Наскільки міцне наше здоров’я?

Глобальний та національний зріз прогресу України у досягнення Цілі «Міцне здоров’я і благополуччя»: пілотне дослідження. 

Пандемія COVID-19 стала справжнім викликом для медичних систем у всьому світі та негативно вплинула на перспективи досягнення країнами завдань Цілей Сталого Розвитку (ЦСР). Вона ускладнила досягнення багатьох цілей – наприклад, подолання бідності, забезпечення гендерної рівності та якісної освіти. Проте у цій статті ми зосереджуємося на третій цілі – «Міцне здоров’я і благополуччя». Який прогрес за цією ціллю в Україні? Із 28 глобальних індикаторів, які його вимірюють, Україна використовує 6, ще 6 національних індикатори співставні з глобальними. Також Україна має 4 3індикатори, присутні лише у національній системі (по одному з них досі не визначений цільовий орієнтир). У цій статті розповідаємо, як вимірюється прогрес руху до ЦСР та рекомендуємо Україні використовувати ще 15 глобальних індикаторів для цілі «Міцне здоров’я і благополуччя». 

Цілі Сталого Розвитку прийняті членами ООН у 2015 році як загальний заклик до закінчення бідності, захисту планети та добробуту. Щоб спостерігати за прогресом у досягненні цілей, Статистична комісія ООН розробила індикатори ЦСР. Кожна країна, яка приєдналася до ініціативи, може використовувати ці показники або адаптувати їх до своїх потреб з урахуванням доступності даних. Показники у першому підході називаються «глобальними», а у другому — «націоналізованими». 

Україна вимірює прогрес у досягненні Цілей Сталого Розвитку за 183 показниками. 22 з них повністю відповідають глобальним, 72 є аналогами глобальних, решту 89 показників Україна додала до системи ЦСР, щоб врахувати нашу національну специфіку. 

Глобальна система показників цілі «Міцне здоров’я і благополуччя» містить 28 індикаторів. Україна адаптувала її та сформувала систему національних індикаторів з 16 показників (рис. 1). У національній системі представлені 6 індикаторів із глобальної системи: материнська смертність, смертність дітей до п’яти років, кількість нових хворих на ВІЛ та туберкульоз, смертність у ДТП, та рівень імунізації населення. Глобальний показник смертності від серцево-судинних захворювань, раку, діабету або хронічних респіраторних захворювань Україна представила в 4-х індикаторах – смертність від цереброваскулярних (неінфекційних) хвороб, смертність від раку молочної залози та шийки матки. Також частково співставними є показники щодо вживання тютюну. Ще один глобальний показник – народжуваність у віці 10-19 років – у національній системі потрапив у п’яту Ціль — «Гендерна рівність»). 

Також Україна запровадила моніторинг за 4 показниками, які не представлені у глобальній системі: ймовірність померти у 20-64 роки для жінок та чоловіків, кількість травмованих внаслідок ДТП та частка витрат населення у загальних видатках на охорону здоров’я. 

За 19 індикаторами з глобальної системи ЦСР Україна не здійснює моніторинг. Це зокрема частка пологів, прийнятих кваліфікованим персоналом, неонатальна смертність (новонароджені до 28 днів), захворювання на гепатит В, смертність від самогубств та інші (повний перелік — на рис. 1 та в таблиці 1 в додатку).

Звіт «На шляху до здоровішої України: Прогрес у досягненні Цілей Сталого Розвитку у галузі охорони здоров’я — 2020», підготовлений експертами Всесвітньої організації охорони здоров`я, показав, що обраний Україною підхід з націоналізації показників ЦСР подекуди ускладнює порівняння досягнень України з досягненнями інших країн. Тому ми розрахували глобальні показники для кожної цілі та прогрес України за ними.

Методологія

Для кожного показника в національній системі уряд визначив цільові значення, які Україна має намір досягти до 2030 року. Щоб розуміти, чи з достатнім темпом країна рухається до цієї мети, Економічна та соціальна Комісія ООН для Азії та Тихого океану (UNESCAP) розробила методологію оцінки прогресу країн у досягненні ЦСР.

В цьому підході прогрес країни визначається за індексами поточного та передбачуваного стану. Індекс поточного стану показує частку шляху до цілі, яку країна пройшла на певний момент. Індекс передбачуваного стану показує імовірність досягнення цілі у 2030 році, якщо країна рухатиметься з теперішньою швидкістю (рис. 2). Іншими словами, індекс поточного стану показує, наскільки ми далеко від цілі зараз, а індекс передбачуваного стану – наскільки далеко ми будемо від цілі у 2030 році, якщо будемо рухатися з поточною швидкістю.

Дані

Вихідні дані для визначення індексів для кожного показника ЦСР — фактичне значення показника з 2000 до поточного року та цільове значення на 2030 рік. Якщо значень індексу за певні роки немає — використовуються наявні дані. Якщо цільове значення для показника не встановлене, його можна визначити розрахунково на основі значень та динаміки індикатора в інших країнах регіону. Цільові значення можна розраховувати з використанням підходу «чемпіонських зон» («champion area» approach). Ця методологія пропонує визначати для кожного показника цільове значення за даними топ-5 країн регіону, які мають найвищий темп зміни або найкраще значення за аналогічним показником. Деталі розрахунку цільових значень надані у наступному розділі. 

Для розрахунку прогресу України у досягненні ЦСР за глобальними індикаторами ми використовували дані за період з 2000 по 2019 із бази даних статистичного відділу Департаменту економічних та соціальних можливостей ООН. За 19 з 28 глобальних індикаторів є достатньо інформації для розрахунків. Із цих індикаторів до національної системи ЦСР України уряд включив 9 індикаторів.

За показниками частки закладів охорони здоров’я, які надають основний набір медичних послуг, частки заражень крові антибіотикорезистентними організмами у базі даних ООН немає даних для України. Показник кількості занедбаних тропічних хвороб не є актуальним для України, тому що таке явище в нашій країні, за даними ООН, спостерігається дуже рідко. Показник захворюваності на малярію теж неактуальний для України і даних по ньому в БД ООН немає. За показниками захворюваності на гепатит В, фінансування лікування та реабілітації після розладів від вживання наркотичних речовин, частки жінок репродуктивного віку, які потребують репродуктивної терапії, рівня смертності пов’язаного із забрудненням навколишнього середовища і повітря, а також небезпеки води і відсутності гігієни та готовності до надзвичайних ситуацій у галузі охорони здоров’я в базі даних ООН для України наявні дані лише за 1-2 роки. Цього недостатньо, щоб розрахувати прогрес за методологією UNESCAP. Показник частки витрат домогосподарств на охорону здоров’я наявний лише до 2014 року. Дані щодо фінансування медичних досліджень не виглядають надійними, бо в різні роки суми відрізняються на порядки. Тому ми не використовуємо їх у розрахунках (Табл. 3 у Додатках). 

Для розрахунку показників кількості медпрацівників (стоматологи, медсестри/брати, фармацевти, терапевти) ми скористалися даними Центру медичної статистики при МОЗ, оскільки між ними та показниками з БД ООН була суттєва розбіжність у значеннях. До того ж, ряд даних ООН закінчується 2014 роком, а український — продовжується (див. Табл. 4 у Додатках).

Цільові значення для глобальних показників ми визначали на основі підходу «чемпіонських зон». Для визначення цільового показника ми брали дані ООН для регіону Східної та Центральної Європи, до якого належить Україна (рис. 3). Під час визначення цільових показників ми виходили з припущення, що рівень показника, який вдалося досягти країнам-лідерам, можуть досягти й інші країни в регіоні. 

В цій методології існує два підходи до розрахунків цільового значення для кожного індикатора: за середнім значенням у 5 найкращих країнах регіону або за середнім темпом прогресу 5 найуспішніших країн. Перший підхід використовується, коли темп прогресу може показати нерелевантні значення. Так, якщо країни стартували з дуже низького рівня показника й тому дуже швидко зростали, такий темп зростання стає нереалістичним у майбутньому (наприклад, ця проблема спостерігається з часткою вакцинованих). Якщо темп прогресу дозволяє отримати релевантні значення, для розрахунку цільових орієнтирів використовують його. Детальніше це пояснюється на сайті UNESCAP. Для показників материнської смертності та захворюваності на ВІЛ ми взяли середній темп прогресу, для решти показників — абсолютне значення.

Щоб забезпечити цілісність підходу, для оцінки прогресу України за глобальними показниками (Табл. 2 у Додатках), ми розрахували для них цільові значення навіть у тих випадках, коли в національному переліку є аналогічний показник та цільове значення для нього. Таблиця 1 показує, що встановлені Україною цільові орієнтири відрізняються від розрахункових значень. Встановлення амбітних цілей, з одного боку, може не дозволити Україні вчасно досягнути цілі «Міцне здоров’я», а з іншого, може стати дієвим стимулом і дороговказом для пришвидшення прогресу за визначеними показниками.

Результати

Якщо порівнювати прогрес у досягненні третьої Цілі ЦСР «Міцне здоров’я», то результати за глобальними індикаторами (з використанням підходу «чемпіонських зон» для визначення цільових орієнтирів) та даними з системи ООН виглядають оптимістичніше. Проте, якщо тренд, який сформувався зараз, продовжуватиметься, ціль все ж не буде досягнута до 2030 року ані за національними, ані за глобальними показниками. 

Розрахований прогрес за національними та глобальними індикаторами показує, що темп зміни низки індикаторів є недостатнім, щоб досягти цілі 2030. Зокрема, надто повільне покращення зафіксоване у показниках смертності чоловіків віком 20-64 роки, кількості випадків материнської смертності, смертності внаслідок ДТП та від самогубств, захворюваності на туберкульоз, підліткової вагітності та частки витрат населення у загальних витратах на охорону здоров’я.

За деякими показниками ми навіть віддаляємось від цілі. Це кількість курців, хворих на ВІЛ та туберкульоз — у національній системі індикаторів та охоплення вакцинацією і кількість медпрацівників — у глобальній системі.

За глобальними індикаторами Україна демонструє навіть кращий прогрес, ніж за націоналізованими. Відставання за націоналізованими може бути пов’язано з тим, що націоналізована система індикаторів орієнтована на слабкі місця української системи охорони здоров’я і наводить фокус на специфічні «точки болю».

Рекомендації

Для низки показників доцільно уточнити формулювання.

Деякі формулювання показників можуть створювати протилежні стимули у процесі досягнення. Це, наприклад стосується націоналізованого показника «Кількість хворих з уперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ, на 1000 населення». Якщо проблема країни у недостатньому тестуванні на ВІЛ, покращенням може вважатися збільшення тестів, що буде означати більшу кількість виявлених хворих. У такому разі кількість зафіксованих випадків ВІЛ у офіційній статистиці буде зростати. Якщо ж тестування охоплює всіх інфікованих, бажаним буде зниження показника у офіційній статистиці. В той же час зниження кількості хворих через проблеми з тестуванням на ВІЛ не може оцінюватися як позитивний знак. Використання глобального показника «Кількість нових ВІЛ інфікованих на 1000 неінфікованих осіб, за статтю, віком та ключових груп населення» міг би усунути цю невизначеність.

Схожа проблема з показником «Щільність та розподіл медичних працівників (стоматологів, медсестер/медбратів, фармацевтів, терапевтів)», який в даних ООН рахується як число медпрацівників певної спеціалізації до 10 000 населення. Очевидно, що одна медсестра на 10 000 населення — це замало, а 200 забагато, тож у певний момент може бути потрібним зростання кількості медпрацівників, а в інші — їх зниження. Оптимальна кількість медпрацівників у кожній країні має визначатися з урахуванням принципів роботи і фінансування медичної системи, розподілу повноважень між медичними працівниками, а також доступності медичної допомоги (зокрема через географічні чи інфраструктурні перешкоди). Для України ми пропонуємо використання цього показника, але хотіли б звернути увагу на необхідності ретельного підходу до визначення цільових орієнтирів по ньому.

У націоналізованому показнику «Народжуваність у підлітків, на 1000 жінок у віці 15-19 років» було б варто розділити вік до повноліття та після повноліття, адже є різниця між народженням дитини підлітком у 15 років (а також вірогідно, причинами, що призвели до вагітності) та у 18-19, коли жінка вже повнолітня, може бути заміжньою і нести відповідальність за свої рішення. Глобальний показник «Рівень підліткової народжуваності (віку 10-14 років; віку 15-19 років) на 1000 жінок цієї вікової групи» теж має цей недолік, в той же час він має і важливу додаткову особливість — збір статистики по ранній (ще більш проблемній) народжуваності у 10-14 років.

