Чем мир планирует лечить Covid-19?

В текущих рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) указано, что на сегодня в мире не существует доказанной специфической терапии против коронавирусной инфекции, то есть такого лечения, которое бы действовало непосредственно на вирус. Все меры медицинской помощи являются лишь симптоматическими, то есть нацелены на борьбу с проявлениями болезни, например жаропонижающие, дополнительный кислород, антибиотики при появлении бактериальных осложнений и тому подобное.

В то же время сеть полнится сообщениями о якобы «появлении» эффективных лекарств против COVID-19. Существуют ли такие лекарства на самом деле? Рассмотрим несколько препаратов, которые исследуются. Важное предостережение – ниже названные лекарства ни в коем случае нельзя «назначать» себе самостоятельно или принимать «для профилактики». Эти препараты имеют серьезные побочные эффекты и поэтому могут употребляться только под наблюдением врача.

Противовирусный ремдесивир

Одним из препаратов, попавших в круг интересов исследователей, является ремдесивир – противовирусное средство, эффективность которого уже проверяли в лабораторных условиях и на обезьянах против других штаммов (видов) коронавирусов. Несмотря на некоторые успехи в исследованиях говорить о целесообразности его использования у людей при COVID-19 еще рано, поскольку клинические исследования, в частности в Китае, еще далеки от завершения, их результаты ожидаются в конце апреля. В некоторых случаях этот препарат уже применяют в больницах из соображений «сострадания» при отсутствии другой доказано лучшей альтернативы.

Препараты для пациентов с ВИЧ-СПИД

Другим потенциальным вариантом лечения является применение антиретровирусных препаратов, то есть терапии, которая обычно используется для пациентов с ВИЧ-СПИД. Два фармацевтических средства ритонавир и лопинавир действительно были предметом исследований среди больных коронавирусной инфекцией и показали некоторую эффективность. Но на сайте ВОЗ указано, что эти исследования были непродолжительными, включали малое количество пациентов, а доза препаратов очень отличалась в отдельных случаях. Кроме того, пациенты в этих исследованиях кроме антиретровирусной терапии получали еще и другое лечение. Поэтому трудно сказать, что именно привело к улучшению их состояния.

Противомалярийные препараты

Однако, внимание медиа всего мира сегодня приковано к двум другим препаратам: хлорохину и гидроксихлорохину.

Уже 29 марта FDA, Администрация США по контролю лекарственных средств и пищевых продуктов, выдала срочное разрешение (Emergency Use Authorization) для использования гидроксихлорохина и хлорохина в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Тогда же фармацевтические компании Sandoz и Novartis предоставили благотворительную помощь в размере более 30 миллионов доз указанных препаратов для Департамента здоровья США с целью наполнения Национальных стратегических запасов.

Срочное разрешение на использование означает, что работники сферы здравоохранения имеют право назначать указанные препараты пациентам (взрослым и подросткам) с коронавирусом даже когда результатов клинических исследований об их действенности еще нет.

Оба препарата применяют для лечения малярии – болезни, вызванной одноклеточными паразитами. А СОVID-19 вызывает совсем другой возбудитель – вирус. Так что тогда стоит за решением применять их для пациентов с новой вирусной инфекцией?

Идея лечения коронавирусной инфекции в 2020 году хлорохином вовсе не оригинальна. Еще 16 лет назад во время эпидемии SARS, атипичной пневмонии вызванной одним из коронавирусов, этот препарат показал свою эффективность. Правда, только в лабораторных условиях.

В 2008 году хлорохин рассматривался как возможное лекарство против птичьего гриппа, правда, доводы в его пользу были почти исключительно теоретическими: у мышей он снижал количество выделяемого вируса, но не влиял на течение самого заболевания.

В большом обзоре лечения пандемического гриппа АH1N1 (т.н. свиной грипп) отмечается, что хлорохин может потенциально быть полезным для пациентов с этой инфекцией. Более того, американский Центр по контролю за заболеваниями (CDC), прямо указывал на возможную пользу хлорохина при лечении гриппа в 2009 году, особенно для развивающихся стран (поскольку этот препарат является дешевым).

В 2015 году британские исследователи показали, что хотя хлорохин действует на вирус Эбола в пробирке, он не эффективен в лечении живых существ, например, в эксперименте на морских свинках.

Даже тема СПИДа не избежала «хлорохинового дискурса». В некоторых научных работах авторы гипотезируют, что противомалярийные препараты могут сдерживать распространение ВИЧ среди людей.

Как видим, хлорохин и его производная гидроксихлорохин являются едва ли не первыми кандидатами на «панацею» каждый раз, когда мир сталкивается с очередной пандемией. И каждый раз эти препараты рекомендуют к применению не из-за существующего терапевтического эффекта, а в основном из-за отсутствия альтернативных способов лечения. А также из-за дешевизны, доступности и прогнозируемых побочных эффектов, поскольку эти препараты изучены в условиях малярии уже достаточно давно и тщательно.

Действительно ли противомалярийные препараты лечат коронавирус?

В статье, опубликованной в сентябре 2019, французские ученые обнаружили, что применение этого препарата может уменьшать количество вируса, которое распространяют больные люди. Но проблема в том, что эти данные получены на очень малом количестве пациентов (28, тогда как в исследованиях должны участвовать сотни пациентов). К тому же, исследование не было «ослепленным», то есть исследователи знали, что это за препарат.

По современным научным стандартам, исследования в медицине должны быть ослепленными: врач, оценивающий эффективность определенного препарата или технологии, не должен знать, каким именно методом оказывалась помощь больным. Это позволяет избежать человеческого фактора и искажения результата исследований.

В таком контексте еще более неоднозначными выглядят заявления Дональда Трампа о том, что гидроксихлорохин в комбинации с антибиотиком азитромицином могут стать едва ли не самым большим «прорывом в истории медицины». Даже представители компании Novartis, одного из производителей хлорохина, были сдержаны в прогнозах, отметив, что «однозначно говорить об эффективности — рано».

Напомним читателям, что в обычных условиях доказательство эффективности и безопасности препарата при определенном заболевании является длительным и сложным процессом (до 10 лет для новых препаратов, меньше для тех, которые уже есть на рынке). Сначала препарат исследуют в лабораториях в пробирках и на животных. Если результаты положительные, далее идут несколько стадий клинических исследований, то есть на сотнях и даже тысячах пациентов с определенным заболеванием. И только после успешного окончания всех этапов препарат рекомендуют для лечения.

В случае с хлорохином научные декларации, в отличие от политических, гораздо более сдержанные. Обзор существующих данных по хлорохину при коронавирусной инфекции подтверждает только лабораторную эффективность, которая является предпосылкой для дальнейших исследований среди больных людей. В лабораторных условиях препарат ограничивает способность вируса размножаться.

Препараты против COVID-19 в Украине

Постановление Кабинета Министров от 20 марта 2020 г. № 225 содержит приложение с перечнем фармацевтических препаратов, предназначенных для пациентов с коронавирусной инфекцией. Эти средства могут быть использованы для симптоматической терапии и лечения осложнений, однако ни одно из них не работает непосредственно против коронавируса.

В частности, в приведенном перечне отсутствуют лопинавир, ритонавир, хлорохин, на что обратил внимание общественности министр здравоохранения Украины на своей странице в фейсбуке 22 марта. Он призвал ответственных лиц не медлить и перенимать опыт борьбы с коронавирусом у государств, которые уже столкнулись с ним ранее.

Уже 30 марта Верховная Рада Украины внесла изменения в некоторые законы Украины относительно обеспечения лечения коронавирусной болезни (COVID-19). Среди прочего, новые положения предусматривают возможность применения для пациентов с COVID-19 препараты не зарегистрированные в Украине или препараты, которые не имеют коронавирусной инфекции среди перечня показаний, если такие препараты уже рекомендованы официальными органами Соединенных Штатов Америки, стран-членов Европейского Союза, Великобритании, Швейцарской Конфедерации, Японии, Австралии, Канады, Китайской Народной Республики и Государства Израиль.

В соответствии с данным законом, 2 апреля Минздрав Украины утвердил протокол «Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)». В этом протоколе перечислены мероприятия и препараты, которые должны получать госпитализированные пациенты со среднетяжелым течением заболевания. Список составлялся на основе зарубежных протоколов лечения и включает, в частности, уже знакомые нам лопинавир, ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин и ремдесивир (причем последний разрешается применять только в рамках клинических исследований).

Имеет ли смысл фокусироваться на потенциальных лекарствах от коронавируса, эффективность которых пока не имеет твердого научного обоснования? Ответ пока неочевиден.

Самым тяжелым осложнением COVID-19, которое приводит к высокой смертности у инфицированных, является тяжелая дыхательная недостаточность. И единственной надеждой таких пациентов на спасение является аппарат искусственной вентиляции легких. Такого оборудования, по словам главного государственного санитарного врача Виктора Ляшко, в Украине может не хватить. Кроме того, отечественная система здравоохранения все еще нуждается в тест-системах и средствах индивидуальной защиты от инфекции. Все это потребует значительных финансовых вливаний. Учитывая бюджетную ограниченность и негативное влияние противоэпидемических мероприятий на экономику, приоритизация медицинских ресурсов и поиск соответствующих инструментов принятия решений необходимы уже сегодня.

Что дальше?

Похоже, тактика международных организаций в отношении потенциального лекарства от COVID-19 является более умеренной. 26 марта Генеральный директор ВОЗ заявил о запуске международного клинического исследования, посвященного лечению коронавирусной инфекции, под эгидой ВОЗ. В исследовании будут проверять эффективность двух противомалярийных препаратов (хлорохин и гидроксихлорохин), противовирусного ремдесивира, и двух препаратов для лечения ВИЧ.

Пока весь мир замер с надеждой на появление «препарата-который-преодолеет-вирус», профессиональные медицинские круги возлагают гораздо больше надежд на разработку вакцины. Напомним, что на прошлой неделе в США (в Национальном институте аллергии и инфекционных болезней) начались первые клинические испытания потенциальной вакцины от коронавируса на здоровых добровольцах. Пока исследования изучают не эффективность, а безопасность вакцины. Реалистичные прогнозы появления эффективной вакцины на рынке – 2021 год.

В то время как передовые лаборатории мира работают над лекарственными средствами, которые будут способны преодолеть COVID-19, единственными научно доказанными способами уберечься от коронавируса остаются соблюдение условий карантина и самоизоляции, а также тщательная гигиена рук и лица.