Зміни – неминучі? Як працюють та де гальмують реформи в медицині

Чи є куди вдосконалювати медреформу та хто це має зробити

depositphotos / alexraths

З 2015 року українська медицина зазнала багато змін. Згодом, півтора роки тому запустилася медреформа – почали з первинної ланки. Тепер в новій системі охорони здоров’я більше вибору та відповідальності. 

Понад 28 мільйонів українців уже підписали декларації з сімейними лікарями, терапевтами чи педіатрами. Опитування за травень цього року показують, що понад 70% українців ними задоволені. 

Запрацювали і «Доступні ліки» – програма державного відшкодування вартості деяких препаратів у аптеках. За тими ж опитуваннями, майже три чверті українців чули про неї і третина, 33%, оцінюють програму як успішну або дуже успішну. 

Але попри всі зміни проблеми у медичній галузі досі є. Тож, де зараз «гальмує» ця система та з якими негараздами зіштовхуються українці? VoxCheck зібрав нарікання пацієнтів, лікарів та політиків на зміни в медицині і спробував розібратися, що з цим робити.

Матеріал створений у рамках проекту «Не вір міфам» за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».

Коли лікарі приїдуть до сіл?

Одна з проблем, яку закидають медичній реформі – це те, що лікарів у сільській місцевості не вистачає. Мовляв, що вирішила медреформа, якщо сімейні лікарі у віддалених лікарнях так і не з’явилися? Такі коментарі часто можна було зустріти під постами колишньої міністерки охорони здоров’я Уляни Супрун. 

Дійсно, у невеликих містах і селах вибір лікарів невеликий або ж його немає взагалі. Втім, примусити лікарів працювати там не було завданням медреформи. Павло Ковтонюк, на момент інтерв’ю ще заступник міністра охорони здоров’я, пояснює: медреформа в першу чергу дала громадам більше автономності, і вони можуть самі шукати собі спеціалістів.

«Ми повинні зрозуміти одну річ – що громада повинна відповідати за послуги на своїй території сама. Уряд збирає податки для того, щоб гарантувати отримання, оплату цих медичних послуг, але чи є ця медична послуга на вашій території фізично – це ваша відповідальність», – розповідає Павло Ковтонюк. 

Тож сфера відповідальності змістилася. Шукати лікаря для себе тепер мають громади. Децентралізація дозволила їм об’єднуватися і вирішувати місцеві проблеми самостійно, не очікуючи дозволу «згори». 

Як це відбувається на практиці?

Успішний приклад є у Білозірській громаді в Черкаській області. В ОТГ бракувало сімейних лікарів, тож у 2017-му за кошти інфраструктурної субвенції там облаштували квартири – в них лікарям запропонували жити безкоштовно. Також громада зголосилася оплачувати лікарям комунальні послуги і додатково доплачувати фахівцям, аби лікар міг отримувати конкурентну зарплатню. Голова Білозерської громади Володимир Міцук розповів VoxUkraine, що охочих працювати лікарем у них в громаді було більше, ніж посад. 

»Три роки тому у нас взагалі не було сімейних лікарів. Але ми відремонтували для майбутніх лікарів житло, написали оголошення, навіть на телебачення рекламу передали, і до нас звернулося 8 лікарів. Серед них ми уже вибирали», – розповів голова ОТГ. 

Зараз у громаді працює троє сімейних лікарів, облаштоване громадою житло – як і обіцяли – для них безкоштовне. Ще є педіатр і терапевт, які також укладають декларації з місцевими мешканцями. Всього вони обслуговують понад 9300 тисяч мешканців ОТГ. Звісно, розповідають у громаді, проблеми із медичним обслуговуванням у них досі є: немає авто для медиків, а в амбулаторії не вистачає потрібної апаратури. Втім вони планують вирішити ці питання за рахунок наступних інфраструктурних субвенцій. 

Всього під час підготовки цього матеріалу з відкритих джерел ми нарахували півтора десятки успішних прикладів, як сільські громади шукали та знаходили собі лікарів.

А зарплати виросли у всіх лікарів?

Ні, з початком медреформи зарплати виросли не у всіх лікарів. Так сталося з кількох причин. Перша – реформа поки торкнулася тільки первинної ланки медицини, тобто сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів. Решти спеціалізованих лікарів ці зміни торкнуться з 2020 року. 

За системою «гроші ходить за пацієнтом» лікарі первинної ланки тепер отримують гроші залежно від того, зі скількома пацієнтами вони уклали декларації, в середньому – понад 12 тисяч гривень. Хтось отримує ці гроші напряму від Національної служби здоров’я України – адже облаштував приватну лікарську практику як ФОП. Кошти на пацієнтів, які уклали договори з лікарями в медичних закладах, зокрема і комунальних, НСЗУ перераховує з бюджету до саме цих закладів. Наприклад, від початку 2019 року і до 1 вересня, за неповні три квартали, відомство вже перерахувало на рахунки медзакладів по всій Україні майже 12,5 млрд гривень. Для порівняння, за два квартали роботи медреформи торік, НСЗУ заплатив за договорами з лікарнями трохи більше 3,5 млрд грн. 

Та є і інша сторона медалі – коли зароблені гроші просто не доходять до лікаря, попри те, що НСЗУ перераховує ці кошти до лікарні, яка уклала з нею договір. Навесні 2019-го журналісти BBC Україна знайшли у Києві заклад, де лікар із тисячею пацієнтів отримує трохи більше 2,5 тисяч гривень зарплати.

Як так сталося?

Журналісти BBC поспілкувалися з лікарями Шевченківського району Києва. Кілька медиків із цього району показали їм свої зарплатні відомості – з усіма доплатами і преміями їхній дохід за місяць сягав усього 4-6 тис. гривень. Незадоволеним, зазначають у виданні, погрожують звільненням.

Втім такі зарплати лікарі отримують не завдяки, а всупереч медреформі. Зі змінами у системі медицини поліклініки отримали автономію. Зараз жоден з органів державної влади – зокрема і МОЗ та НСЗУ – не можуть вказувати, що і як медзакладам робити з грошима.

Зарплати і системи їх нарахування мають бути зафіксовані у колективному договорі, який складають за участі колективу і підписують керівництво та всі працівники закладу. На рівень зарплати можуть впливати стаж роботи лікаря, його категорія, кількість пацієнтів і їхній вік. 

Тож якщо такі низькі зарплати у реформованих сімейних лікарів є, то значить вони підписали колективний договір на їх отримання. Проблему може вирішити тільки об’єднання лікарів – аби разом протидіяти такому примусу і погрозам.

«Не можна укласти договір з людиною без підпису цієї людини. Тобто лікарі на це погоджувалися. До них теж оці зміни в психології, що тепер я можу щось сказати. І прийти колективом до головного лікаря і сказати «слухай, головний лікар, ми хочемо от таку зарплату, порядок її нарахування, інакше ми підем». Так, до цього треба дорости», – пояснює таку ситуацію Павло Ковтонюк. 

Поки конкретного механізму, як саме мають об’єднуватися лікарі, щоб протидіяти своєму локальному керівництву, у МОЗ не пропонують. Зрештою, і кожна ситуація індивідуальна. Тож рішення, як примусити такий механізм працювати, доведеться шукати вже на практиці. 

Чому закриваються лікарні?

Медичних закладів – лікарень та фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) – в країні дійсно поменшало. Політики навіть розповідали на телеефірах, що в цьому винна знов-таки медреформа. 

«Це наслідок медичної реформи, тому що за останні 5 років у нас закрилися – вдумайтеся – 500 медичних закладів і 1633 фельдшерсько-акушерських пункти, їх називають ФАПами, у сільській місцевості».

Юлія Тимошенко, 01/07/2019 (1:01:25-1:01:41)

То хто ж насправді винен?

По-перше, медреформа працює менше двох років. То ж те, що почалося 5 років тому, не може бути її наслідком. 

По-друге, раніше в Україні дійсно працювало більше медзакладів. В 2013 році лікарень по країні було 2,2 тисячі, фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) – з 14,2 тисячі. У 2017 році їх кількість скоротилася до 1,7 тисяч та 13 тисяч відповідно. Але варто пам’ятати, що дані за 2017 не враховують окуповані території – Крим і частину Донбасу – де залишилася низка медичних закладів. 

По-третє, ще до початку «реформи Супрун» Рада ухвалила закон про діяльність закладів охорони здоров’я. Він реорганізував бюджетні установи в казенні підприємства або комунальні некомерційні підприємства. При цьому місцеві ради отримали право ефективніше керувати своїми ФАПами та закривати їх, якщо їх більше невигідно утримувати. Раніше фінансування виділялося на лікарняні місця незалежно від того, чи використовують їх узагалі. А з початком медичної реформи за новим принципом «гроші за пацієнтом» кошти виділяються лише за реально надані медичні послуги. Тож тримати цілий фельдшерсько-акушерський пункт, у якому дуже мало пацієнтів, дійсно може стати недоцільним.

