Чим світ планує лікувати Covid-19?

Щоденні повідомлення про зростаючу кількість захворілих та померлих разом із жорсткими заходами карантинізації дедалі збільшують соціальне напруження. Природно, що в цих умовах багато людей сподіваються на появу нового та ефективного препарата для лікування COVID-19. Аналітики центру досліджень охорони здоров’я при Київській школі економіки вирішили розібратись наскільки такі надії є виправданими.

В поточних настановах Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (ВООЗ) зазначено, що на сьогодні в світі не існує доведеної специфічної терапії проти коронавірусної інфекції, тобто такого лікування, яке б діяло безпосередньо на вірус. Всі заходи медичної допомоги є лише симптоматичними, тобто націлені на боротьбу з проявами хвороби, як-от жарознижуючі, додатковий кисень, антибіотики при появі бактеріальних ускладнень тощо.

Водночас мережа повниться повідомленнями про нібито «появу» ефективних ліків проти COVID-19. Чи існують такі ліки насправді? Розглянемо декілька препаратів, які досліджуються. Важливе застереження – нижче названі ліки в жодному разі не можна «призначати» собі самостійно чи приймати «для профілактики». Ці препарати мають серйозні побічні ефекти й тому можуть вживатися лише під наглядом лікаря. 

Противірусний ремдесивір

Одним із препаратів, що потрапив у коло інтересів дослідників, є ремдесивір – противірусний засіб, ефективність якого вже перевіряли в лабораторних умовах та на мавпах проти інших штамів (видів) коронавірусів. Попри деякі успіхи в дослідженнях говорити про доцільність його використання у людей при COVID-19 ще рано, оскільки клінічні дослідження, зокрема у Китаї, ще далекі від завершення, їхні результати очікуються наприкінці квітня. В деяких випадках цей препарат уже застосовують у лікарнях із міркувань «співчуття» за відсутності іншої доведено кращої альтернативи.

Препарати для пацієнтів з ВІЛ-СНІД

Іншим потенційним варіантом лікування є застосування антиретровірусних препаратів, тобто терапії, яка зазвичай використовується для пацієнтів з ВІЛ-СНІД. Два фармацевтичних засоби рітонавір та лопінавір дійсно були предметом досліджень серед хворих на коронавірусну інфекцію та показали деяку ефективність. Але на сайті ВООЗ зазначено, що ці дослідження були нетривалими, включали малу кількість пацієнтів, а доза препаратів дуже відрізнялась в окремих випадках. Крім того, пацієнти в цих дослідженнях крім антиретровірусної терапії отримували ще й інше лікування. Тому важко сказати, що саме привело до покращення їхнього стану .

Протималярійні препарати

Однак, увага медіа всього світу сьогодні прикута до двох інших препаратів: хлорохіна та гідроксихлорохіна.

Вже 29 березня FDA, Адміністрація США з контролю лікарських засобів та харчових продуктів, видала терміновий дозвіл (Emergency Use Authorization) для використання гідроксихлорохіна та хлорохіна у лікуванні пацієнтів з коронавірусною інфекцією COVID-19. Тоді ж фармацевтичні компанії Sandoz і Novartis надали благодійну допомогу у розмірі понад 30 мільйонів доз вказаних препаратів для Департаменту здоров’я США з метою наповнення Національних стратегічних запасів.

Терміновий дозвіл на використання означає, що працівники сфери охорони здоров’я мають право призначати вказані препарати пацієнтам (дорослим та підліткам) з коронавірусом навіть коли результатів клінічних досліджень про їхню дієвість ще немає. 

Обидва препарати застосовують для для лікування малярії – хвороби, викликаної одноклітинними паразитами. А СОVID-19 спричиняє зовсім інший збудник – вірус. Тож що тоді стоїть за рішенням застосовувати їх для пацієнтів з новою вірусною інфекцією?

Ідея лікування коронавірусної інфекції в 2020 році хлорохіном зовсім не оригінальна. Ще 16 років тому під час епідемії SARS, атипової пневмонії викликаної одним із коронавірусів, цей препарат показав свою ефективність. Щоправда, лише в лабораторних умовах.

У 2008 році хлорохін розглядався як можливі ліки проти пташиного грипу, щоправда, доводи на його користь були майже виключно теоретичними: у мишей він знижував кількість вірусу, який виділяється, але не впливав на перебіг самого захворювання.

У великому огляді лікування пандемічного грипу АH1N1 (т.зв. свинячий грип) зазначається, що хлорохін може потенційно бути корисним для пацієнтів із цією інфекцією. Більше того, американський Центр з контролю за захворюваннями (CDC), прямо вказував на можливу користь хлорохіну при лікуванні грипу в 2009 році, особливо для країн, що розвиваються (оскільки цей препарат є дешевим).

В 2015 році британські дослідники показали, що хоча хлорохін діє на вірус Ебола в пробірці, він не ефективний в лікуванні живих істот, як-от в експерименті на морських свинках.

Навіть тема СНІД не уникнула «хлорохінового дискурсу». В деяких наукових роботах автори гіпотезують, що протималярійні препарати можуть стримувати поширення ВІЛ серед людей.

Як бачимо, хлорохін та його похідна гідроксихлорохін є чи не першими кандидатами на «панацею» щоразу як світ стикається з черговою пандемією. І кожного разу ці препарати рекомендують до застосування не через існуючий терапевтичний ефект, а здебільшого через відсутність альтернативних способів лікування. А також через дешевизну, доступність та прогнозовані побічні ефекти, оскільки ці препарати вивчені в умовах малярії вже досить давно і ретельно.

Чи дійсно протималярійні препарати лікують коронавірус?

У статті, опублікованій у вересні 2019, французькі вчені виявили, що застосування цього препарату може зменшувати кількість вірусу, яку поширюють хворі люди. Але проблема в тому, що ці дані отримані на дуже малій кількості пацієнтів (28, тоді як у дослідженнях мають брати участь сотні пацієнтів). До того ж, дослідження не було «засліпленим», тобто дослідники знали, що це за препарат.

За сучасними науковими стандартами, дослідження в медицині мають бути засліпленими: лікар, який оцінює ефективність певного препарату або технології, не повинен знати, яким саме методом надавалась допомога хворим. Це дозволяє уникнути людського фактору та спотворення результату досліджень.

В такому контексті ще більш неоднозначними видаються заяви Дональда Трампа про те, що гідроксихлорохін в комбінації з антибіотиком азитроміцином можуть стати чи не найбільшим «проривом в історії медицини». Навіть представники компанії Novartis, одного з виробників хлорохіну, були стримані у прогнозах, зазначивши, що «однозначно говорити про ефективність – рано».

Нагадаємо читачам, що в звичайних умовах доведення ефективності та безпечності препарату при певному захворюванні є тривалим та складним процесом (до 10 років для нових препаратів, менше для тих, які вже є на ринку). Спочатку препарат досліджують у лабораторіях в пробірках та на тваринах. Якщо результати позитивні, далі йдуть декілька стадій клінічних досліджень, тобто на сотнях і навіть тисячах пацієнтів з означеним захворюванням. І лише після успішного закінчення всіх етапів препарат рекомендують для лікування.

У випадку з хлорохіном наукові декларації, на відміну від політичних, набагато більш стримані. Огляд існуючих даних щодо хлорохіну при коронавірусній інфекції підтверджує лише лабораторну ефективність, яка є передумовою для подальших досліджень серед хворих людей. В лабораторних умовах препарат обмежує здатність вірусу розмножуватись.

Препарати проти COVID-19 в Україні

Постанова Кабінету Міністрів від 20 березня 2020 р. № 225 містить додаток з переліком фармацевтичних препаратів, призначених для пацієнтів з коронавірусною інфекцією. Ці засоби можуть бути використані для симптоматичної терапії та лікування ускладнень, проте жоден з них не працює безпосередньо проти коронавірусу. 

Зокрема, в наведеному переліку відсутні лопінавір, рітонавір, хлорохін, на що звернув увагу громадськості міністр охорони здоров’я України на своїй сторінці у фейсбуці 22 березня. Він закликав відповідальних осіб не зволікати і переймати досвід боротьби з коронавірусом у держав, які вже стикнулися з ним раніше. 

Вже 30 березня Верховна Рада України внесла зміни до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19). Серед іншого, нові положення передбачають можливість застосування для пацієнтів з COVID-19 препарати не зареєстровані в Україні або препарати, які не мають коронавірусної інфекції серед переліку показань, якщо такі препарати вже рекомендовані офіційними органами Сполучених Штатів Америки, країн-членів Європейського Союзу, Великобританії, Швейцарської Конфедерації, Японії, Австралії, Канади, Китайської Народної Республіки та Держави Ізраїль. 

У відповідності до даного закону, 2 квітня МОЗ України затвердило протокол «НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ КОРОНАВІРУСНОЇ ХВОРОБИ (COVID-19)». В цьому протоколі перелічено заходи та препарати, які повинні отримувати госпіталізовані пацієнти із середньотяжким перебігом захворювання. Список складався на основі зарубіжних протоколів лікування та включає, зокрема, вже знайомі нам лопінавір, ритонавір, хлорохін, гідроксихлорохін та ремдесивір (причому останній дозволяється застосовувати лише в рамках клінічних досліджень).

Чи має сенс фокусуватися на потенційних ліках від коронавірусу, ефективність яких поки що не має твердого наукового обґрунтування? Відповідь наразі неочевидна. 

Найтяжчим ускладненням COVID-19, яке призводить до високої смертності в інфікованих, є тяжка дихальна недостатність. І єдиною надією таких пацієнтів на порятунок є апарат штучної вентиляції легень. Такого обладнання, за словами головного державного санітарного лікаря Віктора Ляшка, в Україні може не вистачити. Крім того, вітчизняна система охорони здоров’я все ще потребує тест-систем та засобів індивідуального захисту від інфекції. Все це потребуватиме значних фінансових вливань. Враховуючи бюджетну обмеженість та негативний вплив протиепідемічних заходів на економіку, пріоритизація медичних ресурсів та пошук відповідних інструментів прийняття рішень необхідні вже сьогодні.

Що далі?

Схоже, тактика міжнародних організацій щодо потенційних ліків від COVID-19 є більш поміркованою. 26 березня Генеральний директор ВООЗ заявив про запуск міжнародного клінічного дослідження, присвяченого лікуванню коронавірусної інфекції, під егідою ВООЗ. В дослідженні перевірятимуть ефективність двох протималярійних препаратів (хлорохін та гідроксихлорохін), противірусного ремдесивіра, та двох препаратів для лікування ВІЛ.

Поки весь світ завмер з надією на появу «препарату-який-подолає-вірус», професійні медичні кола покладають набагато більше надії на розробку вакцини. Нагадаємо, що минулого тижня в США (в Національному інституті алергії та інфекційних хвороб) розпочались перші клінічні випробування потенційної вакцини від коронавірусу на здорових добровольцях. Поки що дослідження вивчають не ефективність, а безпеку вакцини. Реалістичні прогнози появи ефективної вакцини на ринку – 2021 рік.

В той час як передові лабораторії світу працюють над лікарськими засобами, що будуть здатні подолати COVID-19, єдиними науково доведеними способами вберегтися від коронавірусу лишаються дотримання умов карантину та самоізоляції, а також ретельна гігієна рук та обличчя.