Показник «Обсяг офіційної допомоги з метою розвитку, що виділено на медичні дослідження та основні сектори охорони здоров’я на душу населення», який вимірюється у млн доларів 2018 року, нечітко визначає, про які види підтримки йдеться, тож це може призводити до різночитань при розробці методології для його розрахунку. Можливим свідченням проблем з ним слугують дуже високі розбіжності у значеннях цього показника — як в рамках однієї країни, так і між країнами регіону. Наприклад, найнижче значення «-0,4» було зафіксоване у Чорногорії у 2017 році, а найвище 68,8 — в Україні у 2016 (це найкраще значення у регіоні, друге за ним 36,2 у Боснії та Герцоговині у 2016 році). В той же час у 2004 році цей показник в Україні був на рівні 4,7. Дослідження у сфері охорони здоров’я та фінансування основних медичних сфер можуть стати драйверами для досягнення завдань цілі «Міцне здоров’я», але для того, щоб побачити дійсний стан справ у цьому напрямку визначення глобального показника доцільно уточнити для України, зазначивши, про яку саме підтримку йде мова (загальне фінансування вказаних сфер з державного бюджету, субвенції, окремі грантові програми тощо). 

Враховуючи найкращу світову практику, Україні з певною періодичністю доцільно переглядати індикатори. 

Важливо пам’ятати, що показники виконання Цілей Сталого Розвитку — це лише допоміжні дороговкази на шляху до досягнення міцного здоров’я і благополуччя. Отже, за необхідності їх можна переглядати і змінювати, відмовляючись від неактуальних показників на користь тих, що дозволять відстежувати рух країни у дійсно пріоритетних сферах.

Індикатори стану охорони здоров’я в національній системі Цілей Сталого Розвитку України охоплюють лише частину показників, які передбачені глобальними ЦСР — 7 з 28 індикаторів (1 з них у Цілі «Гендерна рівність»). Наш аналіз показав, що хоча деякі глобальні індикатори дійсно неактуальні для України (наприклад, 3.3.3. Кількість випадків малярії на 1000 осіб чи 3.3.5 Кількість людей, які потребують втручання проти занедбаних тропічних хвороб), інші допомогли б тримати під контролем важливі для українського суспільства процеси (рівень смертності від самогубств, смертність серед народжених живими протягом перших 28 повних днів життя, індекс охоплення послугами універсального медичного обслуговування тощо).

Ми рекомендуємо додати до національного переліку 15 індикаторів. Для дев’яти з них в статистичній системі ООН дані наявні, ще для шести дані для України в системі ООН не збираються (див. Рисунок 1).

Розширення переліку індикаторів за рахунок глобальних не означає звуження відображення націоналізованих, а отже це матиме лише позитивні сторони дозволивши краще аналізувати стан системи охорони здоров’я в Україні.

Висновки

Пандемія Covid-19 ще раз наочно показала необхідність координації зусиль між країнами, суспільствами та міжнародними організаціями. Глобальний план дій ВООЗ «Stronger Collaboration, Better Health: Global Action Plan for Healthy Lives and Well-being for All» показує, що для ефективної промоції здорового способу життя у світі і Україні зокрема потрібне підсилення міжнародної, регіональної та національної координації. 

Важливим кроком для створення спільного розуміння ключових задач у сфері охорони здоров’я може стати впровадження в Україні актуальних для нас глобальних індикаторів Цілей Сталого Розвитку. Це дозволить «говорити однією мовою» з іншими країнами ООН та ефективніше координувати зусилля з досягнення добробуту та міцного здоров’я людей.

У статті наданий спрощений опис методології UNSCAP для розрахунку прогресу країн у досягненні Цілей Сталого Розвитку. Покроковий розрахунок прогресу України у досягненні Цілей Сталого Розвитку за національним і глобальним зрізом представлений кодом для статистичної програми R.

Додатки