Як же не закривати лікарні?

Медична реформа стимулює конкуренцію між лікарняними закладами. Матимуть більше грошей і, відповідно, працюватимуть далі заклади, у яких більше клієнтів – тобто ті, хто надаватиме якісніші послуги. У маленьких містечках та селах закриття ФАПів не суперечить відкриттю кабінетів сімейного лікаря.

Де «страхова медицина»?

Як добре платити лікарям і утримувати лікарні, придумали. Але як за все те платити, якщо немає загальнообов’язкової страхової медицини?

Але насправді вона є. 

Технічно медичне страхування – це тільки спосіб розподілу грошей в державі. Медична реформа передбачає гарантовані державою медичні послуги, що по суті є одним із різновидів страховки. Тільки от внески до «страхового фонду» тут – це податки українців. Наразі державна програма медичних гарантій покриває всю первинну ланку медицини, наступного року справа дійде до вторинної ланки. В майбутньому держава запровадить гарантований пакет на всіх рівнях медичних послуг, включно із стаціонарними. Для цього існує Національна служба здоров’я України (НСЗУ) – національний «страховик», який і укладає договори із закладами охорони здоров’я та закуповує у них послуги з медичного обслуговування українців.

Але що, як я хочу ще краще обслуговування, ще кваліфікованіший персонал або обслуговування в клініці, яка не уклала договір з НСЗУ? Тут уже треба звертатися до приватних страхових компаній. Варто розуміти, що існування системи державних фінансових гарантій жодним чином не суперечить можливості застрахуватися приватно. Тому у МОЗ сподіваються, що з 2020 року в Україні розпочнеться активний розвиток приватного медичного страхування. Та для цього компанії повинні мати чіткі правила роботи на ринку – з автономними лікарнями-підприємствами, аби було за кого та як конкурувати, та електронною системою охорони здоров’я, аби контролювати надані послуги. Тому в даному випадку медична реформа не відмовляється від страхової медицини, а навпаки – створює для неї умови. 

Ліки купує не МОЗ. Так дорожче?

Частину медичних препаратів в Україні закуповує уже не Міністерство охорони здоров’я. Це за МОЗ роблять такі міжнародні організації, як, наприклад, UNICEF, Програма розвитку ООН та компанії Crown Agents. Такі державні закупівлі медикаментів почалися в 2015 році при Квіташвілі. За часів роботи Уляни Супрун перелік програм, за якими закупівлі проводять міжнародники, розширили: зараз вони закуповують медикаменти практично за всіма державними програмами. У вересні 2019-го парламент продовжив міжнародні закупівлі ліків ще на два роки.

Не всі ліки в Україні зараз закуповують міжнародні організації. Ті медичні установи, що фінансуються не з державного бюджету, а з наприклад обласного чи місцевого, купують ліки самостійно.

Загалом формат міжнародних закупівель можна вважати успішним для України. Попри те, що в звіті Рахункової палати йдеться, що корупційні ризики у сфері закупівель повністю не усунуті, передача закупівель міжнародним організаціям привела до економії біля 40% бюджетних коштів.

Втім є кілька «але».

Затримка поставок

Для міжнародних закупівель МОЗ збирає замовлення від закладів охорони здоров’я та готує списки необхідних ліків та технічні завдання для їх закупівель. Ці документи передають міжнародним організаціям, і ті оголошують тендери. Міжнародний партнер укладає контракт із переможцем з найвигіднішою ціною і постачає препарати до України. 

Втім поставки цих препаратів на початку співробітництва з міжнародниками затримувалися. 

По-перше, гроші на закупівлю МОЗ отримував у той рік, коли ліки вже були потрібні, тобто часу на оформлення, проведення тендеру і поставку було обмаль. По-друге, якщо поставка була великою, то виробнику ще потрібен був час на виготовлення препаратів у необхідному обсязі. Річна затримка з закупівлею ліків почалася одразу з 2014 року – коли закупівлі були провалені МОЗом під головуванням Олега Мусія ще до передачі закупівель міжнародним організаціям. Затримки збільшились у 2015 році, коли довго не могли передати закупівлі міжнародним організаціям – договори підписали лише наприкінці 2015 року. Тому у 2015-2017 роках значна частина централізованих закупівель медикаментів проходить формально попереднім роком.

У 2015-2017 роках у договорах з міжнародними організаціями було закріплено принцип передоплати за ліки. Тепер цю проблему вирішили: у 2018 році МОЗ домовилось про поетапну оплату за кожну окрему програму закупівлі медпрепаратів. Крім того МОЗ почав використовувати зекономлені гроші з попередніх закупівель на наступний рік.

