Чи вирішить обов’язкове медичне страхування проблеми системи охорони здоров’я

Нещодавно на сайті МОЗ знову було оприлюднену версію проекту закону про запровадження обов’язкового державного медичного страхування (який, щоправда ідентичний попереднім).[1] Протягом декількох років в Україні обговорюють запровадження загальнообов’язкового медичного страхування як ледь не єдиний крок до вирішення проблем системи охорони здоров’я.

Виглядає так, що держава розраховує отримати додаткове фінансування для державної системи охорони здоров’я, лікарі вірять в автоматичне відповідне підвищення заробітної плати, а пацієнти впевнені у відсутності хабарів за наявності страховки. На жаль, навряд чи такі результати можна досягнути просто запровадивши страхування. Натомість починати потрібно із збільшення ефективності структури надання медичної допомоги та вищої ефективності витрачання обмеженого фінансування.

Страхування як панацея від усіх хвороб?

До останнього часу система охорони здоров’я залишалась однією з небагатьох нереформованих сфер життя українців. Разом з тим, протягом років незалежності вона суттєво змінилась. На фоні відсутності стимулів до ефективної роботи як самих медичних закладів, так і медичних працівників, а також корумпованості на рівнях МОЗ, департаментів ОЗ та медичних закладів, система почала працювати за своїми власними неписаними правилами. При цьому ці правила (одним із яких стала важливість, а радше навіть необхідність сплати «подяк» та хабарів на всіх рівнях) відображаютьрівновагу, хоча і неефективну та неоптимальну. Але в результаті зміна наявних правил роботи системи наштовхується на суцільну критику з боку різних зацікавлених сторін – чиновників, медиків і пацієнтів. Водночас майже єдиний елемент обговорюваних змін, щодо якого є майже повна єдність і згода – запровадження загальнообов’язкового медичного страхування:

• населення вірить, що його запровадження дозволить не платити більше хабарів і подяк;
• медичні працівники впевнені, що отримають гідну високу заробітну плату;
• головні лікарі думають, що збільшиться фінансування медичних закладів;
• Посадовці і політики впевнені, що збільшиться фінансування системи та її ефективність.

Але варто розуміти, що запровадження загальнообов’язкового медичного страхування – це фактично пошук додаткового джерела фінансування для наявної неефективної системи охорони здоров’я, а не зміна самої системи. Вливання коштів в неефективну систему є недоречним і просто означає чергове марнування коштів.

Крім того, запровадження загальнообов’язкового медичного страхування означає збільшення ставки єдиного соціального внеску (ЄСВ), який на сьогодні є вищим, ніж в середньому в країнах ЄС. Саме високий рівень ЄСВ призводить до виплати заробітної плати в тіні, з чим зараз намагається боротись уряд України. Тому, на сьогодні збільшення ставки ЄСВ суперечитиме іншим заходам уряду.

Чи обов’язковим є страхування?

Існують різні підходи до фінансування системи охорони здоров’я. В таблиці представлено основні характеристики різних підходів до фінансування з точки зору їх справедливості та ефективності.

Так, в Україні часто далі говорять про те, що медична допомога надається безоплатно, хоча це дуже хибна думка. На сьогодні система охорони здоров’я фінансується за рахунок загальних податків (до останнього часу це був передусім податок на доходи фізичних осіб). Такий підхід до фінансування впроваджено, зокрема, у Великобританії, Канаді та Австралії. Натомість в більшості країн Європи, а також в США фінансування системи охорони здоров’я засноване на адресному податку – тобто на обов’язковому медичному страхуванні.

В цілому, проста заміна (або навіть доповнення) фінансування із загальних податків на адресні податки не може вирішити проблеми низької результативності роботи системи охорони здоров’я.

Джерело: Світовий банк

Варто почати із збільшення ефективності системи

На сьогодні неефективність структури надання медичної допомоги в Україні можна побачити у слабкій та нерозвиненій первинній ланці медичної допомоги, яка є основою надання медичної допомоги в розвинених країнах. Медична допомога надається переважно на вторинному рівні, а третинний рівень допомоги (спеціалізований) характеризується низькими результатами роботи (зокрема, щодо кількості хірургічних операцій) та невисокою пропускною потужністю ліжок порівняно із країнами ЄС. При цьому однією з найбільш поширених причин смертності є захворювання системи кровообігу, які, як свідчить світовий досвід, можна було б знизити за рахунок ефективної роботи саме первинної ланки, яка покликана відповідати за профілактику.

Бюджетне фінансування надається за принципом «підтримки» наявної мережі та інфраструктури (прив’язане до ліжок), а не оплати наданої медичної допомоги, в результаті чого як раз і відсутні стимули до ефективної роботи (як на рівні медичного закладу, так і окремого лікаря). Переважна частка фінансування припадає на оплату праці та комунальні платежі, але при цьому рівень оплати праці (який не залежить від якості і обсягу роботи) залишається одним із найнижчих в економіці через неефективну структуру системи охорони здоров’я.Брак фінансування для медичного оснащення, медикаментів, витратних матеріалів не дозволяє ефективно надавати медичну допомогу.

Тому починати реформу потрібно не з пошуку додаткового фінансування наявної неефективної системи охорони здоров’я, а саме зі зміни правил роботи системи – принципів надання допомоги та підходів до фінансування медичних закладів. Для цього варто забезпечити наступні кроки:

• надавати фінансування медичним закладам на основі наданої ними медичної допомоги (відповідно оплата праці медичного персоналу на основі якості та обсягу наданої допомоги);
• стимулювати розвиток первинної ланки медичної допомоги;
• надати автономію медичним закладам;
• перехід до контрактних умов в системі охорони здоров’я;
• розмежувати функції замовника та надавача медичної допомоги;
• усунути перешкоди розвитку конкуренції між державними і комунальними та приватними закладами охорони здоров’я;
• визначити перелік медичної допомоги, яку фінансують за рахунок держави, що дозволить розвиватись добровільному медичному страхуванню;
• реорганізувати заклади вторинного рівня медичної допомоги (необхідно негайно скасувати мораторій на закриття і реорганізацію медичних закладів, але водночас визначити чіткі критерії цього процесу).

В цілому, останні виступи Міністра охорони здоров’я Александра Квіташвілі свідчать, що Міністерство планує піти саме по цьому шляху (хоча ще кілька місяців тому запровадження загальнообов’язкового страхування було визначено одним із пріоритетів роботи Міністерства).

 Тому…

Медичну реформу неодмінно потрібно запроваджувати. При цьому кроки повинні бути спрямовані на збільшення ефективності як самої системи, так і її обмеженого фінансування. Реформована система охорони здоров’я, яка фінансується за рахунок загальних податків, повинна надати необхідну медичну допомогу високої якості (перелік варто визначити). Водночас варто приділити більше уваги розвитку добровільного приватного медичного страхування, яке, зокрема, може покривати фінансування:

• додаткових послуг (які не входять в перелік певних базових);
• доповнювальних послуг (як-то спільне фінансування ліків, стоматологічних послуг, послуг оптик, тощо);
• взаємозамінних послуг (такі ж або подібні послуги для багатих осіб чи окремих професійних груп).

При цьому, приватне добровільне медичне страхування повинно відігравати роль додаткової складової фінансування системи охорони здоров’я, тоді як на сьогодні це радше паралельна система фінансування.

Примітки