Громадське здоров’я: долаючи виклики формування «свідомої» політики в Україні

Постреволюційна Україна нарешті стала на шлях необхідних реформ, метою яких є подолання глибоко вкорінених системних проблем. Ці реформи спрямовані на створення антикорупційних запобіжників, дерегуляцію, та удосконалення системи державного адміністрування в різних сферах суспільного життя – зокрема, в  банківській справі, енергетиці та охороні здоров’я. Але успіх таких змін потребує прийняття важливих стратегічних рішень, які матимуть вирішальний вплив на здоров’я та добробут населення та економіку країни загалом.

У цій статті розглядається те, як саме приймаються такі стратегічні рішення, і, зокрема, роль, яку мають відігравати результати наукових досліджень у цьому процесі. На перший погляд може здатися, що ті, хто приймають рішення, проявляють мудрість та перш ніж прийняти рішення враховують вже відомі способи реагування на конкретні проблеми. Наприклад, коли йдеться про серйозну загрозу здоров’ю, вони беруть до уваги відповідь на запитання: «а що працює для запобігання або подолання цієї проблеми?».

Однак, з численних праць з політології нам відомо, що процеси прийняття рішень та формування політики є складними та заплутаними, а не лінійними та раціональними. Існує чимало причин постійних розбіжностей між тим, що ми знаємо (стосовно того, як потрібно реагувати на проблематичну ситуацію) і тим, що ми робимо. Відповідно, формування доказової (evidence-based) політики, що абсолютно неухильно базується на результатах досліджень, поступається формуванню свідомої (evidence-informed) політики, яке враховує дані досліджень, але також враховує інші вагомі фактори та наявніперешкоди, що є спробою обґрунтувати прийняття стратегічних рішень більш надійною інформацією про те, «що працює» (Sanderson 2002).

Формування доказової політики на основі результатів досліджень, займає вкрай «обмежену, редукціоністську та достатньо інструментальну позицію щодо зв’язку між результатами досліджень та політикою», яка походить від моделі доказової медицини (Hunter 2016). Натомість, формування свідомої політики дозволяє більш гнучкий зв’язок політики і досліджень: результати досліджень беруться до уваги, проте визнається, що вони не є єдиним чинником, що впливає на політику.

Наукові дослідження часто відіграють обмежену роль у формуванні політики, а їхнє сприйняття і вплив залежать від важливості питання у політичному порядку денному. У 2007 році Альянс з досліджень в галузі політики та систем охорони здоров’я досліджував деякі з причин цього явища, зокрема вивчались можливості та перешкоди процесу формування свідомої політики.

Здатність політичних діячів використовувати необхідні наукові результати в процесі формування політик зазвичай обмежена наявністю таких результатів. Наше нещодавнє дослідження в Україні, в якому ми вивчали зміст, практичну реалізацію та результати ключових програм охорони здоров’я населення, продемонстрували низьку якість та брак доступу до даних, які можна було б використати для наукових досліджень і, відповідно, нечисленність, а подекуди і повну відсутність, наукових досліджень. На жаль, на сьогодні створення доказової бази стосовно впливу існуючих політик та програм на різноманітні показники здоров’я населення, яку можна було б використовувати для формування свідомої політики не є пріоритетнимю В той же час, створення такої бази Sanderson (2002) називає абсолютно необхідним для «рефлексивного соціального навчання» та ефективного управління. В Україні мало вправних дослідницьких організацій, які здатні реалізовувати доречні дослідження та продукувати надійні результати. Крім того ті організації, які можуть робити дослідження на високому рівні, зокрема Київський економічний інститут при Київській школі економіки чи Інститут економічних досліджень та політичних консультацій, зазвичай натикаються на суттєві перешкоди стосовно доступу до даних, а також із нерозумінням та несприйняттям результатів їхніх досліджень політичними діячами.

В Україні мало вправних дослідницьких організацій, які здатні реалізовувати доречні дослідження та продукувати надійні результати. Крім того ті організації, які можуть робити дослідження на високому рівні, зокрема Київський економічний інститут при Київській школі економіки чи Інститут економічних досліджень та політичних консультацій, зазвичай натикаються на суттєві перешкоди стосовно доступу до даних, а також із нерозумінням та несприйняттям результатів їхніх досліджень політичними діячами.

Шукаємо точки дотику між політичними діячами та дослідниками

Ми вже зазначали, що процес формування політики є складним, і що формування свідомої політики не є раціональним. Академічна спільнота ще й досі не до кінця усвідомлює складність політичних процесів, а натомість покладається на хибне уявлення про те, що їхня задача полягає лише в публікації результатів досліджень, і ці результати якимось чином впливатимуть на формування відповідної політики. З таким підходом, науковці фактично посилюють перешкоди на шляху використання результатів досліджень в політичних процесах, серед яких::

• Складність інтерпретації результатів, у поєднанні з мало кому зрозумілими глибинними суперечками щодо методологічних підходів та ретельності виконання – що можна вважати надійними результатами та які результати є найважливішими?
• Обмежені часові рамки:, коли для того, щоб згенерувати результати необхідно більше часу, ніж мають у своєму розпорядженні політичні діячі та менеджери на прийняття рішення
• Небажання шукати шляхів для виконання оперативних досліджень, щоб проінформувати політиків та практиків саме в той момент, коли вплив таких результатів буде найбільшим корисним
• Нездатність викладати зрозумілою мовою сутність досліджень та ключові знахідки, які політики можуть використати у своїй роботі.

З точки зору політичних діячів, окрім доказової бази, вони керуються цілою низкою інших факторів. Мова йде зокрема про:

• Нюанси та труднощі процесу формування політики, які пов’язані з необхідністю балансування конкуруючих інтересів та примирення протилежних поглядів
• Домінуючий вплив політичних пріоритетів, коли уряд демонструє, що має повноваження від виборців для того, щоб втілювати зміни, навіть якщо такі зміни суперечать результатам досліджень
• Ідеологічна прийнятність, навіть для уряду, який проголошує себе вільним від ідеологій та зорієнтованим на формування політик, що базуються на наукових доказах
• Численні, часто суперечливі, цілі інших політичних діячів, в тому числі відкрита опозиція посадовців щодо реформ, як це зараз відбувається в Україні
• Надання переваги власному досвіду, а не результатам досліджень
• Брак консенсусу щодо наукових результатів та того, чиї думки мають більше значення – експертів чи громадськості?

Виклик, з яким стикаються обидва табори – дослідники та політичні діячі – полягає у тому, як знайти точки дотику у поглядах та співпрацювати заради спільної мети.

Можливим відправним пунктом могло би стати визнання неймовірної складності так званих «злісних» проблем стосовно здоров’я населення (wicked problems), які не мають легких або однозначних рішень. Обидві сторони повинні спробувати зрозуміти природу складних ситуацій і спільно шукати шляхів для їхнього покращення. Рішення будь-якої «злісної» проблеми не може буде правильним чи хибним, а радше кращим чи гіршим відносно до інших можливих рішень.

Центральне місце політики у формуванні свідомої політики та її втілення

Формування державного курсу, а також відповідних програм та проектів, є політизованим процесом, скільки б ми цього не заперечували чи не хотіли, щоб було навпаки. Так відбувається тому, що в складних системах, які мають багаторівневе прийняття рішень та численних гравців, розподіл переговорного потенціалу та ступеню впливовості того чи іншого гравця визначає кінцевий результат.

Формування державного курсу, а також відповідних програм та проектів, є політизованим процесом, скільки б ми цього не заперечували чи не хотіли, щоб було навпаки.

Саме тому політологія, якою часто нехтують в такому контексті, може запропонувати важливе розуміння того, чому та чи інша політика (програма/проект) стає успішною чи ні. Ця дисципліна відповідає на такі запитання – хто що отримує, коли це стається і як. За умов, коли приймаються рішення про те, як покращити здоров’я, результати досліджень часто використовують, щоб обґрунтувати попередні рішення або аргументувати потребу у майбутній політичній чи фінансовій підтримці. Результати досліджень також можуть використовувати, щоб виправдати бездіяльність.

Багатовимірний підхід до обмірковування процесу формування політик є надзвичайно корисним, оскільки він висвітлює безлад, існування асиметричних груп впливу та розбіжний характер цього процесу (Kingdon, 1984). Визначають три виміри, які існують переважно незалежно один від одного: вимір проблеми (природа проблеми, наприклад контроль паління), політичний вимір (визначення проблем, які мають вирішуватись урядом чи ні) і вимір політичних заходів (можливі політичні рішення проблеми, такі як запровадження заборони на паління у громадських місцях).

Коли ці виміри зрозумілі та сходяться, виникає так-зване «вікно можливостей», через яке державна політика, яка потенційно може стати успішною, реалізується.

Чимало ключових розбіжностей у державній політиці в цілому, і в політиці охорони здоров’я зокрема, відображають політичне та етичне напруження на шляху до досягнення балансу між індивідуальною та колективною відповідальністю, публічними та приватними інтересами, а також правами громади і особистими свободами.

Чимало ключових розбіжностей у державній політиці в цілому, і в політиці охорони здоров’я зокрема, відображають політичне та етичне напруження на шляху до досягнення балансу між індивідуальною та колективною відповідальністю, публічними та приватними інтересами, а також правами громади і особистими свободами. Як би не долалось таке напруження, в цьому процесі активно залучені політичні рішення.

Щоб впливати на політику охорони здоров’я та формувати її, важливо розуміти мотивацію політичних діячів, установ, з якими та через яких діють уряди, а також всіх інших учасників процесу.

Проблеми практичної реалізації часто полягають у нестачі політичної волі або в нездатності сформулювати розуміння проблеми та її рішення таким чином, щоб відповідні політичні діячі могли зрозуміти, зацікавитись і надати свою підтримку.

Куди далі?

Багато хто погодиться, що державні політики часто базуються на політичній ідеології, а не на результатах досліджень. Зокрема через відсутність останніх. Та навіть там, де наявні надійні результати, вони часто не мають значення для політичних діячів, тому що дослідники не формулюють запитань, які важливі для політичних діячів, не презентують ключові результати у доступний спосіб та не працюють в межах тих самих часових рамок, що й політичні діячі.

На щастя, ситуація змінюється. Більше уваги приділяється важливості спільної розробки досліджень. Така співпраця забезпечує як відповідність поставлених задач потребам політичних діячів, так і право власності на результати, що призводить до полегшення процесу втілення відповідних рекомендацій. Співпраця з так званими посередниками знань (knowledge brokers) та правозахисницькими організаціями (advocacy organisations) є важливою частиною процесу поєднання знань та політики. Альянс з досліджень в галузі політики та систем охорони здоров’я назвав це «фільтрацією та просіюванням» доказів. Він визнає, що інші особи, які не є дослідниками, відіграють важливу роль у виборі, або «просіюванні» конкретних результатів досліджень та їхньому перетворенні на конкретні політичні рекомендації, і, в деяких випадках, їхньому підсиленні для збільшенні впливу на політичних діячів. В багатьох сферах, в тому числі в охороні здоров’я, групи, які відіграють цю роль, часто мають безпосередні та міцніші зв’язки з політичними діячами, аніж з дослідниками (Sauerborn et al. 1999).

Співпраця з так званими посередниками знань (knowledge brokers) та правозахисницькими організаціями (advocacy organisations) є важливою частиною процесу поєднання знань та політики.

Такий підхід формує основу для нового плану дій ВОЗ щодо підсилення використання наукових доказів у формуванні політики. Ключова сфера дій – це переклад наукових результатів з наукової мови на мову, яку зрозуміють політичні діячи та інші зацікавлені сторони, а також збільшення потенціалу для передачі знань від дослідників до політичних діячів. Цей план ставить на меті створення мережі експертів – перекладачів наукових результатів, щоб надати підтримку розповсюдженню надійних наукових доказів та стимулювання використання цих доказів під час формування свідомої політики..

Такий підхід, разом із останніми досягненнями щодо полегшення перекладу наукових доказів на зрозумілу для політичних діячів мову, в тому числі через експерименти з безпосереднім перебуванням дослідників у державних установах, майбутнє свідомої політики є надихаючим. Однак, чи може Україна скористатись цими розробками, і, що ще потрібно зробити у секторі охорони здоров’я у цьому напрямку?

Рекомендації для України

Короткострокові:

• комп’ютеризувати всі наявні дані та зробити їх доступними для всіх дослідників
• полегшити доступ населення та політичних діячів до всіх наукових досліджень, які фінансовані державою
• стимулювати незалежні дослідження по інтерпретації наукових результатів зрозумілою мовою у сферах, які потребують негайних реформ, шляхом грантових конкурсів та зробити результати цих досліджень відкритими для широкого загалу через спеціальну платформу (як, наприклад, EVIPNet або World of Labor)
• забезпечити доступ до міжнародних баз публікацій з питань охорони здоров’я та соціальних проблем для дослідників, студентів та практиків сфери охорони здоров’я

Довгострокові:

• провести навчання для працівників сфери охорони здоров’я вищої та середньої рівня щодо сучасних методів дослідження в галузі здоров’я
• продовжити розробку електронної системи даних в сфері охорони здоров’я та забезпечити доступ до цих даних для дослідників
• покращити навички працівників сфери статистики, які відповідальні за збір та аналіз даних
• реформувати систему фінансування державних досліджень з прив’язки до установи до прив’язки до теми, та зробити систему відкритою для участі всіх кваліфікованих команд дослідників
• запровадити освітні програми з сучасних методів дослідження, в тому числі з економіки охорони здоров’я

Література