Зараз ця система закупівель уже налагоджена, тож затримок з поставками останніми роками немає. 

Ціна питання?

Ці закупівлі дійсно платні для України. Міжнародні партнери отримують приблизно 5% від усієї вартості закупівлі за те, що організовують тендер і знаходять для України найкращу пропозицію за ціною на ринку. 

5% від суми закупівель – це немаленькі гроші, але робота міжнародної організації економить українському бюджету більше грошей. Наприклад, у 2014-му році за даними Вісника державних закупівель антибіотик Моксифлоксацин МОЗ купував по $1,71 за таблетку, а два роки потому ПРООН зміг придбати цей препарат для України за $0,53 за таблетку, тобто майже втричі дешевше. Тобто міжнародники тільки на одній цій закупівлі зекономили $330 тисяч порівняно з цінами 2014 року. 

А препарат Іматиніб (400 мг) в той же період ПРООН придбали для України за майже $1,4, тоді як ціна для МОЗ раніше була $96,5. Тобто на цьому препараті переплата була вищою за 200 разів. 

Економія тут не тільки фінансова, а й на людських ресурсах. Раніше Міністерство охорони здоров’я мало понад 60 робочих груп із закупівель, а зараз організацією процесу займаються міжнародні організації.

До речі, практику міжнародних закупівель перейняла і Молдова. Тамтешнє Міністерство охорони здоров’я з 2017 року вирішило розпочати закупівлю ліків для держави через ПРООН. Тож Україна не єдина країна, яка користується такими послугами міжнародників. 

Втім залучення міжнародних організацій – тимчасове рішення, про що в МОЗ неодноразово заявляли. А торік МОЗ зареєструвало нове державне підприємство – Медичні закупівлі України. Воно після тестового режиму стане централізованою закупівельною організацією, що перебере на себе функції міжнародних організацій.

Висновок

Перетворення української медицини на інноваційну, гнучку та людиноцентричну систему просувається повільно. Виною тому і учасники закостенілих корупційних схем, що опираються змінам, часта дезінформація про реформи, проблеми з медичною освітою в країні, які тільки-но почали вирішувати

Були й помилки, які ставали помітними тільки в процесі. Наприклад, затримка з поставкою ліків на міжнародних закупівлях в перший рік роботи нововведення чи нестача лікарів на селі, яку особливо гостро відчули, коли і у лікаря, і у пацієнта з’явився вибір. 

Чи нормально це? Звісно, хотілося б, щоб все змінювалося на краще швидко та безболісно. Але, на жаль, на етапі впровадження завжди можуть виникнути труднощі, яких неможливо уникнути, але які можливо подолати в процесі роботи за новими правилами. 

Якщо ж на медреформу стільки скаржаться, то чи можна буде її скасувати? Технічно – так. Адже всі ці зміни – робота сімейних лікарів, доступні ліки, міжнародні закупівлі – регулюються законами, а значить їх можна скасувати чи змінити рішенням простої більшості парламенту. 

Але чи варто це робити? 

По-перше, слід пам’ятати, що закони, що регулюють зміни в системі – це не рішення всіх проблем з медициною в країні. Це – лише дієвий інструмент, втім саме він встановлює правила гри. То ж багато залежить від того, як ці закони виконуватимуть.

По-друге, скасування медреформи зараз викличе тільки більший хаос. Позитивні зміни, що вже відбулися, зупиняться, але повернутися до старої системи, яка й без того не працювала ефективно, не вийде.

Тому шлях у медичних змінах в країні тільки один: реформуватися далі, коригувати помилки в процесі і займатися медичним просвітництвом – аби кожен українець розумів, яка саме кінцева мета медичної реформи.

VoxUkraine — унікальний контент, який варто читати. Підписуйтесь на нашу e-mail розсилку, читайте нас в Facebook і Twitter, дивіться актуальні відео на YouTube.

Ми віримо, що слова мають силу, а ідеї – визначний вплив. VoxUkraine об’єднує найкращих економістів та допомагає їм доносити ідеї до десятків тисяч співвітчизників. Контент VoxUkraine безкоштовний (і завжди буде безкоштовним), ми не продаємо рекламу та не займаємось лобізмом. Щоб проводити більше досліджень, створювати нові впливові проекти та публікувати багато якісних статей, нам потрібні розумні люди і гроші. Люди є! Підтримай VoxUkraine. Разом ми зробимо більше!


Застереження

Автор не є співробітником, не консультує, не володіє акціями та не отримує фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний