, про яку так багато говорять в останні тижні. Частота КР є загальновизнаним показником, який свідчить про якість саме перинатальної допомоги. В контексті охорони здоров’я матері існують дві екстремальні ситуації при наданні медичної допомоги: занадто мало, занадто пізно (too little, too late) і занадто багато, занадто рано (too much, too soon). Саме до останньої ситуації відноситься надмірна медикалізація і надмірна інструменталізація перинатальної допомоги [6].

Частота застосування кесаревого розтину це глобальний показник материнського здоров’я в різних країнах світу. Він є дуже різним – занадто малим в країнах із низьким валовим внутрішнім продуктом і занадто високим в країнах з помірним і високим ВВП.

Однак, за даними вчених, величина національного показника не відображає реальну ситуацію з частотою застосування КР. Навіть у межах однієї країни після стратифікації на вид страхування [7, 8], фінансування (державне чи приватне) [8-10], на соціально-фінансовий статус пацієнта [11-13], ці показники можуть вельми істотно відрізнятися, що свідчить про наявність фінансового мотиваційного компонента в збільшенні частоти застосування КР.

Організаторів охорони здоров’я, фахівців з якості та безпеки медичної допомоги хвилює кількість КР, які проводяться за відсутності медичних показань у жінки. У 2008 році в країнах з високим і помірним валовим доходом було проведено 3,5-5,7 мільйонів непотрібних кесаревих розтинів [14].

В італійському дослідженні P. Di Giovanni (2018) сказано, що в 66,1% медичних епізодів при виписці був зафіксований основний діагноз: КР без показань [15].

Причини «безпричинних» кесаревих

Вчені відзначають, що існують чіткі немедичні причини збільшення КР: організаційні (відсутність стандартизованих протоколів або їх недотримання), економічні (велика вартість послуги), логістичні та культуральні.

Відповідно і наслідки після необґрунтованих КР можуть бути фінансовими і медичними. Кесарів розтин без медичних показань збільшує фінансове навантаження як на окрему сім’ю, так і на систему охорони здоров’я, тим самим створюючи певні перешкоди для універсального охоплення медичною допомогою всіх громадян країни [14].

За даними ВООЗ, що базуються на численних дослідженнях проведених в різних країнах світу, надмірне використання кесаревого розтину при відсутності медичних показань (ситуація “занадто багато і занадто рано”) пов’язане зі збільшенням рівня несприятливих наслідків для матерів і новонароджених [3].

Саме через усі вищеназвані чинники, під час Полтавського пілота будь-які пологи (прості, ускладнені і з кесаревим розтином) оплачувалися за єдиним тарифом. Тариф цей становив 5 114 грн. для міських і районних лікарень, 6 648 грн. для обласних. Тариф НСЗУ на пологи в 2020 році 8 136 грн. І цей тариф усереднений. Він вище, ніж пологи нормальні (тобто дешеві), і нижче, ніж пологи складні (тобто дорогі).

До речі, тариф на неонатальну допомогу в Україні (тобто догляд за немовлятами) найвищий в програмі медичних гарантій на 2020 рік і становить від 26 088 грн до 98 534 грн. Зі 121 установи, які надають допомогу в складних неонатальних випадках, 103 за контрактами з НСЗУ в 2020 році отримали майже на 3 млрд грн більше, ніж в 2019 році з субвенції. В одній установі це від 1 до 121 млн більше. Пологи та лікування немовлят це дві бюджетоформуючі послуги для перинатальних центрів.

Висновок

Отже, вивчивши дослідження перинатальної ситуації в інших країнах, ми не знайшли жодного випадку, коли б диференціація тарифів на пологи призвела до позитивного впливу на здоров’я матері та дитини. Держава отримує те, за що платить. Будемо платити за кесареві розтини отримаємо зростання кількості кесаревих розтинів та ризики для матері та дитини.  

[1] Betran AP, Torloni MR, Zhang J, et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015; 12: 57.

[2] Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA 2015; 314: 2263–70/

[3] Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.

[4] Sandall, J., Tribe, R. M., Avery, L., Mola, G., Visser, G. H., Homer, C. S., Temmerman, M. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. The Lancet 2018; 392(10155), 1349–1357.

[5] Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG 2008; 115: 842–50

[6] Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciapponi, A., Colaci, D., Comandé, D., Althabe, F.  Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056), 2176–92.

[7] Feng XL, Xu L, Guo Y, Ronsmans C. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ 2012; 90: 30–39.

[8] Leone T. Demand and supply factors aff ecting the rising overmedicalisation of birth in India. Int J Gynaecol Obstet 2014; 127: 157–62/

[9] Einarsdóttir K, Haggar F, Pereira G, et al. Role of public and private funding in the rising caesarean section rate: a cohort study. BMJ Open 2013; 3:1–8/

[10] Konstantinov S, Zlatkov V. Types of hospital property and the relative rate of cesarean section occurrence. Akusherstvo i Ginekol 2015; 54: 8–13.

[11] Cavallaro FL, Cresswell JA, França GV, Victora CG, Barros AJ, Ronsmans C. Trends in caesarean delivery by country and wealth quintile:cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ 2013; 91: 914–22/

[12] Benova L, Macleod D, Footman K, Cavallaro F, Lynch C, Campbell OMR. Role of the private sector in childbirth care: cross-sectional survey evidence from 57 low- and middle-income countries using Demographic and Health Surveys.Trop Med Int Health 2015; 20: 1657–73/

[13] Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis.Lancet 2006; 368: 1516–23.

[14] Gibbons L, Belizán JM, Lauer J a, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World Heal Rep Backgr Pap 2010; 30: 1–31

[15] Di Giovanni P, Garzarella T, Di Martino G, Schioppa FS, Romano F, Staniscia T. Trend in primary caesarean delivery: a five-year experience in ABRUZZO, ITALY. BMC Health Serv Res. 2018 Jul 3;18(1):514. 

VoxUkraine — унікальний контент, який варто читати. Підписуйтесь на нашу e-mail розсилку, читайте нас в Facebook і Twitter, дивіться актуальні відео на YouTube.

Ми віримо, що слова мають силу, а ідеї – визначний вплив. VoxUkraine об’єднує найкращих економістів та допомагає їм доносити ідеї до десятків тисяч співвітчизників. Контент VoxUkraine безкоштовний (і завжди буде безкоштовним), ми не продаємо рекламу та не займаємось лобізмом. Щоб проводити більше досліджень, створювати нові впливові проекти та публікувати багато якісних статей, нам потрібні розумні люди і гроші. Люди є! Підтримай VoxUkraine. Разом ми зробимо більше!


Sorry, Comments are closed!

Застереження

Автори не є співробітниками, не консультують, не володіють акціями та не отримують фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний