(Не)выгодная медреформа. Проверка ценою в жизнь

7 мая в эфире «Право на власть» на «1+1» четыре человека решили, что знают все о медицинской реформе. Основная идея, которую продвигали и представители министерства здравоохранения, и приглашенные врачи, и ведущая — медицинская реформа приведет к закрытию больниц и сокращению врачей.

Мы разобрались: правда ли это, что именно предусматривала медреформа и кто в результате говорил истину.

Закрытие больниц и увольнения врачей – это о медреформе?

Об угрозе закрытия больниц еще в феврале начали говорить представители политической силы «Оппозиционная платформа — За жизнь». Например, так медреформу комментировала Наталья Королевская, одна из участниц нашего рейтинга манипуляторов и лжецов:

Об уничтожении государственной медицины через медреформу говорил и Борис Тодуров, кардиохирург, которого мы уже не раз ловили на лжи и манипуляции о медицинской реформе.

Эти же тезисы повторял и министр здравоохранения Максим Степанов.

На самом деле, суть медицинской реформы не в закрытии больниц, увольнении медицинских работников и неоказании медицинской помощи. Степанов пытается сказать, что в результате медреформы:

• люди не смогут получить помощь из-за сокращения врачей и закрытия больниц;
• заболеваемость туберкулезом вырастет на 20-30%.

Второе утверждение мы проверить не можем, поскольку не имеем информации о методике этого прогноза. Отметим лишь, что одним из целевых показателей реформы второго звена, и в частности реформ тубдиспансера, является уменьшение количества больных.

Первое утверждение — манипуляция, поскольку само существование больницы не означает предоставление медицинской помощи — тем более качественной помощи. Поскольку в некоторых больницах нет соответствующего оборудования или квалифицированных специалистов. Медицинская реформа предусматривает, что больше средств получают те больницы, которые отвечают определенным показателям качества. Некоторые из этих показателей зависят от количества пациентов, которых обслуживает больница и конкретный врач. Например, вряд ли вы захотите обращаться к хирургу, который делает только 10 операций в год. Соответственно, те больницы, в которые пациенты не обращаются, получают меньшее финансирование. Таким образом реализуется принцип «деньги следуют за пациентом» и растет эффективность расходования средств.

В трактовке медицинской реформы была права депутат от партии «Голос» Ольга Стефанишина:

Предыдущая система здравоохранения предусматривала финансирование больниц по количеству койко-мест и площади инфраструктуры. Новая система предусматривает, что теперь больницы будут получать финансирование по количеству пациентов, которым они предоставили услуги.

Старая система здравоохранения не создавала для врачей и больниц стимулов для повышения эффективности и качества лечения. Было просто неважно, сколько пациентов они лечат — финансирование будет одинаковым. Теперь качество работы больниц является определяющим — чем больше пациентов выберут эту больницу для лечения и получат качественные медицинские услуги, тем больше финансирования получит больница.

Сколько же больниц закроют и уволят медиков?

Во время эфира звучали разные цифры о количестве больниц, которые могут закрыться. Например, Борис Тодуров говорил о 1000 больниц.

Зато Максим Степанов указывал меньшие цифры, но и они были не точными.

Согласно данным НСЗУ, 954 учреждения получат даже больше, чем в прошлом году. Еще 176 заведений получат до 10% меньше, но этот дефицит должны были бы покрыть местные власти, чтобы дофинансировать расходы больниц на коммунальные услуги.

Недофинансирование может быть у 617 больниц, из которых у 332 больниц — на 50% меньше средств. Но это не означает, что они закрываются. На финансирование маломощных больниц перераспределили более 900 млн грн, которые пошли в регионы как субвенция.

Вероятно, расхождение между данными НСЗУ и цифрами Степанова в том, что НСЗУ сравнивает прошлогоднюю субвенцию на каждую больницу с нынешним контрактом.

Если министр Степанов сравнивал контракт НСЗУ с субвенциями, местными программами и другими межбюджетными трансфертами, которые больницы могли получать в течение года для дофинансирования, то у него вышли бы другие, но некорректные цифры.

К тому же, финансирование от НСЗУ — не единственный источник дохода медицинских учреждений. Владельцы больниц — местные советы — обязаны, как и раньше, инвестировать в их развитие. Или же могут перепрофилировать их — например, в хосписы или социальные учреждения. В местных бюджетах на 2020 год предусмотрено около 20 млрд гривен для финансирования учреждений здравоохранения на их территории.

В дополнение больницы имеют право устанавливать перечень и стоимость платных услуг, которые не входят в программу медицинских гарантий. Вести хозяйственную деятельность заведениям позволяет статус коммунальных некоммерческих предприятий. Теоретически, те 332 больницы, которые получают пониженное финансирование от НСЗУ, могут найти другие источники средств.

Однако, даже если местные власти все же решит их закрыть, это не значит, что все 50-70 тысяч медицинских работников останутся без работы. Ведь во многих заведениях ощущается нехватка кадров. Следовательно, часть врачей и медсестер смогут найти работу в других медицинских учреждениях.

Правительство совместно с местными властями должны разработать программы поддержки врачей, которые останутся без работы — например, помочь с переездом или повышением квалификации. Но поддержка неэффективных заведений только ради сохранения рабочих мест — это «наказание» для эффективных учреждений, которые не получат дополнительных средств, а также для пациентов, которые не получат качественной медицинской помощи.

А что будет с психиатрическими больницами?

О закрытии психиатрических больниц также еще в феврале говорили представители ОПЗЖ. Например, Вадим Рабинович, лидер нашего рейтинга манипуляторов и лжецов, который врет или манипулирует в 96% высказываний:

Во время эфира Максим Степанов не говорил, что все психиатрические больницы закрывают. Зато говорил, что таких может быть 70-80%.

Специализированные психиатрические заведения являются коммунальными предприятиями. Поэтому решение об их закрытии или незакрытии могут принимать только местные власти. В частности, местные власти могут перепрофилировать больницу на заведение социальной поддержки. Социальные службы работают уже более 20 лет, и финансируются именно местными бюджетами. Итак, государство не должно их создавать. Хотя, конечно, никто не запрещает предоставление им субвенции из госбюджета.

В психиатрических больницах сейчас действительно находится около 20 000 человек — последние данные доступны по 2018, но они соответствуют словам министра.

Однако в украинской экспертной среде в последние годы идет дискуссия — действительно ли все эти люди должны находиться в психиатрических учреждениях. Как объясняет руководитель ГУ «Центр психического здоровья и мониторинга наркотиков и алкоголя МЗ Украины» Сергей Шум, в подавляющем большинстве случаев людям с психиатрическими расстройствами можно оказывать помощь амбулаторно, а стационарная помощь не должна быть длительной и может предоставляться (и уже предоставляется) в специализированных отделениях многопрофильных больниц. Учреждения, где содержатся общественно опасные пациенты, будут финансироваться за счет медицинской субвенции. Остальные учреждения совместно с местными органами власти должны пересмотреть свои управленческие подходы и подходы к лечению.

Медицинская реформа только о деньгах?

Другая критика медицинской реформы, которая прозвучала от Бориса Тодурова и Ольги Голубовской была в том, что в медреформе нет ничего о пациенте — только о финансировании. Впрочем, это не так.

Принцип «деньги следуют за пациентом» сейчас на 100% работает в первичном звене медицины. Во вторичном и третичном звеньях государство в соответствии с Программой государственных гарантий полностью финансирует все услуги, которые входят в гарантированный пакет.

Один из принципов медицинской реформы — «деньги ходят за пациентом». То есть в центре внимания не медицинское учреждение, а именно пациент и его решения.

Пациент может выбирать, с каким врачом подписать декларацию. Чем лучше услуги будет предоставлять врач, тем больше пациентов будут обращаться к нему за помощью. Следовательно, только при качественном лечении пациентов больница или врач получит деньги.

НСЗУ выставляет заниженные тарифы и невозможные требования к больницам?

О заниженных тарифах часто говорит сам Борис Тодуров. В этот раз на эфире он повторил те же манипулятивные тезисы, которые мы уже неоднократно опровергали.

Во-первых, в постановлении Кабмина (страница 6) прямым текстом указано, что в тариф НЕ включена стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов. Они закупаются по отдельным бюджетным программам.

Во-вторых, представители института Амосова считают, что стоимость такой операции около 100-120 тысяч гривен (а не 226, как утверждает Тодуров) — это стоимость ВКЛЮЧАЯ стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, которое обеспечивает государство, а не больница или пациент.

Чтобы получить финансирование от НСЗУ, учреждение должно быть автономизированным (превращенным в Коммунальное некоммерческое предприятие), иметь действующую лицензию, быть подключенным к системе e-Health и подписать договор с Национальной службой здоровья. Договоры НСЗУ заключает со всеми учреждениями, которые отвечают требованиям, утвержденным Постановлением КМУ, и это не такие требования, как называет Тодуров.

По состоянию на 1 апреля 90% больниц (1524) заключили договоры с НСЗУ. На 8 мая их было уже 1684, то есть более 99%.

Во-первых, в 49 статье Конституции не говорится о том, что медицинским учреждениям гарантируется выплата зарплаты и коммунальных услуг из бюджета. Нет этого и в толковании статьи Конституционным судом с 2002 года.

Во-вторых, автономизация не отменяет государственное финансирование больниц. Но она открывает для больниц возможности получать средства не только из бюджета, но и из других источников (например, платные услуги).

С 2020 года медучреждения вторичного и третичного звена будут переходить на новую модель финансирования. Больницы начнут получать финансирование в зависимости от объема предоставленных услуг согласно договору, который они будут заключать с НСЗУ. Стоимость услуг будет определяться в соответствии с тарифом оказания медицинских услуг. Это — более эффективный механизм распределения государственных средств, чем финансирование «койко-мест» и пустых помещений.

Максим Степанов также считает, что тарифы НСЗУ на медицинские услуги занижены. Впрочем, во время критики тарифов НСЗУ не стоит забывать, что в них не учтены расходы на лекарства и другие материалы.

Тариф на медицинские услуги за пролеченный случай инфаркта — 16 тыс. грн (глава 5), инсульта — 19,332 тыс. грн (глава 4). В тариф НЕ включена стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, о чем говорится в постановлении Кабмина (страница 6). Эти лекарственные средства закупаются по отдельным государственным программам.

Мы не знакомы с расчетами, на которые ссылается господин министр, утверждая, что тариф НСЗУ вдвое меньше реальной стоимости инфаркта или инсульта. Но тарифы НСЗУ рассчитывались с привлечением специалистов ВОЗ и Всемирного банка с учетом мировой практики. Об экономической выгоде тарифов НСЗУ свидетельствует факт подписания частными учреждениями договоров с НСЗУ по этим направлениям.

Что же будет с медреформой?

К концу эфира так четко и не стало понятно — что же с медицинской реформой будет происходить дальше? Ведь нынешний министр Максим Степанов в вопросах продолжения реформы противоречил сам себе.

К примеру, в начале и в конце эфира он подчеркивал, что закрывать медицинские учреждения нельзя ни в коем случае, но между этим сказал, что медицинские учреждения в нынешнем количестве не нужны. Или же общая идея об остановке медреформы пересекалась с тезисами о ее «переосмыслении». Несколько таких цитат приводим ниже.

БОНУС: Манипуляции от ведущей

Ведущая «Право на власть» Наталья Мосейчук постоянно призывала гостей студии не ссориться и все же конструктивно обсуждать проблемы медицинской реформы.

Но вместо того, чтобы дать возможность всем сторонам объяснить, что делать с реформированием медицины, Мосейчук специально переводила обсуждения только в выгодное для одной стороны русло. Или умышленно обвиняла защитников медреформы. Вот лишь несколько примеров.