Тариф медичної реформи для перинатальних центрів (8136 гривень) не покриває всі їхні витрати і не враховує вартість пологів із ускладненнями. Про це на брифінгу 15 травня заявив міністр охорони здоров’я Максим Степанов. Він зазначив, що будь-який тариф повинен мати коригуючі коефіцієнти в залежності від складності медичного втручання чи розташування лікарні. Спробуємо розібратись у ситуації, розглянувши світовий досвід подібного диференціювання тарифів на акушерську допомогу.
Одними з найбільш дорогих в плані лікування захворювань в акушерстві є сепсис і кровотечі, пов’язані з пологами. Такі стани дійсно потребують лікування дорогими ліками. Але в Україні у 2019 році серед 291 584 пологів випадків сепсису зафіксовано 15 (0,0051% від загальної кількості), кровотеч – 5416 або 1,9% від загальної кількості пологів. Занепокоєння викликає зростаюча світова тенденція до проведення кесаревого розтину, навіть без клінічних показань – серед іншого, через диференціювання тарифів на акушерську допомогу.
В Україні та світі зростає частка кесаревих розтинів без клінічних показань
Частка кесаревих розтинів в Україні зросла з 16% у 2009 році до 24% в 2019 році. Якщо ми дійсно хочемо позитивно вплинути на здоров’я майбутніх матерів і дітей, то потрібно інвестувати в профілактику ускладнень, які виникають під час вагітності та пологів, а не стимулювати непотрібні хірургічні втручання в природну подію життя жінок.
У світі кількість пологів за допомогою кесаревого розтину (КР) при відсутності клінічних показань з 90-тих років зросла більше ніж втричі – з 6% до 21%. Про це повідомляє Міжнародна федерація акушерів і гінекологів. За даними ВООЗ, кількість пологів за допомогою кесаревого розтину у північній Європі у 2010-2015 роках була на рівні 20%, тоді як у кількох країнах південно-східної Європи вона зросла до 50% і більше. Серед причин зростання в ВООЗ називають страх болю, зручність такого підходу для медичних працівників (адже кесарів розтин можна планувати і завершити швидко, отримавши за нього більше коштів), а також незнання матерів про наслідки для здоров’я після «кесаревого».
А вони такі:
- госпіталізація до відділень інтенсивної терапії новонароджених;
- виникнення неонатальної депресії, зумовленої дією загальної анестезії;
- виникнення дихальної недостатності навіть у доношених дітей;
- проблеми з грудним вигодовуванням;
- виникнення в більш старшому віці астми, ожиріння та інших кардіометаболічних захворювань.
- порушення дозрівання імунної системи, що сприяє підвищеному ризику розвитку аутоімунних захворювань
Вплив КР на здоров’я матері та дитини: дані досліджень
Кілька популяційних досліджень показали зворотний зв’язок між частотою кесаревого розтину (КР) і материнською та дитячою смертністю – в країнах із низьким рівнем доходу [1]. У 2015 році ВООЗ опублікувала заяву, в якій зазначила, що національний рівень частоти КР на рівні до 19% асоціюється з більш низькою материнською і неонатальною смертністю [2]. Водночас частка КР вище певного рівня не виявила додаткової користі для матері або дитини, а деякі дослідження продемонстрували, що значна частка КР в загальній кількості пологів може бути пов’язана з негативними наслідками для здоров’я матері і дитини. [3, 4].
У загальнонаціональному проспективному дослідженні (Нідерланди) показано, що плановий або ургентний кесарів розтин асоціюється з п’ятикратним (RR 5,2, 95% ДІ 4,8-5,6) збільшенням ризику виникнення випадків важких материнських захворювань [5]. Подібні зв’язки виявлені в популяційних дослідженнях інших країн.
Тепер про якість медичної допомоги, про яку так багато говорять в останні тижні. Частота КР є загальновизнаним показником, який свідчить про якість саме перинатальної допомоги. В контексті охорони здоров’я матері існують дві екстремальні ситуації при наданні медичної допомоги: занадто мало, занадто пізно (too little, too late) і занадто багато, занадто рано (too much, too soon). Саме до останньої ситуації відноситься надмірна медикалізація і надмірна інструменталізація перинатальної допомоги [6].
Частота застосування кесаревого розтину – це глобальний показник материнського здоров’я в різних країнах світу. Він є дуже різним – занадто малим в країнах із низьким валовим внутрішнім продуктом і занадто високим в країнах з помірним і високим ВВП.
Однак, за даними вчених, величина національного показника не відображає реальну ситуацію з частотою застосування КР. Навіть у межах однієї країни після стратифікації на вид страхування [7, 8], фінансування (державне чи приватне) [8-10], на соціально-фінансовий статус пацієнта [11-13], ці показники можуть вельми істотно відрізнятися, що свідчить про наявність фінансового мотиваційного компонента в збільшенні частоти застосування КР.
