Від Семашка до Супрун: що змінила медреформа

Більше половини усіх витрат на охорону здоров’я українці сплачують з власних кишень, попри гарантоване українським громадянам Конституцією безкоштовне медичне обслуговування. Медичні установи часто мають застаріле обладнання, яке не дозволяє проводити діагностику й лікування пацієнтів швидко та якісно, тривалість життя в Україні істотно нижча, ніж в ЄС, а показники смертності значно вищі. 

То ж охорона здоров’я в Україні потребувала реформ – адже вона накопичила системні проблеми і не могла ефективно забезпечити хороший стан здоров’я населення. 

 Тому 19 жовтня 2017 року парламент ухвалив Закон України «Про фінансові гарантії надання медичних послуг», а з січня 2018 року він вступив у силу. 

Як до впровадження медреформи, так і 2 роки після її старту політики та не дуже обізнані «експерти» поширюють безліч міфів про неї. Мовляв, це порушення конституційного права на безкоштовну медичну допомогу, усі медичні послуги будуть захмарно дорогими і українці просто не зможуть їх собі дозволити, і взагалі мета реформи – скоротити населення України.  

В рамках проекту «Відсоток правди» VoxCheck та UA:Українське радіо розібрались, навіщо в Україні розпочалась медична реформа, які зміни у ній передбачені, що вже зроблено, а що – ще попереду. Також ми спростували найбільш поширені міфи і маніпуляції про охорону здоров’я та підготували добірку корисних посилань про медичну реформу.

Навіщо розпочалась медична реформа?

Україна успадкувала від СРСР модель фінансування охорони здоров’я Миколи Семашка. Згідно з цією моделлю, лікарні отримували кошти відповідно до кількості лікарняних ліжок та квадратних метрів інфраструктури, а не кількості і якості наданих лікарями послуг.

Гроші в такій системі витрачаються неефективно. Звітність про пацієнтів, що були проліковані, залишає бажати кращого: не факт, що всі ліжка зайняті, і не факт, що у лікарів достатньо пацієнтів. Але ці ліжка та лікарів усе одно оплачують платники податків.

Систему Семашка досі не вдалося повністю реформувати – держава, як і раніше, повинна забезпечити повністю безкоштовну медичну допомогу українцям. Але насправді вона не спроможна це зробити. По факту населення змушене оплачувати медичні послуги за свій кошт: оплата медичних послуг громадянами перевищує 50% витрат на охорону здоров’я, причому частка страховиків близька до нуля. 

Станом на 2015 рік першочергового вирішення потребували такі проблеми у медичній сфері України: надання безкоштовної допомоги включно з ліками тим, хто цього найбільше потребує; ефективне лікування важких захворювань (наприклад, туберкульозу); ефективніший розподіл ресурсів у медичній сфері та перехід до принципу «гроші йдуть за пацієнтом»; реструктуризація та консолідація системи медичних закладів, оскільки далеко не всі з них потрібні; підвищення прозорості у питаннях закупівлі ліків та медичних послуг та ін. 

Для вирішення цих проблем в Україні розпочалась медична реформа. 

Що передбачала медична реформа і що вже зроблено?

Впровадження програми медичних гарантій, або державного гарантованого пакету медичних послуг

Держава бере на себе чіткі зобов’язання щодо фінансування медичних послуг. Пакет медичної допомоги, гарантований державою, визначатимуть, виходячи з пріоритетів охорони здоров’я в Україні у обсязі можливостей державного фінансування.

Існуватиме перелік медичних послуг – державний гарантований пакет медичної допомоги, або ж програма медичних гарантій – що їх повністю оплачуватиме держава. Конкретний список буде формуватися щороку, виходячи з потреб населення в медичному обслуговуванні, пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я та обсягу доступних коштів у Державному бюджеті.

Послуги екстреної, первинної, амбулаторної, госпітальної та паліативної допомоги будуть фінансовані державою в межах програми медичних гарантій. Самостійно пацієнтам доведеться сплачувати за такі послуги як неекстрена стоматологія, звернення до лікаря без направлення, естетична медицина тощо.

Запровадження принципу «гроші ходять за пацієнтом»

Держава переходить від утримування мережі медичних закладів, які надають безоплатні послуги, до стратегічної закупівлі послуг у цієї мережі.

Медичні заклади мають перетворитися на автономні суб’єкти господарської діяльності, що отримуватимуть оплату за результатами своєї діяльності, тобто як лікують – так і заробляють.

У 2018 році розпочалася трансформація первинної медичної допомоги — закладів, де працюють терапевти, сімейні лікарі та педіатри. Вже зараз 99% комунальних закладів первинної допомоги перейшли на фінансування за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».

Громадяни України повинні обрати сімейного лікаря та підписати з ним декларацію про медичне обслуговування. Це дозволить реалізувати принцип «гроші йдуть за пацієнтом», коли лікар отримуватиме оплату за надані послуги в залежності від кількості підписаних декларацій і закріплених за ним пацієнтів. Обрати лікаря тепер можна без прив’язки до місця «прописки». У будь-який момент можна змінити лікаря, підписавши декларацію з іншим.

З другої половини 2019 року почала працювати програма «Безкоштовна діагностика». За направленням сімейного лікаря, терапевта і педіатра пацієнти зможуть проходити такі обстеження як рентген, УЗД, мамографія, ехокардіографія серця та інші безоплатно у будь-якому медзакладі, який уклав договір з НСЗУ. Таким чином, на нову модель фінансування почали переходити заклади спеціалізованої амбулаторної допомоги.

Створення Національної служби здоров’я України

Національна служба здоров’я України (НСЗУ) — центральний орган виконавчої влади, який реалізує основний принцип медреформи «гроші йдуть за пацієнтом» — оплачує вартість реально наданих медичних послуг. НСЗУ створили у березні 2018 року, а запрацювала вона у червні. НСЗУ — це національний страховик, який укладатиме договори із закладами охорони здоров’я та закуповуватиме у них послуги з медичного обслуговування населення.

До речі, прототипом НСЗУ стала Національна служба здоров’я Великої Британії, про яку докладніше можна почитати у статті VoxCheck «Хто платить за медичні послуги? Досвід США, Британії, Франції, Грузії та України».

Запровадження системи e-Health

Вся медична документація переводиться в електронний вигляд. Це розвантажить лікарів, дозволить їм більш якісно та оперативно надавати медичні послуги пацієнтам та унеможливить ситуацію втрати медичних даних пацієнтів. 

Також це дозволить збирати дані щодо необхідних послуг в окремих районах, більш точно розраховувати тарифи та контролювати якість медичної допомоги. 

Програма «Доступні ліки»

У квітні 2017 року Уряд запустив програму «Доступні ліки». Пацієнти, які мають серцево-судинні захворювання, діабет ІІ типу чи бронхіальну астму, можуть отримати препарати безкоштовно або з незначною доплатою. Для цього потрібно звернутися до лікаря за рецептом, а потім отримати препарати в аптеці, що долучилася до програми.

Прозора та ефективна закупівля ліків

26 вересня 2018 року Уряд ухвалив Концепцію реформування закупівель лікарських засобів та медичних виробів, допоміжних засобів, інших товарів медичного призначення.

Концепція передбачає створення ефективного механізму забезпечення ліками, в якому пацієнт отримуватиме якісне лікування у найзручніший спосіб. Для кожного препарату і медичного виробу, які зараз є у переліку централізованих закупівель, підбирається найбільш оптимальний шлях доставки до пацієнта: через програми реімбурсації, включення у вартість медичної послуги або закупівлі Центральною закупівельною агенцією.

З 2015 року державні закупівлі лікарських засобів і медичних виробів здійснюються через спеціалізовані міжнародні організації – Програма розвитку ООН, Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) і британська закупівельна агенція Crown Agents.

Реформа медичної освіти

Підвищити конкурентоспроможність вищої медичної освіти в Україні, вивести її на якісно новий рівень і внаслідок цього – підвищити якість надання медичних послуг – дозволять системні і послідовні зміни. 

Метою реформи є побудова якісної системи вищої медичної освіти в Україні задля забезпечення системи охорони здоров’я фахівцями, чия кваліфікація відповідає міжнародним стандартам.

Про зміни у системі освіти медиків ми детальніше писали у статті «Не хочу вчитися. Як українських студентів-медиків змушують складати американський іспит».

Які зміни у системі охорони ще попереду?

З 1 січня 2020 року нові механізми фінансування запрацюють на всіх рівнях медичної допомоги. До програми медичних гарантій увійдуть послуги первинної, спеціалізованої амбулаторної, стаціонарної медичної допомоги, а також екстрена, паліативна та реабілітаційна допомога. 

Це означатиме, що медичні заклади всіх рівнів медичної допомоги перейдуть на нову модель фінансування та матимуть договір з НСЗУ. Медичні послуги, в рамках програми медичних гарантій, будуть оплачуватися НСЗУ за прямими договорами із медзакладами. 

Без договору з НСЗУ лікарні, які не реорганізуються і не підпишуть договір, не зможуть отримувати фінансування із державного бюджету. Вони будуть змушені утримуватися з інших джерел — наприклад, з місцевих бюджетів.

У 2020 році почнуть діяти чіткі правила отримання медичних послуг за програмою медичних гарантій: 

• Екстрена медична допомога. На екстрений випадок завжди приїздить швидка, пацієнт отримує допомогу. НСЗУ оплачує екстрену медичну допомогу і госпіталізацію, коли вона необхідна. Екстрена допомога надається незалежно від того, чи є у вас декларація з сімейним лікарем, терапевтом чи педіатром.
• Планова медична допомога. Ключ до отримання планової медичної допомоги — декларація з сімейним лікарем, терапевтом чи педіатром. Якщо у вас є декларація, це означає, що НСЗУ бачить вас у електронній системі і оплатить необхідні вам медичні послуги, які входять до програми медичних гарантій. 

Стратегічними цілями залишаються:

• продовження трансформації медичної освіти;
• розвиток інституційної спроможності ДП «Медичні закупівлі України» для здійснення стратегічних закупівель медичних препаратів та виробів;
• місцева влада має забезпечити автономізацію всіх медичних закладів, власниками яких вони є, та комп’ютеризацію та підключення закладів до eHealth;
• підвищення якості надання екстреної медичної допомоги, зокрема закупівля нового транспорту з усім необхідним обладнанням, навчання сучасним технікам надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, розширення транзиторної програми для парамедиків. 

Топ-міфи і маніпуляції про медичну реформу

У риториці політиків є декілька маніпулятивних тез, які вони повторювали як перед стартом реформи, так і 2 роки після її старту.

Медична реформа скасувала безкоштовну медицину. Це порушення конституційного права українців!

У 49 ст. Конституції справді сказано, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безкоштовно. Змін до Конституції внесено не було, тобто де-юре це право залишається. 

Однак фактично безкоштовної медицини в Україні давно немає. За оцінками Світового банку, майже половина витрат на медицину надходять з кишень пацієнтів. 

В рамках медичної реформи МОЗ визнало, що в держави немає коштів оплатити всю медичну допомогу. Тому медична реформа передбачає оплату з державного бюджету гарантованого пакету медичних послуг (який будуть затверджувати з 2020 року). Такий пакет буде включати щонайменше таке:

1. екстрена медична допомога;
2. первинна медична допомога;
3. вторинна (спеціалізована) медична допомога;
4. третинна (високоспеціалізована) медична допомога;
5. паліативна медична допомога;
6. медична реабілітація;
7. медична допомога дітям до 16 років;
8. медична допомога у зв’язку з вагітністю та пологами.

Натомість, не буде фінансуватися, наприклад, переважна більшість стоматологічних послуг (крім екстреної допомоги).

Тепер медичні послуги будуть дорогими для українців, вони не зможуть дозволити собі лікування

Приблизно такі ціни на медичні послуги були наведені у блозі Ольги Богомолець, яка розмістила тарифи, розроблені інститутами Академії медичних наук (АМН) в рамках пілотного проекту. 

Це тарифи, за якими держава (а не люди!) буде оплачувати інститутам АМН лікування. Для пацієнтів воно залишиться безкоштовними. 

Національна служба здоров’я централізує всі кошти на медицину

На медицину на 2018 р. виділено 80 млрд грн, а не 100 млрд грн. 

НСЗУ буде основним замовником медичної допомоги в медичних закладах різного рівня. НСЗ буде виконувати функцію оператора, підписуючи договори з медичними закладами та лікарями – ФОПами. Служба також перебуватиме під контролем усіх аудиторських, контрольних та антикорупційних органів, як орган центральної влади. Політику в медичній галузі формуватиме МОЗ. Таким чином усувається конфлікт інтересів, коли МОЗ одночасно і надавало медичні послуги, і фінансувало їх, і розробляло політику у відповідній сфері.

Згідно з Держбюджетом 2018 року на керівництво та управління Національної служби здоров’я України виділяється 211 млн грн. 

