Адекватно ли Украина реагирует на эпидемию коронавируса. Анализ опыта других стран

Пандемия Covid-19 безальтернативно удерживает первенство среди самых актуальных новостей. Информационный шум, создаваемый вокруг инфекции и международных сообщений об успехах или неудачах борьбы с ней, часто создает ощущение искаженной реальности, поскольку читатели не всегда имеют доступ к проверенной информации. Вместе с неудобствами, которые вызывают противоэпидемические меры, это усугубляет беспокойство, непонимание важности карантина и самоизоляции для дальнейшего благосостояния населения и стабилизации экономики.

Чем отличается Covid-19 от уже исследованных инфекций?

Сайт ВОЗ традиционно содержит раздел с приоритизацией исследовательской работы в области инфекционных заболеваний, которые потенциально представляют глобальную опасность. Среди этих заболеваний есть две коронавирусные инфекции: MERS-CoV (Ближневосточный респираторный синдром) и SARS (т.н. «атипичная пневмония»). А замыкает перечень традиционно «Болезнь Х», то есть следующая глобальная инфекция, вызванная патогеном (микробом), об угрозе которого для человечества мы еще не знаем. В научных кругах споры насчет «Болезни Х» не угасают. Например, исследователи биотехнологической компании The Native Antigen Company еще в ноябре 2019 отмечали, что с высокой вероятностью ею станет один из представителей семьи коронавирусов, поскольку для указанных штаммов (видов микробов) характерны быстрые мутации, отсутствие иммунитета у людей, возможность межвидового инфицирования (в частности переход от животных к людям), легкая передача в учреждениях здравоохранения и быстрое распространение в воздухе. Как видим сегодня, они не ошибались.

В Covid-19 и SARS много общих черт – часть генетической информации, происхождение и пути передачи. Однако изобретение успешных методов борьбы с новой пандемией зависит не от сходства, а от факторов, отличающих эти два вируса: для Covid-19 характерна более качественная способность к передаче и другая тяжесть: больше пациентов имеют легкое течение болезни, вследствие чего они часто проходят незамеченными для эпидемиологической службы, а значит – активно распространяют инфекцию среди населения. 

В случае SARS успехов в преодолении эпидемии 2002-2003 гг. удалось достичь жесткими, но типичными мерами: активное выявление больных, их дальнейшая изоляция, отслеживания и карантин всех контактных лиц, общественное дистанцирование. Именно эпидемия SARS отличилась широким внедрением термометрии (измерение температуры) в общественных заведениях для выявления инфицированных в Сингапуре. Чтобы инфекция не распространялась в мире, отдельные авиаперевозчики закрыли сообщения с инфицированными зонами. Это вместе с термометрией пассажиров в аэропортах позволило избежать дальнейших вспышек в разных странах.

Что лучше – карантин или «групповой иммунитет»?

Эпидемиологи из лондонского Imperial College сумели создать лучшую на данный момент математическую модель возможного хода пандемии. Ученые делают вывод, что существует два принципиальных стратегии борьбы с коронавирусом:

• послабление – меры, направленные на «сглаживание эпидемиологической кривой», то есть уменьшение количества одновременно инфицированных: широкое внедрение тестирования, быстрое выявление инфицированных, расследование каждого случая и обнаружение всех контактных лиц с их последующей изоляцией. Такой подход позволяет уменьшить нагрузку на учреждения системы здравоохранения: если одновременно в больнице попадают меньше больных, то для каждого из них будет доступно больше ресурсов и больше возможностей получить необходимую помощь. Однако, пандемию не удастся остановить в короткий срок.
• подавление – жесткие меры (фактически локдаун), направленные на максимальное снижение количества инфицированных. Таким образом можно резко снизить частоту передачи вируса здоровым людям. Но влияние на социальную и экономическую жизнь будет значительно больше.

Британские исследователи считают, что первая стратегия, хоть и уменьшит количество лиц, одновременно нуждающихся в медицинской помощи, все равно не поможет избежать чрезмерного количества госпитализаций. Даже системы здравоохранения развитых стран могут не справиться с такой нагрузкой, что уже иллюстрирует пример Италии. В перспективе это означает неизбежные сотни или тысячи смертей от коронавируса, которых можно было бы избежать, если бы имелись свободные мощности (кровати, аппараты ИВЛ, персонал) системы здравоохранения. Вторая стратегия позволит лучше контролировать ход пандемии. Но жесткие меры изоляции населения не могут длиться очень долго. Поэтому правительствам необходимо разработать план периодического ослабления противоэпидемических мероприятий, в случае, если количество новых заболеваний начнет спадать, и временного усиления их, когда процент инфицированных среди населения снова будет расти.

Почему коронавирус распространился так молниеносно?

В последние годы характер поведения и активности людей в мире изменились. Так, за последние 10 лет количество туристических поездок китайских граждан выросла минимум в четыре раза. Кроме того, население в Китае по сравнению с 2003 годом выросло более чем на 100 млн, что привело к более плотному скоплению людей в урбанизированных зонах. К примеру, Ухань является одним из крупнейших мегаполисов в Китае, с населением около 10 млн человек (население Киева составляет около 3 миллионов человек).

