(Не) вигідна медреформа. Перевірка ціною в життя

7 травня в ефірі «Право на владу» на 1+1 чотири людини вирішили, що знають все про медичну реформу. Основна ідея, яку просували і представники міністерства охорони здоров’я, і запрошені лікарі, і ведуча – медична реформа призведе до закриття лікарень та скорочення лікарів. 

Ми розібрались: чи правда це, що саме передбачала медреформа і хто в результаті казав правду. 

Закриття лікарень і звільнення лікарів – це про медреформу?

Про загрозу закриття лікарень ще у лютому почали говорити представники політичної сили «Опозиційна платформа – За життя». Наприклад, так медреформу коментувала Наталія Королевська, одна з учасниць нашого рейтингу маніпуляторів та брехунів:

Про знищення державної медицини через медреформу говорив і Борис Тодуров, кардіохірург, якого ми вже чимало разів ловили на брехні і маніпуляції про медичну реформу.

Ці ж тези повторював і міністр охорони здоров’я Максим Степанов.

Насправді, сутність медичної реформи не у закритті лікарень, звільненні медичних працівників та ненаданні медичної допомоги. Степанов намагається сказати, що в результаті медреформи:

1. люди не зможуть отримати допомогу через скорочення лікарів та закриття лікарень;
2. захворюваність на туберкульоз зросте на 20-30%.

Друге твердження ми перевірити не можемо, оскільки не маємо інформації про методику цього прогнозу. Зазначимо лише, що одним з цільових показників реформи другої ланки, і зокрема реформ тубдиспансерів, є зменшення кількості хворих.

Перше твердження – маніпуляція, оскільки саме існування лікарні не означає надання медичної допомоги – тим більше якісної допомоги. Оскільки в деяких лікарнях немає відповідного обладнання чи кваліфікованих спеціалістів. Медична реформа передбачає, що більше коштів отримують ті лікарні, які відповідають певним показникам якості. Деякі з цих показників залежать від кількості пацієнтів, яких обслуговує лікарня та конкретний лікар. Наприклад, навряд чи ви захочете звертатися до хірурга, який робить лише 10 операцій на рік. Відповідно, ті лікарні, до яких пацієнти не звертаються, отримують менше фінансування. Таким чином реалізується принцип «гроші йдуть за пацієнтом» та зростає ефективність витрачання коштів.

У трактуванні медичної реформи була права депутатка від партії «Голос» Ольга Стефанишина:

Попередня система охорони здоров’я передбачала фінансування лікарень за кількістю ліжко-місць та площею інфраструктури. Нова система передбачає, що тепер лікарні отримуватимуть фінансування за кількістю пацієнтів, яким вони надали послуги. 

Стара система охорони здоров’я не створювала для лікарів та лікарень стимулів для підвищення ефективності та якості лікування. Було просто неважливо, скільки пацієнтів вони лікують – фінансування буде однаковим. Тепер якість роботи лікарень є визначальною – що більше пацієнтів оберуть цю лікарню для лікування і отримають якісні медичні послуги, то більше фінансування отримає лікарня. 

Скільки ж лікарень закриють і звільнять медиків?

Під час ефіру лунали різні цифри про кількість лікарень, які можуть закритися. Наприклад, Борис Тодуров казав про 1000 лікарень.

Натомість Максим Степанов вказував менші цифри, але й вони були не точними. 

Згідно з даними НСЗУ, 954 заклади отримають навіть більше, ніж минулого року. Ще 176 закладів отримають до 10% менше, але цей дефіцит мала б покрити місцева влада, щоб дофінансовувати витрати лікарень на комунальні послуги.

Недофінансування може бути у 617 лікарень, з яких у 332 лікарень – на 50% менше коштів. Але це не означатиме, що вони закриваються. Фінансування малопотужних лікарень перерозподілили понад 900 млн грн, які пішли в регіони як субвенція.

Ймовірно, розбіжність між даними НСЗУ та цифрами Степанова у тому, що НСЗУ порівнює минулорічну субвенції на кожну лікарню з нинішнім контрактом.

Якщо міністр Степанов порівнював контракт НСЗУ з субвенціями, місцевими програмами та іншими міжбюджетними трансфертами, які лікарні могли отримувати посеред року для дофінансування, то у нього вийшли б інші, але некоректні цифри.

До того ж, фінансування від НСЗУ – не єдине джерело доходу медичних закладів. Власники лікарень – місцеві ради – зобов’язані, як і раніше, інвестувати у їх розвиток. Або ж можуть перепрофілювати їх – наприклад, у хоспіси чи соціальні заклади. У місцевих бюджетах на 2020 рік передбачено близько 20 млрд гривень для фінансування закладів охорони здоров’я на їхній території.

На додачу лікарні мають право встановлювати перелік і вартість платних послуг, які не входять до програми медичних гарантій. Вести господарську діяльність закладам дозволяє статус комунальних некомерційних підприємств. Теоретично, ті 332 лікарні, які отримують знижене фінансування від НСЗУ, можуть знайти інші джерела коштів. 

Однак, навіть якщо місцева влада все ж вирішить їх закрити, це не означає, що всі 50-70 тисяч медичних працівників залишаться без роботи. Адже у багатьох закладах відчувається брак кадрів. Отже, частина лікарів та медсестер зможуть знайти роботу в інших медичних закладах. 

Уряд разом з місцевою владою мають розробити програми підтримки лікарів, які залишаться без роботи – наприклад, допомогти з переїздом чи підвищенням кваліфікації. Але підтримка неефективних закладів лише заради збереження робочих місць – це «покарання» для ефективних закладів, які не отримають додаткових коштів, а також для пацієнтів, які не отримають якісної медичної допомоги.

А що буде з психіатричними лікарнями?

Про закриття психіатричних лікарень також ще у лютому говорили представники ОПЗЖ. Наприклад, Вадим Рабінович, лідер нашого рейтингу маніпуляторів та брехунів, який бреше чи маніпулює у 96% висловлювань:

Під час ефіру Максим Степанов не казав, що всі психіатричні лікарні закривають. Натомість, казав, що таких може бути 70-80%.

Спеціалізовані психіатричні заклади є комунальними підприємствами. Тож рішення про їх закриття чи незакриття може ухвалювати тільки місцева влада. Зокрема, місцева влада може перепрофілювати лікарню на заклад соціальної підтримки. Соціальні служби працюють уже понад 20 років, і фінансуються саме місцевими бюджетами. Отже, держава не повинна їх створювати. Хоча, звісно, ніхто не забороняє надати їм субвенцію з держбюджету.

У психіатричних лікарнях зараз дійсно знаходиться близько 20 тисяч осіб – останні дані доступні за 2018 рік, але вони відповідають словам міністра.

Проте в українському експертному середовищі останніми роками точиться дискусія – чи дійсно всі ці люди мають перебувати у психіатричних закладах. Як пояснює керівник ДУ «Центр психічного здоров’я і моніторингу наркотиків та алкоголю МОЗ України» Сергій Шум, у переважній більшості випадків людям з психіатричними розладами можна надавати допомогу амбулаторно, а стаціонарна допомога не має бути тривалою і може надаватися (і вже надається) у спеціалізованих відділеннях багатопрофільних лікарень. Заклади, де утримуються суспільно небезпечні пацієнти, фінансуватимуться за рахунок медичної субвенції. Решта закладів разом з місцевими органами влади мають переглянути свої управлінські підходи та підходи до лікування.

Медична реформа тільки про гроші?

Інша критика медичної реформи, яка пролунала від Бориса Тодурова та Ольги Голубовської була у тому, що у медреформі немає нічого про пацієнта – тільки про фінансування. Втім, це не так.

Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» зараз на 100% працює у первинній ланці медицини. У вторинній та третинній ланках держава відповідно до Програми державних гарантій повністю фінансує усі послуги, які входять до гарантованого пакета.

Один із принципів медичної реформи – «гроші ходять за пацієнтом». Тобто в центрі уваги не медичний заклад, а саме пацієнт та його рішення.

Пацієнт може обирати, з яким лікарем підписати декларацію. Чим кращі послуги надаватиме лікар, тим більше пацієнтів звертатимуться до нього по допомогу. А отже, лише при якісному лікуванні пацієнтів лікарня чи лікар отримає гроші.  

НСЗУ виставляє занижені тарифи та неможливі вимоги до лікарень?

Про занижені тарифи часто говорить саме Борис Тодуров. Цього разу на ефірі він повторив ті ж маніпулятивні тези, які ми вже неодноразово спростовували. 

По-перше, в постанові Кабміну (сторінка 6) прямим текстом зазначено, що в тариф НЕ включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів. Вони закуповуються за окремими бюджетними програмами.

По-друге, представники інституту Амосова вважають, що вартість такої операції близько 100-120 тисяч гривень (а не 226, як стверджує Тодуров) – це вартість ВКЛЮЧНО з вартістю лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які забезпечує держава, а не лікарня чи пацієнт.

Щоб отримати фінансування від НСЗУ, заклад має бути автономізований (перетворений на Комунальне некомерційне підприємство), мати чинну ліцензію, бути підключеним до системи e-Health та підписати договір з Національною службою здоров’я. Договори НСЗУ укладає з усіма закладами, які відповідають вимогам, затвердженими Постановою КМУ, і це не такі вимоги, як називає Тодуров. 

Станом на 1 квітня 90% лікарень (1524) уклали договори з НСЗУ. На 8 травня їх було вже 1684, тобто понад 99%.

По-перше, у 49 статті Конституції не йде мова про те, що медичним закладам гарантується виплата зарплати та комунальних послуг з бюджету. Немає цього і тлумаченні статті Конституційним судом від 2002 року. 

По-друге, автономізація не скасовує державне фінансування лікарень. Але вона відкриває для лікарень можливості отримувати кошти не лише з бюджету, а й з інших джерел (наприклад, платні послуги). 

З 2020 року медзаклади вторинної і третинної ланки переходитимуть на нову модель фінансування. Лікарні почнуть отримувати фінансування в залежності від обсягу наданих послуг згідно з договором, який вони укладатимуть з НСЗУ. Вартість послуг буде визначатися відповідно до тарифу надання медичних послуг. Це – більш ефективний механізм розподілу державних коштів, ніж фінансування «ліжко-місць» та порожніх приміщень.

Максим Степанов також вважає, що тарифи НСЗУ на медичні послуги занижені. Втім, під час критики тарифів НСЗУ варто не забувати, що у них не враховані витрати на ліки та інші матеріали.  

Тариф на медичні послуги за пролікований випадок інфаркту – 16 тис. грн (глава 5), інсульту – 19,332 тис. грн (глава 4).  В тариф НЕ включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, про що йдеться в постанові Кабміну (сторінка 6). Ці лікарські засоби закуповуються за окремими державними програмами.

Ми не знайомі з розрахунками, на які посилається пан міністр, коли стверджує, що тариф НСЗУ удвічі менший за реальну вартість інфаркту чи інсульту. Але тарифи НСЗУ розраховувалися із залученням фахівців ВООЗ та Світового банку з урахуванням світової практики. Про економічну вигідність тарифів НСЗУ свідчить факт підписання приватними закладами договорів з НСЗУ за цими напрямками.

То що ж буде з медреформою?

До кінця ефіру так чітко і не стало зрозуміло – що ж з медичною реформою відбуватиметься далі? Адже нинішній міністр Максим Степанов у питаннях продовження реформи суперечив сам собі. 

До прикладу, на початку та наприкінці ефіру він наголошував, що закривати медичні заклади не можна в жодному разі, але між цим сказав, що медичні заклади в нинішній кількості не потрібні. Або ж загальна ідея про зупинку медреформи перетиналася з тезами про її «переосмислення». Кілька таких цитат наводимо нижче.

БОНУС: Маніпуляції від ведучої 

Ведуча «Право на владу» Наталія Мосейчук постійно закликала гостей студії не сваритись і все ж конструктивно обговорювати проблеми медичної реформи. 

Та замість того, щоб дати можливість всім сторонам пояснити, що робити з реформуванням медицини, Мосейчук навмисне переводила обговорення лише у вигідне для однієї сторони русло. Або ж навмисне звинувачувала захисників медреформи. Ось лише декілька прикладів.