Разом з тим, НСЗ не буде займатись тендерами на ліки. У 2018 році закупівлі в рамках державних програм здійснюватимуться міжнародними організаціями, а у 2019-му їх, за планом, повинні перевести у національну закупівельну організацію. Для власних потреб лікарні, як і раніше, здійснюватимуть закупівлі самостійно.

У сільській місцевості закриватимуться фельдшерсько-акушерські пункти 

Насправді в одних місцях фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи) справді можуть закрити, в інших, навпаки, відкрити. По суті – зміниться функція фельдшерів. В рамках цієї реформи (йдеться про створення госпітальних округів) деякі лікарні будуть перепрофільовані, деякі – справді закриті, деякі навпаки відновлені (причому все це вирішуватиме місцева влада). Це необхідно тому, що система медзакладів створювалася ще за радянські часи за системою Семашка – коли держбюджет фінансував кількість ліжко-місць та квадратних метрів медичної інфраструктури, а не якість та кількість наданих послуг. У сучасній Україні ця система не відповідає потребам населення та є неефективною. 

Про повне чи майже повне закриття ФАПів не йдеться. Їх перерозподілять, відповідно до нових госпітальних округів. Тобто, в одних місцях ФАПи справді можуть закрити, в інших, навпаки, відкрити. По суті – зміниться функція фельдшерів. Тепер вони будуть не повністю самостійними одиницями, а ніби представниками лікаря у віддалених населених пунктах.  

Через медичну реформу українцям поставляють прострочені ліки, за які переплачують у декілька разів

Дані щодо поставки ліків через 20 місяців після передоплати наводяться у звіті Рахункової палати за 2015 – І пол 2017 року (ст. 43). 

Річна затримка з закупівлею ліків триває з 2014 року – коли закупівлі були провалені МОЗом під головуванням Олега Мусія ще до передачі закупівель міжнародним організаціям. Затримки збільшились у 2015 році, коли довго не могли передати закупівлі міжнародним організаціям (договори підписали лише наприкінці 2015 року). Тому у 2015-2017 роках значна частина централізованих закупівель медикаментів проходить формально попереднім роком.

У 2015-2017 роках в договорах з міжнародними організаціями було закріплено принцип передоплати за ліки. Проте у 2018 році МОЗ домовилось про поетапну оплату за кожну програму. Щодо якості та простроченості ліків, то звіт Рахункової палати свідчить про те, що було втрачено ліків (через невикористання їх до закінчення терміну придатності) на суму 24,1 млн грн. Для порівняння, у 2015-2017 роках обсяг міжнародних закупівель – 12 млрд грн. Крім того, частина прострочених лікарських засобів закуповувалась за кошти бюджетів 2013 та 2014 років. Отже, Юлія Тимошенко маніпулює, оскільки частка прострочених ліків у сумі закупівель за останні 3 роки – 0,2%. 

Де шукати правду про медичну реформу?

Як має відбуватись реформа системи охорони здоров’я регламентується у Законі України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». 

Про ключові зміни, передбачені медичною реформою, можна почитати на Урядовому порталі на сторінці «Реформа системи охорони здоров’я»

Найбільшим джерелом достовірної інформації про медичну реформу є Міністерство охорони здоров’я. У розділі «Трансформація системи» МОЗ пише про всі зміни в охороні здоров’я. Радимо звернути увагу на такі статті:

• Які зміни чекають на пацієнтів та медиків з 2020 року;
• МОЗ України і НСЗУ презентували зміни в охороні здоров’я;
• Як трансформується система охорони здоров’я;
• Що зміниться для пацієнта з 1 квітня 2019 року;
• Що змінилося за рік після прийняття закону про медичну реформу;
• 10 міфів про медичну реформу.

Також МОЗ регулярно оновлює інформацію про здійснення державних закупівель лікарських засобів та медичних виробів із залученням спеціалізованих організацій.

На сайті НСЗУ можна знайти статистику по укладеним деклараціям із сімейними лікарями, виплатам від НСЗУ закладам первинної медичної допомоги та залученості до програми «Доступні ліки».

На сайті «Доступні ліки» можна дізнатись, які ліки потрапляють під дію програми, які з них можна отримати безкоштовно, а які – з доплатою.

Доступно і фахово про медичну реформу пишуть такі експерти:

• Павло Ковтонюк та Олександр Лінчевський, колишні заступники Міністра охорони здоров’я,
• Тимофій Бадіков, голова правління ГО «Платформа здоров’я»,
• Олег Петренко, голова НСЗУ, та Тетяна Бойко, директор департаменту комунікації НСЗУ.