Разнообразие проявлений коронавирусной инфекции влияет на эффективность противоэпидемических мероприятий. Даже самые тщательные меры эпиднадзора не позволят идентифицировать всех пациентов с легким и средне-тяжелым течением болезни. К примеру, по доступным данным, термоскрининг в аэропортах не позволит выявить около 46% пациентов с коронавирусом из-за высокой вероятности бессимптомного распространения вирусов.

Эти особенности инфекции способствовали быстрому распространению Covid-19. Вместе с тем, первоочередная реакция правительственных структур Китая была неэффективной, а серьезность проблем скрывалась местными властями.

Несмотря на то, что еще в середине декабря были выявлены случаи «пневмонии неизвестного происхождения», а 1 января закрыли рынок, с которого, как считается, началось распространение болезни, 19 января 2020 более 40 тысяч семей в Ухане собрались на улицах города на традиционный Новогодний банкет, устроенный городской властью. Массовое собрание людей в период, когда были обнаружены официальные случаи коронавирусной инфекции, ускорило ее распространение. За несколько дней до закрытия города много китайских туристов путешествовали в честь Фестиваля Весны авиарейсами внутреннего сообщения, а также в ближайшие страны. Это привело к распространению Covid-19 другими провинциями Китая и экспорта инфекции в Южную Корею, Тайвань, Таиланд. Ухань закрыли лишь на 23 день после фиксации первого случая коронавирусной инфекции.

Почему необходимо раннее широкое тестирование?

ВОЗ советует тестировать как можно больше, чтобы «не тушить пожар вслепую».

У около 80% пациентов болезнь проходит с минимальными, умеренными симптомами или вообще без них. Именно поэтому массовое тестирование на раннем этапе с последующей изоляцией замедляет темпы инфицирования людей. На примере Южной Кореи можно увидеть, что раннее широкое внедрение диагностики имеет положительное влияние на уровень летальности (табл. 1), в то же время итальянский сценарий – это наращивание темпов диагностики вследствие растущего беспокойства из-за сверхвысокой летальности.

В Украине по состоянию на 25 марта лабораторно проверили около 900 человек с подозрением на коронавирусную инфекцию. Очевидно, что этого недостаточно для выявления большей части реально инфицированных. Ограниченное количество тест-систем в областях не позволяет проверять все потенциально опасные случаи, и медицинские работники вынуждены идти на компромисс, неизбежно пропуская инфицированных, особенно, если те имеют бессимптомную форму болезни. Для сравнения: только в марте в Польше было проведено около 23 тысячи тестов на коронавирус.

Мировой опыт

Учитывая отсутствие специфического лечения и вакцины против коронавируса по меньшей мере в ближайший год, необходимо и дальше уменьшать темпы распространения инфекции. Довольно много ценного опыта можно найти в противоэпидемических мероприятиях столетней давности во время пандемии «испанки» – гриппа H1N1 1918 года. 

Ранние и решительные меры карантинизации среди населения имеют критическое значение. В разгар эпидемии управленцы города Филадельфия решили не отменять запланированный на 1 октября парад, привело к вспышке заболевания — уже через три дня после парада все больничные кровати города были заполнены. В то же время руководители города Сент-Луис после обнаружения первых случаев ввели жесткий карантин и закрыли учебные заведения, учреждения общественного и культурного значения. Рабочие смены на предприятиях были скорректированы таким образом, чтобы максимально уменьшить контакты работников между собой. Через несколько дней количество больных и умерших в обоих городах отличалось в десятки раз.

Но как далеко в строгости карантина готовы пойти правительства разных стран в 21 веке? Китайская стратегия в Ухане была беспрецедентно суровой: с первых часов объявления «локдауна» въезд и выезд всех транспортных средств в город (включая медицинский транспорт) был перекрыт. Закрытие учебных заведений и магазинов (кроме продуктовых и аптек) был продлен на неопределенный срок. Меры внутренней изоляции граждан по домам также ужесточали ежедневно. В конце концов от каждого домохозяйства только одному лицу разрешалось выходить в магазин за продуктами раз в несколько дней. В течение этого времени ответственные лица проверяли жилья для оценки состояния и выявления новых пациентов. Сегодня еще рано говорить, или достигли ли эти мероприятия цели: 19 марта Пекин объявил первый день без случаев передачи инфекции внутри страны. Однако уже 24 марта китайские медики обнаружили 4 случая внутреннего инфицирования в стране.

Реакция разных стран на распространение коронавирусной инфекции оказалась не одинаковой.

Например, в Великобритании изначальная стратегия действий была продиктована скорее политическими мотивами, чем эпидемиологическими. Так премьер Борис Джонсон заявил, что нация должна создать групповой иммунитет, чтобы обезопасить себя в будущем. На практике это означало практически полное отсутствие мер карантина и самоизоляции, что позволило бы стране быстро перейти пик заболеваемости, однако подвергло бы опасности смерти наиболее уязвимые категории населения. Однако, вместе с нарастанием катастрофы на континенте, росла озабоченность среди населения и в правительстве. В конце концов, 18 марта власти были вынуждены закрыть учебные заведения, точки общественного питания и культурные центры.

В Германии правительство не медлило с закрытием школ и запретом массовых собраний. Большое количество тестирований позволило с одной стороны выявить инфицированных и изолировать их, а с другой – рано оказывать медицинскую помощь, не ожидая тяжкого ухудшение состояния. Хорошо развитая сеть медицинских учреждений и обеспеченность аппаратурой позволяет стабилизировать социальную и экономическую ситуацию в стране.

Реакция Франции была взвешенной и учитывала опыт соседей. Правительство рекомендует населению ограничить количество контактов и выходить из дома только для похода за продуктами в магазин или визитов в больницу. Кроме того, откладывают выборы. Закрытие школ внедряется с 13 марта на неопределенный период времени. Во Франции физическая активность вне дома разрешена, правда, только в индивидуальном порядке. Остальные граждане, которые находятся на улице, должны подтвердить свою потребность там находиться специальными документами, иначе подвергаясь административным штрафам. Всего таких штрафов было уже выписано более 4000, что вызывает всеобщее недовольство в обществе.

Итальянские политики изначально игнорировали потенциальную опасность пандемии и отмечали, что болезнь не должна влиять на повседневную жизнь граждан. Очень быстро количество заболевших превысило все пессимистичные ожидания и заставило Италию ввести самые строгие на европейском континенте меры карантина и изоляции. Локдауны, которые начались в северных провинциях, сейчас распространились на всю страну. Однако, уже более 40 000 человек нарушили правила самоизоляции и перемещения. Большое количество больных (в том числе критически тяжелых) оказывает чрезмерную нагрузку на систему здравоохранения. Врачи вынуждены отказывать в реанимации крайне тяжелым пациентам, у которых меньше шансов выжить из-за других хронических болезней. Большинство производств, кроме жизненно необходимых, приостановлено. Страна переживает самый глубокий кризис со времен Второй Мировой Войны.

Тем же путем игнорирования проблемы сначала пошел Иран. Правительство систематически отрицало вспышку инфекции и медленно внедрял карантин. Это привело к большому количеству случаев заболевания и среди широких масс населения, и среди чиновников. Центральная власть оказалась почти парализованной на некоторое время, и только сейчас постепенно восстанавливает контроль за эпидемиологической ситуацией. Счет ежедневно умерших превышает сотню, а медики прогнозируют «вторую волну» инфицирования.

План действий в Израиле был сразу решительным. Правительство закрывает границы с соседними странами и координирует работу со спецслужбами, чтобы применить антитеррористические цифровые технологии для борьбы с распространением коронавируса. С помощью мобильных устройств планируется отслеживать перемещение лиц и их возможные контакты с инфицированными. Это поднимает вопрос, насколько государство имеет право вмешиваться в личную жизнь граждан. Однако, на сегодняшний день этими мерами удалось снизить темпы заболеваемости, а доля умерших составляет всего 0,2% (для сравнения, в Италии это 4,5%).

В таблице 2 приводим меры, введенные некоторыми странами.

На сегодняшний день не вызывает сомнений необходимость раннего и решительного внедрения социального дистанцирования, самоизоляции, закрытие учебных заведений и большинства общественных мероприятий, как это было продемонстрировано в Китае. Зато те же действия, но выполненные с опозданием не дают желаемого эффекта. Именно этим объясняется сверхвысокое количество больных и умерших в Италии.

Открытым остается вопрос, помогут ли жесткие меры карантинизации избежать новых вспышек Covid-19 в тех регионах, где пик заболеваемости уже позади? Для решения этой проблемы нужно время и новые эпидемиологические данные.

Что делать дальше?

Разработка политики борьбы с коронавирусной инфекцией должно происходить в тесном сотрудничестве с эпидемиологическими службами, с четким осознанием того, что избежать социальных и экономических потерь в условиях пандемии будет невозможно.

Именно поэтому возникает необходимость установления четких приоритетов:

• замедление роста количества новых случаев одновременно с расширением объема тестирования на коронавирусной инфекции;
• акцент на самоизоляцию граждан, которые нуждаются в качественной коммуникации с общественностью;
• разработка четких логистических схем оказания медицинской помощи населению, которые могут быть обеспечены только решительными административными действиями по распределению и концентрации имеющихся ресурсов системы здравоохранения.

В то же время перед органами власти стоит задача найти необходимый баланс между введением ограничительных мер и минимизацией негативного влияния на экономику, поскольку процесс борьбы с последствиями пандемии является чрезвычайно затратным. Уже сейчас показатели мировой экономики демонстрируют падение вследствие уменьшения объема торговли, ограничений объема некоторых производств и снижение объема предоставляемых услуг.