Організаторів охорони здоров’я, фахівців з якості та безпеки медичної допомоги хвилює кількість КР, які проводяться за відсутності медичних показань у жінки. У 2008 році в країнах з високим і помірним валовим доходом було проведено 3,5-5,7 мільйонів непотрібних кесаревих розтинів [14].
В італійському дослідженні P. Di Giovanni (2018) сказано, що в 66,1% медичних епізодів при виписці був зафіксований основний діагноз: КР без показань [15].
Причини «безпричинних» кесаревих
Вчені відзначають, що існують чіткі немедичні причини збільшення КР: організаційні (відсутність стандартизованих протоколів або їх недотримання), економічні (велика вартість послуги), логістичні та культуральні.
Відповідно і наслідки після необґрунтованих КР можуть бути фінансовими і медичними. Кесарів розтин без медичних показань збільшує фінансове навантаження як на окрему сім’ю, так і на систему охорони здоров’я, тим самим створюючи певні перешкоди для універсального охоплення медичною допомогою всіх громадян країни [14].
За даними ВООЗ, що базуються на численних дослідженнях проведених в різних країнах світу, надмірне використання кесаревого розтину при відсутності медичних показань (ситуація “занадто багато і занадто рано”) пов’язане зі збільшенням рівня несприятливих наслідків для матерів і новонароджених [3].
Саме через усі вищеназвані чинники, під час Полтавського пілота будь-які пологи (прості, ускладнені і з кесаревим розтином) оплачувалися за єдиним тарифом. Тариф цей становив 5 114 грн. для міських і районних лікарень, 6 648 грн. для обласних. Тариф НСЗУ на пологи в 2020 році – 8 136 грн. І цей тариф – усереднений. Він вище, ніж пологи нормальні (тобто дешеві), і нижче, ніж пологи складні (тобто дорогі).
До речі, тариф на неонатальну допомогу в Україні (тобто догляд за немовлятами) – найвищий в програмі медичних гарантій на 2020 рік і становить від 26 088 грн до 98 534 грн. Зі 121 установи, які надають допомогу в складних неонатальних випадках, 103 за контрактами з НСЗУ в 2020 році отримали майже на 3 млрд грн більше, ніж в 2019 році з субвенції. В одній установі це від 1 до 121 млн більше. Пологи та лікування немовлят – це дві бюджетоформуючі послуги для перинатальних центрів.
Висновок
Отже, вивчивши дослідження перинатальної ситуації в інших країнах, ми не знайшли жодного випадку, коли б диференціація тарифів на пологи призвела до позитивного впливу на здоров’я матері та дитини. Держава отримує те, за що платить. Будемо платити за кесареві розтини – отримаємо зростання кількості кесаревих розтинів та ризики для матері та дитини.
[1] Betran AP, Torloni MR, Zhang J, et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015; 12: 57.
[2] Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA 2015; 314: 2263–70/
[3] Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.
[4] Sandall, J., Tribe, R. M., Avery, L., Mola, G., Visser, G. H., Homer, C. S., Temmerman, M. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. The Lancet 2018; 392(10155), 1349–1357.
[5] Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG 2008; 115: 842–50
[6] Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciapponi, A., Colaci, D., Comandé, D., Althabe, F. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056), 2176–92.
[7] Feng XL, Xu L, Guo Y, Ronsmans C. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ 2012; 90: 30–39.
[8] Leone T. Demand and supply factors aff ecting the rising overmedicalisation of birth in India. Int J Gynaecol Obstet 2014; 127: 157–62/
[9] Einarsdóttir K, Haggar F, Pereira G, et al. Role of public and private funding in the rising caesarean section rate: a cohort study. BMJ Open 2013; 3:1–8/
[10] Konstantinov S, Zlatkov V. Types of hospital property and the relative rate of cesarean section occurrence. Akusherstvo i Ginekol 2015; 54: 8–13.
[11] Cavallaro FL, Cresswell JA, França GV, Victora CG, Barros AJ, Ronsmans C. Trends in caesarean delivery by country and wealth quintile:cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ 2013; 91: 914–22/
[12] Benova L, Macleod D, Footman K, Cavallaro F, Lynch C, Campbell OMR. Role of the private sector in childbirth care: cross-sectional survey evidence from 57 low- and middle-income countries using Demographic and Health Surveys.Trop Med Int Health 2015; 20: 1657–73/
[13] Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis.Lancet 2006; 368: 1516–23.
[14] Gibbons L, Belizán JM, Lauer J a, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World Heal Rep Backgr Pap 2010; 30: 1–31
[15] Di Giovanni P, Garzarella T, Di Martino G, Schioppa FS, Romano F, Staniscia T. Trend in primary caesarean delivery: a five-year experience in ABRUZZO, ITALY. BMC Health Serv Res. 2018 Jul 3;18(1):514.
Застереження
Автори не є співробітниками, не консультують, не володіють акціями та не отримують фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний
