Кто платит за медицинские услуги? Опыт США, Британии, Франции, Грузии и Украины

«В Украине вводят платную медицину». «Ульяна Супрун вводит американскую систему здравоохранения». «Украина немедленно нуждается во введении страховой медицины». «Западная медицина доступна только богачам, в то время как украинская медицина доступна каждому гражданину». Такие тезисы часто высказывают украинские политики, выступающие против реформы здравоохранения в Украине.

Действительно ли украинская система финансирования хуже, чем в других странах? Какие вообще существуют источники финансирования медицины?

В этом материале мы исследуем системы финансирования медицины в США, Великобритании, Франции, Грузии и Украине и анализируем, какие из них более эффективны. (Почему именно эти страны? С медицинскими системами США, Великобритании и Франции часто сравнивают будущую украинскую медицину, в то время как Грузия — постсоветская страна, которую многие пытаются приводить в пример для Украины).

Как страны тратят деньги на медицину

Во всех странах расходы на систему здравоохранения бывают двух видов: государственные и частные. Государственные расходы — это бюджетные расходы на медицину. В частные входят расходы населения или работодателей на покупку страховых полисов, а также оплата медицинских услуг населением «из собственного кармана». Подчеркнем: платежи из собственного кармана входят в общий показатель «частные расходы» (см. графики).

Расходы государства и населения на медицину в США, Великобритании, Франции, Грузии и Украине на человека (в долларах США по паритету покупательной способности), 2016 год

Распределение расходов из разных источников на здравоохранение в США, Великобритании, Франции, Грузии и Украине, 2016

Обратите внимание, что на графиках частные расходы на здравоохранение разделены на расходы «из карманов пациентов» и расходы физлиц и юрлиц на покупку страховых полисов.

Доля бюджетных расходов на здравоохранение в США самая высокая — почти 40% от совокупных расходов на здравоохранение, хотя в США очень распространено частное медицинское страхование. За последнее время эти расходы повысились (по сравнению с предыдущими 20%) после введения программы гарантий и обязательства по страхованию всех граждан. Об этих программах — ниже.

Самая высокая доля расходов из собственных карманов — в Украине и Грузии. В Украине государство декларирует бесплатное предоставление медицинских услуг. Но на самом деле для получения помощи граждане оплачивают более половины связанных с медициной расходов.

Как у них? Пример систем финансирования медицины

Великобритания

Большинство медицинских услуг в Великобритании бесплатны для резидентов страны или для нерезидентов из Европейской экономической зоны. Именно по британскому образцу украинский МОЗ сегодня пытается перестроить систему здравоохранения.

Расходы англичан на медицину преимущественно покрывает британская Национальная служба здоровья — НСЗ (National Healthcare System). Всего в бюджете Великобритании на медицинские расходы приходится 18,9%. Для тех, у кого нет частного медицинского страхования и кто не является резидентом страны, лечение обойдется в 150% от тарифов, установленных НСЗ. Для мигрантов без документов или гостей страны не из Еврозоны бесплатной может быть только экстренная помощь и лечение некоторых инфекционных заболеваний.

Точный перечень медицинских услуг, который покрывает НСЗ, законодательно не определен, и он может меняться. Формирование этого перечня основывается на периодическом анализе эффективности расходов (cost-effectiveness analysis). На практике НСЗ предоставляет либо оплачивает услуги по скринингу, иммунизации и вакцинации; стационарную и амбулаторную врачебную помощь; услуги терапевта; клинически необходимую стоматологическую помощь; некоторое лечение органов зрения; психиатрическую помощь; уход за инвалидами; паллиативную помощь; реабилитацию, включая физиотерапию (например, восстановление и лечение после инсульта).

НСЗ не полностью покрывает расходы пациентов на стоматологию, офтальмологию, прививки для путешествий и лекарства, выписанные по рецепту. Пациенты доплачивают за эти услуги согласно системе сооплаты. Однако есть те, кто может не доплачивать даже за специализированные медицинские услуги. Это, например, дети до 16 лет (или до 18 лет, если они на дневной форме обучения), семьи с низким уровнем дохода, беременные, люди с определенными хроническими заболеваниями, люди старше 60 лет.

Если нужно много лекарств по рецепту, пациент может купить сертификат на 3 или 12 месяцев и получать по этому сертификату лекарства без каких-либо дополнительных доплат.

Частное добровольное медицинское страхование в Великобритании является дополнительным инструментом и дает возможность получить медицинскую помощь быстрее (обычно в больницах и амбулаториях большие очереди из тех, кто получает услуги бесплатно) или компенсировать некоторые расходы на стоматологию. На него приходится около 4,7% расходов на медицину.

Доля оплаты медицинских услуг пациентами из собственного кармана в Великобритании небольшая и составляет 15% всех расходов на медицину. Это в основном оплата за проведение медицинского обследования при приеме на работу, для получения медицинской страховки или страхование на время путешествия.

Соединенные штаты Америки

Хотя расходы государства на медицину в США самые высокие по сравнению с другими странами, которые мы рассматриваем (39,5% от всего бюджета страны), у 67,2% (в 2017 году) жителей в Соединенных Штатах Америки есть частные медицинские страховки. Остальному населению государство финансирует базовое лечение — как правило, самому бедному населению или уязвимым группам. В целом система медицинского финансирования в Америке является одной из самых сложных и запутанных.

Государственная программа медицинского страхования США включает:

• Medicare — это программа, покрывающая некоторые расходы на лечение и лекарства для людей старше 65 лет или тех, у кого есть инвалидность. В частности, покрываются расходы на пребывание и лечение в больнице, пребывание в хосписах и так далее.
• Medicaid — это программа, покрывающая расходы на лечение для малообеспеченных, инвалидов и некоторых других групп населения. Программа предусматривает оплату перечня обязательных и некоторых дополнительных медицинских услуг, например, пребывание и лечение в больнице, анализы, рентген, стоматология и так далее. 

Обе программы не покрывают расходы на медицинские услуги на 100%. Пациентам все равно нужно доплачивать за услуги, не предусмотренные программами. Исключения составляют только дети, лица, находящиеся в хосписах, и женщины, включенные в программы лечения рака молочной железы и шейки матки.

Отдельно существуют государственные страховые программы для детей, молодежи со специальными медицинскими потребностями, военных, ветеранов, государственных служащих и так далее.

Одна из проблем американской системы медицины до недавнего времени — это недоступность медицинских услуг или доступ только к дешевым государственным больницам для тех, у кого нет частной медицинской страховки из-за безработицы или низкой зарплаты/отсутствия опции страхования со стороны работодателя. Чтобы медицина стала доступна большему количеству граждан, в 2014 году был принят Affordable Care Act (более известный как Obamacare), регулирующий частную сферу финансирования медицины (напомним, на нее приходится 18,2% от общих расходов на медицину). Принятие этого закона сопровождалось острыми дискуссиями. Сейчас в парламенте есть фракции, выступающие против этого закона.

Affordable Care Act запретил устанавливать годовые или пожизненные ограничения на покрытие страховкой, разрешил детям оставаться на родительских полисах страхования до 26 лет; ограничил вариацию цен на страховки (ранее на их размер могли влиять предыдущие жалобы на здоровье, наличие насилия в семье, наследственность и т.д.). Также были введены ограничения на дополнительную оплату пациентом медицинских услуг в случае, если он также имеет страховку (не все страховки покрывают полностью медицинские услуги). Также акт обязал страховые компании тратить 80-85% страховых взносов от пациентов на медицинские услуги, тем самым фактически ограничив их возможности для получения сверхприбылей.

Поскольку Affordable Care Act предусматривает возможность объединения больниц в сети, страховщики могут требовать от пациентов лечения именно в этих сетях.

В конце концов, если житель США не может оформить частную страховку и не подлежит государственному страхованию, он вынужден оплачивать лечение из собственного кармана (11,1% расходов на медицину). Для этого есть две опции:

• работодатель «откладывает» часть зарплаты работника, и эти деньги можно потратить только на лечение. «Откладывает» в кавычках, потому что эти деньги не хранятся на отдельном счете, и работник просто может обратиться за возмещением к работодателю, если это предусмотрено его контрактом. Эта сумма не облагается налогом и на нее не насчитываются банковские проценты, но в конце года она «сгорает» (называются такие программы «Flexible spending accounts»)
• работодатель таким же образом откладывает часть зарплаты работника на отдельный банковский счет. Но на сумму насчитываются проценты, и ее можно потратить позднее, чем за год. Как правило, такие счета действуют для тех, у кого собственная медицинская страховка не покрывает всю стоимость лечения, и пациенту приходится доплачивать. Преимущественно это люди с тяжелыми хроническими заболеваниями, которые не покрываются страховками. Называются такие программы Health savings accounts.

Очевидно оплата медицинских услуг в США из собственного кармана — это наименее выгодный для пациентов метод финансирования, ведь медицинские услуги очень дорогие, и обычно мало кто может себе позволить их оплачивать.

Франция

Система здравоохранения во Франции — это пример, на который иногда ссылаются украинские политики. Но на самом деле ее принципы очень напоминают британскую модель, на которую ориентируется Украина. Отличие может заключаться лишь в перечнях услуг, которые финансируются государством, и теми, которые должен оплачивать пациент за счет страховки или собственных средств.

Так, французское правительство покрывает часть расходов на больничный уход, на лечение в частных и государственных поликлиниках, амбулаторное лечение, услуги по акушерству, диагностику, услуги скорой помощи, лекарства по рецептам, протезы и другие медицинские изделия. Государство полностью финансирует содержание в хосписах и длительное лечение в психиатрических больницах, лечение хронических заболеваний и расходы, связанные с беременностью после 5-го месяца.

Профилактические услуги покрываются государством лишь частично, но, например, расходы на иммунизацию, маммографию и скрининг колоректального рака (один из самых распространенных видов рака у взрослых) финансируются за государственный счет.

В то же время расходы на лечение зрения и стоматологию почти не покрываются государством.

Поэтому частное медицинское страхование во Франции (7,3% расходов на медицину) является дополнительным инструментом оплаты медицинских услуг.

Во Франции также существует практика оплаты медицинских услуг из собственного кармана (9,8%). Есть три возможных варианта:

• сооплата — фиксированная сумма, которую пациент должен доплатить за медицинские услуги вдобавок к оплате страховой компанией или государством. Проще говоря, франшиза. Такую систему планировало внедрить Министерство здравоохранения Украины, однако эта инициатива не прошла Верховную Раду;
• сострахование — определенный процент выплат за медицинские услуги, который распределяется между пациентом и страховщиком (компанией или государством);
• дополнительная плата за специализированные медицинские услуги, не предусмотренные государственной или частной страховкой («balance billing»). 

Грузия

По своему социоэкономическому профилю Грузия довольно похожа на Украину. «Бедность остается одной из главных проблем страны, — пишут в своем отчете о состоянии грузинской системы здравоохранения Эрика Ричардсон и Нино Бердзули. — <…> Несмотря на экономический рост с 1994 года, большая доля населения (20,6% в 2016 году) все еще живет в относительной бедности (ниже 60% медианного потребления)». Поэтому в этой статье мы описываем не только текущее состояние финансирования медицинской системы в Грузии, но и подходы к ее реформированию.

Экономические пертурбации в Грузии сопровождались несколькими волнами реформирования системы здравоохранения.

После распада СССР Грузия унаследовала централизованную модель здравоохранения Семашко. Бывший министр здравоохранения Александр Квиташвили так характеризует эту систему: «… здравоохранение работает по системе, придуманной советским академиком Николаем Семашко, когда госбюджет финансирует медицину по количеству больничных коек и квадратных метров инфраструктуры, а не по количеству и качеству предоставляемых врачами услуг».

Деньги в такой системе расходуются неэффективно. Отчетность о пациентах, которые были пролечены, оставляет желать лучшего: не факт, что все кровати заняты, и не факт, что у врачей достаточно пациентов. Но эти кровати и врачей все равно оплачивают налогоплательщики.

С 1995 по 2004 в стране работала система социального страхования здоровья (Social Health Insurance). Из-за хронического недофинансирования эту систему было трудно назвать успешной: доступ к качественным медицинским услугам для населения был ограничен.

Во времена руководства страной Михеилом Саакашвили (2004-2012) грузинская система начала переходить на рыночные рельсы: ряд медицинских учреждений был приватизирован, а сама система строилась на принципах рыночной экономики и минимального надзора со стороны государства. С 2008 по 2012 большую часть бюджетных расходов на медицину получали частные страховые компании в рамках программы обеспечения тех слоев населения, которые живут за чертой бедности. В 2010 году правительство предложило страховщикам обслуживать более широкий круг пациентов — тех, кто живет за чертой бедности, детей до 5 лет, пенсионеров, учителей, студентов, инвалидов. Страховые компании, выигравшие соответствующий конкурс, получали монопольное право обслуживать эти категории граждан в 26 госпитальных округах Грузии. За это страховщики должны были инвестировать в модернизацию больниц и учреждений первичной медицинской помощи. В результате в Грузии возникли крупные медицинские холдинги, которые состоят из страховых компаний и медицинской инфраструктуры.

В 2013 году, после смены власти в стране, правительство перешло на медицинское обеспечение всех слоев населения без исключения за государственный счет. Сейчас в Грузии действует программа Universal Health Care Program (UHCP), которая финансируется из общих доходов государственного бюджета страны. Таким образом правительство Грузии пыталось решить проблему доступа населения к медицинской помощи.

Пакет услуг, которые оплачивает государство, включает ряд первичных и вторичных услуг — в частности диагностические услуги (с 20-30% сооплатой от пациента), плановую хирургию, онкологические услуги, акушерскую помощь, некоторые основные лекарства и экстренную помощь. Правительство все еще фокусируется на более уязвимых слоях населения: для бедных домохозяйств, пенсионеров и детей от 0 до 5 лет действует программа, покрывающая почти все расходы.

Так же, как в Украине на первичном звене, государственное медицинское финансирование в Грузии работает по принципу «деньги идут за пациентом». За лечение пациента, застрахованного в государственной системе, платит Агентство социальных услуг (Social Services Agency). Пациент сам выбирает, в какую больницу обратиться.

Все эти изменения и реформы, однако, не решили одной из важных проблем системы здравоохранения Грузии: население страны до сих пор платит огромную долю от всех расходов на медицину из собственного кармана: 55,6%, и еще 5,6% приходится на покупку страховок. Преимущественно деньги из карманов пациентов идут на лекарства, ведь грузинское правительство возмещает стоимость лишь 4 препаратов от основных типов заболеваний и только для самых бедных слоев населения (речь идет о лекарствах от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, болезней щитовидной железы и хронического обструктивного заболевания легких).

Украина

Украина, как и Грузия, получила в наследство от СССР систему Семашко, которую до сих пор не удалось полностью реформировать — государство, как и ранее, должно обеспечить полностью бесплатную медицинскую помощь украинцам. Но на самом деле она не способна это сделать. По факту население вынуждено оплачивать медицинские услуги за свой счет: оплата медицинских услуг гражданами превышает 50% расходов на здравоохранение, причем доля страховщиков близка к нулю.

Как отмечал Чимяо Фан, директор Всемирного банка по делам Украины, Беларуси и Молдовы, по состоянию на 2015 год первоочередного решения требовали такие проблемы в медицинской сфере Украины: предоставление бесплатной помощи включая лекарства тем, кто больше всего в этом нуждается; эффективное лечение тяжелых заболеваний (например, туберкулеза); более эффективное распределение ресурсов в медицинской сфере и переход к принципу «деньги идут за пациентом»; реструктуризация и консолидация системы медицинских учреждений, поскольку далеко не все из них нужны; повышение прозрачности в вопросах закупки лекарств и медицинских услуг и прочее.

Для решения этих проблем в Украине началась медицинская реформа. Главные изменения в финансировании медицины такие:

• создана Национальная служба здоровья Украины. По принципу работы она похожа на программу государственного медицинского страхования Великобритании, Франции и Грузии. НСЗУ заключает договоры с медицинскими учреждениями — пока что только первичного звена, — согласно которым они получают бюджетные средства за предоставленные пациентам услуги, а не за имеющуюся численность населения и соответственно определенное количество штатных работников, как раньше. Иными словами — деньги «ходят» за пациентом; 
• Государство берет на себя четкие обязательства по финансированию медицинских услуг на первичном уровне. С 2020 года гарантированный государством пакет медицинской помощи будут определять исходя из приоритетов здравоохранения в Украине с учетом возможностей государственного бюджета. Программа медицинских гарантий будет включать достаточно широкий спектр амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также лекарственных средств. Стоимость соответствующих услуг будет полностью оплачена Национальной службой здоровья Украины. Конкретный список медицинских услуг будет формироваться ежегодно. Услуги экстренной, первичной, амбулаторной, госпитальной и паллиативной помощи будут финансироваться государством в рамках программы медицинских гарантий. Самостоятельно пациентам придется оплачивать такие услуги как неэкстренная стоматология, обращение к врачу без направления, эстетическая медицина и т.д.;
• изменения в закупке лекарств. Для каждого препарата и медицинского изделия, которые сейчас есть в перечне централизованных закупок, подбирается наиболее оптимальный путь доставки к пациенту: через программы возмещения стоимости, включения в стоимость медицинской услуги или централизованной закупки определенными международными организациями или государственным предприятием «Медицинские закупки Украины»;
• создание программы «Доступные лекарства». Те, кто болен сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и сахарным диабетом ІІ типа могут получить определенные лекарства с полной или частичной компенсацией в аптеках, которые присоединились к этой программе;
• в рамках децентрализации с национального уровня будет финансироваться программа медицинских гарантий, в то время как средства местных бюджетов будут направляться на обеспечение работы системы, а также на внедрение местных программ здравоохранения.

Выводы

Опыт других стран показывает, что большинство стран постоянно совершенствуют системы финансирования здравоохранения. Крупнейшими трудностями, с которыми сталкиваются государства, являются старение населения и возникновение новейших дорогостоящих методов лечения, что приводит к необходимости увеличивать финансирование медицины. При этом развитые страны все больше внимания уделяют профилактике — ведь это наиболее эффективный метод поддержания здоровья граждан.

Дополнение