Довгий шлях одужання. Життя після COVID-19

Дехто з тих, хто перехворів на COVID-19, все ще продовжує боротьбу кілька місяців потому. Лікарі хочуть знати чому і що вони можуть з цим зробити.

Неврологічна лабораторія Атени Акрамі знову відкрилася в червні, але без неї. Життя 38-річної жінки – бліда тінь того, що було до 17 березня – дня, коли вона вперше відчула симптоми нового коронавірусу. В Університетському коледжі Лондона студенти Акрамі досліджують, як саме мозок організовує спогади для підтримки процесу навчання. Однак вдома їй доводиться робити зусилля, щоб мислити чітко, борючись також із болями в суглобах і м’язах. «Раніше я ходила до спортзалу тричі на тиждень», – каже Акрамі. А тепер «моя фізична активність – від ліжка до дивана, та, можливо, від дивана до кухні». 

Її ранні симптоми було взято наче з підручника з COVID-19: лихоманка та кашель, а потім задишка, біль у грудях та сильна втома. Тижнями вона намагалася зцілитися вдома. Але замість того, щоб з часом зникнути, симптоми Акрамі то посилювалися, то слабшали, але ніколи не зникали. З березня було всього 3 тижні, коли температура її тіла була нормальною.

Невролог Атена Акрамі мала тяжкі симптоми внаслідок зараження коронавірусом більш ніж 4 місяці тому. «Раніше я ходила до спортзалу тричі на тиждень», – каже Акрамі.«А тепер моя фізична активність – від ліжка до дивана, та, можливо, від дивана до кухні». (Атена Акрамі, Університетський коледж Лондона)

«Усі говорять про бінарну ситуацію: або у вас легка форма і ви швидко одужуєте, або ви тяжко хворієте і потрапляєте до реанімації», – каже Акрамі, яка не належить до жодної з цих категорій. Її історія відлунюється тисячами інших в онлайн-групах підтримки COVID-19. З’являється багато амбулаторних клінік для вцілілих, проте деякі вже перевантажені. Акрамі чекала більше чотирьох тижнів, щоб її прийняли в одній з них, незважаючи на направлення від терапевта.

Список затяжних хвороб внаслідок COVID-19 довший і різноманітніший, ніж це собі могли уявити більшість лікарів. Постійні проблеми – втома, прискорене серцебиття, задишка, болі в суглобах, затуманене мислення, стійка втрата нюху та пошкодження серця, легенів, нирок та мозку. 

Імовірність виникнення у пацієнта стійких симптомів визначити важко, бо різні дослідження відстежують різні наслідки в різні проміжки часу. Група італійських дослідників виявила, що 87% когорти пацієнтів, госпіталізованих через гострий COVID-19, все ще боролися з ним 2 місяці потому. Дані дослідження COVID Symptom Study, що використовує додаток, в якому мільйони людей у Сполучених Штатах, Великобританії та Швеції повідомляють про свої симптоми, свідчать про те, що від 10 до 15 відсотків хворих, у тому числі деякі «легкі» випадки, не одужують швидко. Але зважаючи на час поширення кризи – лише кілька місяців – ніхто не знає, як довго симптоми проявлятимуться в майбутньому, і чи не сприятиме COVID-19 розвитку виникненню хронічних захворювань.

Наразі дослідники стикаються зі звичним наративом стосовно COVID-19: намаганням зрозуміти хворобу, що спантеличує. Особливості вірусу, такі як схильність викликати розповсюджене запалення та згортання крові, можуть грати певну роль у низці проблем, що з’являються зараз. «Ми спостерігаємо досить складну групу постійних симптомів», – каже Рейчел Еванс, пульмонолог з Лестерського університету.

Їх починають вивчати в рамках досліджень пацієнтів, що перехворіли на коронавірус. Минулого місяця дослідники з усього Сполученого Королівства, у тому числі Еванс, розпочали наукові спостереження за 10 000 уцілілими – для початку протягом одного року, з перспективою на 25 років. Зрештою, дослідники сподіваються не просто зрозуміти ту довгу «тінь», яку відкидає ця хвороба, а й передбачити, хто має найвищий ризик затяжних симптомів, а також дізнатися, чи може лікування хвороби в гострій фазі запобігти їхній появі.

Для Ґьотца Мартіна Ріхтера, радіолога з Klinikum Stuttgart у Німеччині, особливо вражаючим є те, що подібно до того, як гострі симптоми хвороби є непередбачувано різними, так само непередбачуваними є затяжні симптоми. Ріхтер згадує двох пацієнтів, яких він лікував: чоловіка середнього віку, який переніс легку пневмонію внаслідок COVID-19, та жінку похилого віку, яка вже страждала на хронічний лейкоз та захворювання артерій, яка мало не померла від вірусу і яку довелося реанімувати. Через три місяці чоловік з легкою формою «постійно засинає впродовж дня і не може працювати», каже Ріхтер. Жінка ж має мінімальне пошкодження легенів і почувається добре.

На ранніх стадіях пандемії лікарі дізналися, що SARS-CoV-2 – вірус, що викликає COVID-19 – може вражати величезний масив тканин організму (Science , 24 квітня, с. 356). Подібно до ключа, який точно підходить до замка, SARS-CoV-2 використовує спайковий білок на своїй поверхні, щоб зафіксуватися на рецепторах ACE2-клітин. Легені, серце, кишківник, нирки, судини та нервова система серед інших тканин, несуть АСЕ2 на поверхнях своїх клітин – і, отже, є вразливими до COVID-19. Вірус також може викликати різку запальну реакцію, у тому числі мозку. Часто «небезпека виникає, коли організм реагує на інфекцію непропорційно», – каже Адріджа Гаджра, лікарка Медичного коледжу імені Альберта Ейнштейна в Нью-Йорку. Вона продовжує піклуватися про тих, хто інфікувався навесні й ще досі одужує. 

Незважаючи на новизну SARS-CoV-2, його довгострокові ефекти мають прецеденти: зараження іншими патогенами асоціюється з тривалими наслідками, починаючи від проблем із серцем і закінчуючи хронічною втомою. «Медицина вже звикла мати справу з проблемою» гострих вірусних захворювань з тривалими симптомами, каже Майкл Занді, невролог з Університетського коледжу Лондона. Навіть такі поширені захворювання, як пневмонія, можуть потребувати відновлювального лікування протягом декількох місяців. «Я бачу багатьох людей, які перенесли енцефаліт [запалення мозку] 3-4 роки тому, і ще й досі не можуть думати або відчувають втому», – каже Занді. Інфікування певними типами бактерій та вірусом Зіка, зокрема, пов’язані із синдромом Гійєна-Барре, коли імунна система атакує нервову тканину, викликаючи поколювання, слабкість та параліч. (Є повідомлення щодо випадків Гійєна-Барре після перенесення COVID-19, але «це точно не сплеск», – каже Рейчел Браун, нейролог, яка працює з Занді.) 

Використовуючи досвід лікування інших вірусів, лікарі можуть «екстраполювати та передбачати» потенційні довгострокові наслідки COVID-19, каже Джеффрі Голдбергер, керівник напрямку кардіології в Університеті Маямі. Як і SARS-CoV-2, деякі інші віруси, такі як Епштейна-Барра, можуть, наприклад, пошкодити серцеву тканину. У випадку таких інфекцій орган інколи заживає повністю. А інколи залишаються м’які рубці. «Або, – каже Голдбергер, – пошкодження може бути тяжким і призвести до серцевої недостатності».

Майкл Маркс, спеціаліст з інфекційних хвороб Лондонської школи гігієни і тропічної медицини, який допомагає проводити дослідження тих, хто вижив, у Великобританії, каже, що його не надто дивує поява наслідків. «Ми переживаємо епідемію тяжких захворювань», – каже він. «Тож маємо також епідемію» хронічних захворювань, що слідує за нею.

Однак наслідки, викликані SARS-CoV-2, однаковою мірою видаються дуже обнадійливими та гнітючими. На початку цього року багато лікарів побоювалися, що вірус спричинить великі та тривалі пошкодження легенів у багатьох уцілілих, оскільки два інших коронавіруси – віруси, що викликають перший тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС) та респіраторний синдром Близького Сходу – можуть уражати легені. Одне з досліджень медичних працівників з ТГРС 2003 року показало, що особи, які мали ураження легенів за рік після зараження, все ще мали їх 15 років потому. 

«Ми очікували, що COVID-19 завдасть багато шкоди в довгостроковій перспективі: рубці, зниження функції легенів, зниження фізичної активності», – каже Алі Голамрезанежад, радіолог з Медичної школи Кека Університету Південної Каліфорнії, який в середині січня почав переглядати результати скани легенів хворих на COVID-19 в Азії. Вивчивши сотні знімків, він дійшов висновку, що COVID-19 уражає легені менш послідовно й агресивно, ніж ТГРС, коли близько 20% пацієнтів зазнали тривалого ураження легенів. «Загалом, COVID-19 – більш м’яке захворювання», – каже він. 

Водночас широкий перелік ускладнень, пов’язаних із COVID-19, вражає. Наприкінці квітня Акрамі співпрацювала з Body Politic, групою вцілілих від COVID-19, з метою обстеження понад 600 осіб, які все ще мали симптоми два тижні потому. Вона зареєструвала 62 різних симптоми і наразі готує результати до публікації та розробляє друге опитування, яке охопить більший діапазон затяжних захворювань. «Незважаючи на те, що це один вірус, він може спричиняти різноманітні захворювання у людей», – каже Акіко Івасакі, імунолог з Єльського університету, яка досліджує довготривалі наслідки для імунної системи.

Наразі ясно, що багатьох пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19, які потребують госпіталізації, очікує тривале одужання (Science , 24 квітня, с. 359). Наприклад, вірус завдає шкоди серцю багатьма способами. Безпосередня інвазія клітин серця може пошкодити або знищити їх. Масивне запалення може впливати на серцеві функції. Вірус може притупити функцію ACE2-рецепторів, які зазвичай допомагають захищати клітини серця і розкладають ангіотензин II, гормон, який підвищує кров’яний тиск. Стрес для організму від боротьби з вірусом може спричинити вивільнення адреналіну та епінефрину, які також можуть «мати шкідливі наслідки для серця», каже Рауль Мітрані, кардіологічний електрофізіолог з Університету Маямі, який співпрацює з Голдбергером. 

Вчених Мітрані та Голдбергера, співавторів червневої статті «Ритм серця», у якій вони закликають продовжувати спостереження за пацієнтами з можливими ураженнями серця, особливо турбує фермент тропонін, який підвищений у 20% – 30% пацієнтів, госпіталізованих з COVID-19, і який є ознакою ушкодження серця. (Наприклад, показники тропоніну є дуже високими під час серцевого нападу.) Голдбергер вважає, що те, як серце відновлюється після COVID-19, може визначити, чи розвивається і триває нерегулярне серцебиття. «Зараз у нас у лікарні є хлопець, який перехворів на ковід два місяці тому і мав проблеми з аритмією», – каже Голдбергер. «Він вилікувався від ковіду, але все ще має аритмію». За словами Голдбергера, деяким пацієнтам із серцево-судинними проблемами, спричиненими коронавірусом, може допомогти таке просте лікування, як препарати, що знижують рівень холестерину, аспірин або бета-блокатори. 

Багато людей із серцевими ускладненнями після COVID-19, яких спостерігали ці двоє вчених, мали попередні захворювання, найчастіше діабет та гіпертонію. Голдбергер підозрює, що COVID-19 веде їх на більш небезпечну територію або пришвидшує появу проблем із серцем, які за відсутності коронавірусу могли би розвинутися пізніше. 

Але інші пацієнти вражаються, не маючи видимих факторів ризику. Так, у липневій статті в JAMA Cardiology сказано, що у 78 зі 100 осіб з діагнозом COVID-19 були зафіксовані відхилення від норми, коли їм робили знімок серця в середньому 10 тижнів потому. Найчастіше це було запалення серцевого м’яза. За словами авторів, багато хто з учасників дослідження раніше були здоровими людьми, а деякі навіть підхопили вірус під час катання на лижах.

Сильні рубці на легенях фіксуються рідше, ніж того боялися – Голамрезанежад знає лише одного пацієнта, який одужав, котрий все ще потребує кисню в стані спокою. Здається, рубцювання найімовірніше супроводжує основне захворювання легенів, гіпертонію, ожиріння та інші стани. Пошкодження легенів спостерігається також у людей, які проводять тижні на апараті штучної вентиляції легенів. Голамрезанежад підозрює, що, як і при пошкодженні серця, в минулому здорові люди не є вільними від довготривалого впливу вірусу на легені, хоча ризик для них, імовірно, менший. 

Занепокоєння також викликає нервова система. Тяжкі ускладнення, здається, трапляються порівняно нечасто, але не обмежуються лише хворими в тяжкому стані. Браун, Занді та їхні колеги описали 43 випадків щодо людей з нейрологічними ускладненнями минулого місяця в Brain; багатьох госпіталізували з гострою інфекцією, але не завжди надовго, а для деяких неврологічні проблеми були найбільш уражаючим симптомом та причиною госпіталізації. Деякі з пацієнтів важко лікувалися від енцефаліту. Інші мали запалення білої речовини мозку, яка допомагає передавати електричні сигнали.

Окремо лікарі починають бачити клас пацієнтів, яким, як і Акрамі, важко думати чітко – ще один наслідок, з яким лікарі стикалися в минулому. Після деяких вірусних вірусних інфекцій є «люди, які все ще почуваються не зовсім добре, але мають хороші результати сканування мозку», каже Браун. Деякі неврологи та пацієнти описують цей феноменон як «туман у мозку». Це великою мірою загадка, хоча одна теорія припускає, що це щось подібне до «поствірусної втоми, пов’язаної із запаленням в організмі», каже Браун.

Можливо саме це має місце тут? «Хто його знає» – каже Браун. «За цими пацієнтами потрібно спостерігати».

Біль, що триває

У підгрупи пацієнтів з COVID-19 спостерігаються постійні симптоми та такі ускладнення як пошкодження органів. Дослідниками запропоновані причини деяких із них (нижче). Вчені намагаються виявити такі симптоми, дізнатися, наскільки вони поширені та як довго вони тривають, хто знаходиться в групі ризику, і як їх лікувати та запобігати їм.

• Тривала лихоманка
• Біль у суглобах
• Біль у грудях
• Втома
• Безсоння
• Біль голови
• Кашель
• Запаморочення
• Висип на шкірі

«Туман мозку». Внаслідок гострої інфекції COVID-19 можуть виникати труднощі з мисленням. Вірус може пошкодити клітини мозку, а запалення в мозку або тілі може також спричинити неврологічні ускладнення. Інші вірусні інфекції також можуть призвести до «туману мозку».

Задишка. Лікарі спостерігають ускладнення пов’язані з роботою легенів та серця, у тому числі утворення рубців. Пацієнти з тяжкою формою COVID-19, здається, частіше страждають на тривалу задишку. Однак пацієнти з легкою формою захворювання також піддаються ризику. 

Аритмія. Вірус може завдати шкоди серцю, тому лікарів турбують довготривалі ушкодження.Те, як серце заживає після COVID-19, може допомогти визначити, чи розвивається у пацієнтів нерегулярне серцебиття.

Гіпертонія. Деякі пацієнти страждають на високий кров’яний тиск після одужання від гострої інфекції, навіть у відносно легких випадках і коли люди раніше були здоровими. Можливо тому, що вірус уражає судини та клітини серця. 

Такі люди викликають дедалі більше занепокоєння (хоча лікарі їх також часто виписують). У сукупності такі «марафонці» (англ. long-haulers) виявляють десятки симптомів, у тому числі багато таких, які можуть бути викликані різноманітними причинами – втому, біль у суглобах та лихоманку. «Час надати цій величезній кількості пацієнтів можливість говорити», – каже Акрамі. 

Здається, найбільш гнітючим явищем та найпоширенішим затяжним симптомом є втома, але дослідники застерігають від того, щоб називати це синдромом хронічної втоми. Це «специфічний діагноз», каже Маркс. «Можливо, у вас фіброз легенів, і це змусить вас відчувати втому; ви можете мати порушення роботи серця, і це змусить вас відчувати втому». За його словами, спроба простежити симптоми до їхнього джерела є надзвичайно важливою для розуміння та зрештою управління ними.

Івасакі погоджується. Лікарі ставляться до симптомів по-різному залежно від того, чи вони виникають внаслідок затяжної інфекції, чи пов’язані з аутоімунними патологіями. Вона почала залучати осіб, яких не було госпіталізовано, коли вони хворіли на COVID-19, із тим, щоб розглядати імунні клітини добровольців і вивчати, чи готові вони до нападу, та вимірювати баланс різних типів клітин відносно норми. Вона також полюватиме на вірус у слині. 

«Ми в принципі шукаємо все, що завгодно», – каже вона. Івасакі особливо вражає кількість молодих, здорових, активних людей – таких, як Акрамі, – які належать до категорії «марафонців». Поки вона та інші намагаються знайти способи допомогти їм, дослідниця задається питанням, що може блокувати розвиток цих симптомів. За її словами, одним із можливих варіантів є моноклональні антитіла, які наразі проходять випробування як спосіб лікування гострої інфекції, та можуть також запобігати виникненню стійких імунних проблем.

Її дослідження є одним із низки досліджень тих, хто одужав, які зараз проводяться. В той час як рідне місто Голдбергера Маямі бореться зі сплеском хворих на гостру інфекцію, він дивиться у майбутнє, подаючи заявку на фінансування досліджень серця та складання карти його електричної активності у пацієнтів з COVID-19 після госпіталізації. Голамрезанежад залучає 100 виписаних з лікарні пацієнтів для подальшого обстеження легенів протягом двох років. Як і багато лікарів, він боїться впливу на суспільство навіть незвичайних ускладнень, у тому числі мільйонів людей, яких ніколи не госпіталізували. «Якщо врахувати кількість людей, що хворіє, це велика проблема», – каже він. 

З іншого боку Атлантичного океану Ріхтер повторно направив 300 добровольців до Німеччини для тривалого обстеження, у тому числі сканування легень. У Сполученому Королівстві пацієнти незабаром зможуть долучитися до дослідження вцілілих, що проводиться в цій країні, – багато хто здає зразки крові та обстежується фахівцями. Дослідники вивчатимуть ДНК пацієнтів та інші характеристики, такі як вік та історія стану здоров’я, щоб дізнатися, що може захистити їх від або зробити уразливими до низки проблем, пов’язаних зі здоров’ям, спричиненими COVID-19. Знання про те, хто ризикує, скажімо, отримати ниркову недостатність або аритмію серця, може сприяти проведенню більш цілеспрямованих спостережень. Британські дослідники також зацікавлені в тому, щоб зрозуміти, чи менш схильні пацієнти, яких лікували певними методами під час гострої фази захворювання, такими як стероїди або засоби для розрідження крові, до майбутніх ускладнень.

Акрамі є однією із двох мільйонів людей інфікованих тижні або місяці тому, які беруть участь у дослідженні симптомів ковіду. Взяти участь у дослідженні запрошують всіх інфікованих.

«Незважаючи на те, що це один вірус, він може спричиняти різні види захворювань у людей». (Акіко Івасакі, Єльський університет)

Маючи від 10 до 15% осіб-користувачів додатку, які повідомляють про існуючі симптоми, дослідження вже зібрало безліч даних, – каже Ендрю Чан, епідеміолог та лікар Гарвардської медичної школи.

Аналізуючи дані, він та його колеги визначають чіткі «типи» гострих захворювань на основі кластерів симптомів. Чан задається питанням, чи корелюють певні ранні симптоми зі специфічними затяжними симптомами. Він визнає, що існує ризик того, що дані з додатку можуть бути зміщеними, бо люди з поганим самопочуттям, можливо, скоріше братимуть участь у дослідженнях, ніж ті, хто спокійно одужує. «Ми намагаємося розробити інструменти аналізу даних, щоб врахувати це відхилення», – каже він, «подібно до методів, які використовуються при опитуванні. Необхідно зважати на зміщення». 

Одне з небагатьох системних довготривалих досліджень пацієнтів з COVID-19 з легкими гострими симптомами триває в Сан-Франциско, де дослідники залучили 300 дорослих від місцевих лікарів та лікарень на два роки спостереження. «Ми не маємо загального уявлення про те, що відбувається» після початкової хвороби, – каже Стівен Дікс, дослідник ВІЛ в Університеті Каліфорнії, Сан-Франциско, який керує дослідженням за зразками когорт ВІЛ, які він вивчає десятиліттями. Що взагалі означає «існуючі симптоми», запитує Дікс. «Це тижні, місяці? Ми не знаємо, чи це роки».

Сьогодні на дослідження зареєструвалися понад 100 осіб у віці від 18 до 80 років. Кардіологи, неврологи, пульмонологи та інші оцінюють добровольців, а зразки крові, слини та інші біологічні зразки потрапляють до банку та аналізуються.

Хоча вчені сподіваються дізнатися, як запобігти хронічним симптомам та допомогти пацієнтам, які наразі страждають – цей останній розділ хроніки COVID-19 протвережує. Багато дослідників застерігають: не применшуйте силу цього вірусу. «Навіть якщо історія вийде трохи страшною, нам це певною мірою зараз потрібно», – каже Івасакі, бо світ повинен знати, наскільки великими є ставки. «Важко повернутись назад після того, як хворобу встановлено».