Отслеживание контактов инфицированных Covid-19: как его развивают в мире и что будет делать Украина

Как предотвратить повторные всплески заболеваемости и избежать возвращения к жесткому карантину? Над этим размышляют все страны, которые надеются как можно скорее восстановить экономическую и общественную жизнь и минимизировать ущерб от пандемии коронавируса SARS-CoV-2.

Почти во всех этих планах одним из ключевых элементов является быстрое и надежное определение лиц, близко контактировавших с новодиагностированными больными. В Украине отслеживание контактов также происходит. Однако его место в планах властей по обузданию вируса пока неизвестно и почти не обсуждается публично.

• Предпосылка выхода из кризиса?
• Как работает отслеживание контактов?
• Наперегонки с вирусом: создание армий отслеживателей контактов
• Как выглядит определение контактных лиц в Украине?
• Что дальше?
• Выводы

Предпосылка выхода из кризиса?

Быстрое и надежное отслеживание контактов инфицированных (англ. «contact tracing») является важной составляющей борьбы с коронавирусом во многих странах, которые значительно замедлили или почти полностью остановили распространение вируса — в частности, в Тайване, Южной Корее, Гонконге, Германии, Японии, Новой Зеландии и индийском штате Керала.

Чем быстрее удается установить и изолировать лиц, близко контактировавших с новодиагностированным инфицированным, тем выше вероятность, что они не инфицируют еще кого-то. 

Некоторые страны при этом не закрывали экономику и всю страну на замок и могут быть примером того, как будет выглядеть жизнь — и противодействие вирусу — после ослабления карантина. 

Установление контактов считают важным и те страны, которые первыми начали ослаблять ограничения социального взаимодействия. Например, систему «разумного карантина» внедряет Чехия: новые случаи инфицирования будут расследовать с помощью приложения для смартфона и других источников информации. Способность быстро отслеживать контакты инфицированных является важной частью планов противодействия вирусу — и предпосылкой ослабления карантина — в Канаде, США, Германии, Великобритании, Аргентине, Австралии и других странах. 

При этом отслеживание контактов не является панацеей, как показывает пример Сингапура. Там, несмотря на первоначальный успех, болезнь в конце концов распространилась среди иностранных работников, плотно проживавших в специальных общежитиях. На действенность отслеживание контактов могут отрицательно влиять случаи асимптоматической* передачи вируса и несвоевременная диагностика — из-за слишком позднего сообщения о симптомах или недостатка тестов. Некоторые планы выхода из кризиса, например, известного экономиста Пола Ромера на основе массового тестирования, вообще не предусматривают отслеживания контактов**. 

Однако многие страны развивают такие механизмы и возлагают на них большие надежды: чем более эффективными они будут, тем ниже вероятность вспышек инфекции и возвращения жестких ограничений со всеми последствиями для жизни людей и экономики.

Как работает отслеживание контактов?

Когда говорят об отслеживании контактов, прежде всего говорят об использовании мобильных технологий и приложений для смартфонов. На первый взгляд, такие программы позволяют быстрее и надежнее отследить контакты, о которых больной может просто не помнить. 

Такие технологии действительно кое-где уже применяют. Однако пока их роль достаточно ограничена, а к их эффективности и безопасности собранных данных есть немало вопросов. 

Сейчас основной объем работы по выявлению контактов выполняют именно люди — медики и их помощники. Вероятно, использование технологий — при условии решения всех технических проблем и опасений относительно злоупотребления персональными данными со стороны власти или хакеров — и традиционное, «ручное», обнаружение контактов будут дополнять друг друга, но не будут взаимозаменяемы.

Технологии, их риски и ограничения

Технологии для отслеживания контактов первыми начали использовать в Китае, Южной Корее, Израиле и Сингапуре. В Китае телефон сохраняет историю перемещений путем обязательного сканирования QR-кодов в общественных местах и ​​транспорте. В Южной Корее о новых случаях сообщают всем, кто проживает неподалеку от мест, где находился больной. Проследить за предыдущими перемещениями инфицированного помогает анализ видео с камер наблюдения, использование банковских карт и т.д. 

В Израиле используют технологию GPS-слежения, разработанную Службой безопасности. В большинстве других стран такую ​​технологию всерьез не рассматривают — прежде всего из-за проблем с точностью и опасений относительно нарушений конфиденциальности и контроля за передвижениями. Например, в Израиле самоизолироваться нередко вынуждены люди, которые просто живут в одном многоэтажном доме с инфицированными, но в глаза их не видели. 

Основной альтернативой является использование программы, которая не отслеживает местонахождение владельца гаджета. С помощью Bluetooth она «запоминает» все другие телефоны, которые находились рядом. Если владелец телефона инфицируется, программа сообщает о контакте с инфицированным владельцам всех телефонов, данные о контактах с которыми сохранены. После уведомления о риске болезни человек может — либо должен — начать самоизоляцию и/или попросить о проведении теста на инфицирование вирусом.

Такие приложения уже работают в Сингапуре, Норвегии, Чехии и Австралии — однако ряд других стран еще работает над их разработкой и совершенствованием. 

Информация о пользователях и их контакты могут храниться как централизованно — то есть во внешнем хранилище данных, так и децентрализовано — то есть на телефонах пользователей. 

К централизованной системе пока склоняются Франция и Великобритания. По их логике, такой подход позволяет лучше отслеживать угрозу вспышки и соответственно направлять ресурсы. Разработчики обещают ограниченные сроки хранения как можно более анонимных данных и доступ к ним только авторизованных медицинских работников. Впрочем, ряд специалистов предупреждают, что такое решение может привести к созданию полицейского государства и шпионажу за населением. Также к данным могут получить доступ частные структуры и хакеры. 

Более безопасным считается децентрализованный подход, который выбирают все больше стран, например Германия, Австрия, Швейцария и Эстония. Одной из причин являются технические ограничения, установленные крупнейшими производителями операционных систем для смартфонов — Apple и Google. Например, Apple ограничивает фоновую работу Bluetooth-приложений, а постоянное включение и выключение приложения сокращает «жизнь» батареи телефона. Технологические гиганты работают над разработкой собственных технологий децентрализованного типа.

Впрочем, дело не только в безопасности данных.

Ведущий разработчик Сингапурской программы отслеживания контактов TraceTogether Джейсон Бэй говорит: «Если вы спросите меня: готова ли какая-либо программа отслеживания контактов на базе Bluetooth заменить ручное установление контактов, я без малейших сомнений отвечу: нет, не сейчас, и даже в случае использования искусственного интеллекта, не в ближайшем будущем».

Приложения для смартфонов могут не срабатывать по ряду причин — или, наоборот, фиксировать много ложных контактов: при нахождении в одной очереди в магазине или на одной улице телефоны могут связаться даже если расстояние между ними значительно больше безопасных двух метров. Либо же людей может разделять стена, они могут быть на разных этажах, но их телефоны «найдут» друг друга. 

К тому же, программа не предоставляет информации о том, где именно, с кем и при каких обстоятельствах произошел контакт — что не позволяет независимо подтвердить риск. 

Теоретически, можно принять вероятность ошибки и перестраховаться. Но 14-дневная изоляция имеет негативные экономические и другие последствия. И если такое повторяется часто, человек может просто «махнуть рукой» на выполнение рекомендаций по изоляции. Поэтому выявление контактных лиц должно быть как можно более точным. 

Другая очевидная проблема — это наличие в достаточном количестве у людей смартфонов соответствующего уровня и умения и желания ими пользоваться. Уязвима эта схема и к злоупотреблениям — поэтому разработчики думают над тем, чтобы сделать возможным предупреждение контактов только при условии подтверждения диагноза врачами. 

В конце концов, исследователи из Оксфордского университета предупреждают: чтобы схема работала максимально эффективно, программу должно установить как минимум 80% пользователей смартфонов***. В Сингапуре добровольно программу загрузили лишь 20% пользователей.

Опрос в Австралии и США свидетельствуют, что пользоваться анонимными приложениями готовы около половины владельцев гаджетов. Также приложения могут со временем стать обязательными или быть частью операционных систем. Но чтобы принять такое решение, нужно будет решить как технические проблемы, так и предостережения относительно безопасности данных. Это требует времени, а сейчас время — это и деньги, и человеческие жизни. 

Сейчас даже в Новой Зеландии, в которой определение контактных лиц лежит в основе стратегии «уничтожения вируса», премьер-министр Джасинда Ардерн призвала население записывать в дневниках данные о встречах и путешествиях — чтобы облегчить работу эпидемиологических следователей.

К тому же, даже если эти проблемы решат быстро, «ручное» отслеживания все равно нужно в сложных ситуациях, где технологии могут не иметь достаточной точности — на крупных предприятиях и в других учреждениях, больницах и т.д.

Как подытоживает статья издания The Verge, пока мало доказательств того, что телефоны хорошо работают в отслеживании контактов — зато много свидетельств того, что это удается людям.

«Ручное» отслеживание контактов

Отслеживание контактов специалистами уже десятилетиями широко используется в борьбе с распространением туберкулеза, ВИЧ, венерических заболеваний. Оно сыграло важную роль в уничтожении оспы и обуздании вспышки Эболы в Западной Африке. 

Этот процесс заключается в подробных беседах специалистов с больным и/или его близкими обо всех длительных контактах, которые он имел накануне начала проявлений симптомов. Затем необходимо найти и связаться с контактными лицами, сообщить им о риске и решать вопрос об их самоизоляции или карантине. 

Это кропотливая работа, требующая сотрудничества и доверия между специалистом и больным и его окружением. Если больной пользовался общественным транспортом, работал в большом коллективе, посещал встречи с участием десятков или сотен человек, это превращается в действительно детективную и трудозатратную работу. Однако, как отмечает разработчик сингапурского приложения Джейсон Бэй, в отличие от программ специалисты не ограничены строгими алгоритмами и лучше учитывают различные нюансы при определении важных контактов.

Вероятно, что эффективность отслеживания является тем выше, чем ниже количество случаев — или в самом начале эпидемии, или после ее замедления благодаря карантину. Ведь чем более распространена болезнь, тем больше ресурсов требует система отслеживания — в то время как ни в одном государстве имеющиеся системы не рассчитаны на такое количество больных.

Но даже при достаточно стремительного распространении нового коронавируса отслеживание контактов работает. В Южной Корее казалось, что ситуация вышла из-под контроля после того, как одна больная дважды посетила церковные встречи с участием нескольких сотен человек. Это в конечном итоге привело к инфицированию нескольких тысяч членов церкви. Благодаря работе детективов все члены церкви и их близкие контакты были установлены, изолированы и в конце концов протестированы. Сейчас в Южной Корее ежедневно фиксируют до 10 новых случаев, в то время как в конце февраля — 600-800. 

Корее помог предыдущий опыт эпидемии MERS в 2015 году. В большинстве западных государств такого опыта не было, а болезнь распространялась слишком быстро, чтобы сдерживать так называемые кластеры болезни. 

Когда количество больных в Великобритании выросло до нескольких тысяч, правительство решило отказаться от установления контактов: по их логике, болезнь было уже не остановить, и ресурсы надо было использовать там, где они больше всего необходимы. Однако уже вскоре британцы вернулись к отслеживанию и анонсировали дополнительный набор персонала. Ведь даже когда на уровне страны количество случаев было уже значительным, в отдельных регионах или городах распространение болезни еще можно было остановить и так спасти человеческие жизни. 

Сейчас быстрое наращивание возможностей по выявлению контактов специально обученными работниками происходит во многих странах, переживающих взрыв заболеваемости.

Наперегонки с вирусом: создание армий отслеживателей контактов

Центр по контролю и профилактике заболеваний в США подчеркивает: увеличивать количество подготовленного персонала нужно немедленно. 

По оценкам Университета Джона Хопкинса в США, страна будет нуждаться в около 100 тысячах работников. Сейчас каждый штат и отдельные города по-своему решают эту проблему. К работе привлекают библиотекарей, государственных служащих и студентов.

При этом помощь ищут у тех, у кого есть опыт отслеживания контактов в менее благополучных странах. Например, штату Массачусетс помогает организация Partners in Health, которая проводила эпидемиологические расследования в Руанде, Перу и на Гаити. 

Великобритания, запустив приложение отслеживания контактов для смартфона, анонсировала набор 18 тысяч человек: 3 тысячи врачей и 15 тысяч работников для осуществления звонков контактным лицам. В Бельгии объявили о наборе 2 тысяч работников. 

Во Франции создают мобильные группы эпидемиологических детективов — таким образом система сможет быстро направлять ресурсы туда, где они больше всего нужны. 

Обычно работа эпидемиологических детективов за рубежом требует серьезной подготовки, которая, например, в США длится год. Однако в экстремальных условиях время — это роскошь. И заметных результатов можно достичь быстро. Например, в Новой Зеландии централизованный центр определения контактных лиц для помощи региональным центрам создали 24 марта, за день до введения чрезвычайного положения. Уже в начале апреля 200 сотрудников ежедневно осуществляли две тысячи звонков контактам инфицированных.

Работники не имели специального профессионального опыта и осуществляли работу под руководством квалифицированных медсестер. 

В идеале нужно отслеживать 80% близких контактов в течение 24 часов или по крайней мере в течение 2-3 дней. Близкими контактами по определению американского Центра являются те, кто начиная с двух дней перед появлением симптомов находился возле больного в течение 30 минут на расстоянии менее 1,8 метров.

Как выглядит определение контактных лиц в Украине?

Из публичных сообщений следует, что в Украине расследуют каждый случай заболевания. Такая необходимость предусмотрена статьей 37 Закона Украины «О защите населения от инфекционных болезней» и Стандартами медицинской помощи «Коронавирусная болезнь (covid-19)», которые дают перечень случаев, которые считаются контактными и подлежат определению. 

Но несмотря на то, что Закон Украины, принятый в 2000 году, предусматривает разработку Министерством здравоохранения Порядка об эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями, этого еще не сделано. Соответствующий проект, разработанный во время пребывания на посту министра Зоряны Скалецкой, в марте отклонила Государственная регуляторная служба.

Как рассказал региональном изданию «Твоє Місто» руководитель управления здравоохранения Львовского городского совета Владимир Зуб, определением контактов должны заниматься лабораторные центры Министерства здравоохранения. 

Однако из-за стремительного распространения вируса к отслеживанию контактов, их информированию и сопровождению в первую очередь привлекают семейных и других врачей, полицейских и т.д. По словам Владимира Зуба, «речь идет о сотнях людей. Семейные врачи только и делают, что разговаривают по телефону, потому что нужно всех предупредить. Просим в поликлинику обращаться как можно реже, только в случае отрицательной динамики». 

Очевидно, что это лишь временное решение. Теоретически, у украинских эпидемиологов достаточно опыта, однако существующая система не рассчитана на проблему такого масштаба. Другой недостаток — высокие затраты времени на работу, которую могут выполнить менее квалифицированные работники, и невозможность осуществления семейными врачами и полицейскими основной профессиональной деятельности. 

Однако сейчас механизм определения контактных лиц, его усиление или реформирование не являются предметом публичного обсуждения или составляющей объявленных планов правительства по выходу из карантина. 

Неизвестна и будущая роль мобильных технологий. Еще в конце марта Министр цифровой трансформации Михаил Федоров анонсировал отслеживания контактов с помощью приложения «Дія». По его словам, технология будет работать на основе QR-кодов в общественных местах и транспорте — похожий вариант сейчас рассматривают в Новой Зеландии и уже активно используют в Китае. 

На своей странице в Фейсбук Федоров в комментарии от 26 апреля отметил, что «система QR готова и не дай Бог понадобится». Однако пока нет официальной информации о деталях работы такого механизма, в частности объеме и безопасности собранных персональных данных, и планах его введения.

Что дальше?

Следует ответить на вопросы: какова роль определения контактов инфицированных в стратегии выхода из карантина? Как нужно его модифицировать и интегрировать с другими процессами — например, тестированием — для замедления эпидемии? Сколько дополнительных работников необходимо привлечь и как их подготовить? Какова роль цифрового и ручного отслеживания и как их совместить? Как обеспечить доверие и сотрудничество людей? 

Ответы важны. В Новой Зеландии готовность системы отслеживания контактов стала одним из критериев ослабления ограничений социального взаимодействия и за ней пристально следят как специалисты, так и общество. Независимый аудит, обнаруживший недостатки, стал одной из причин, почему ослабление чуть ли не самого ли жесткого в мире карантина отложили на неделю.

Новозеландский аудит также показывает важность деталей, которые стоит продумать. Например, только с 60% контактных лиц удалось связаться с первой попытки — многие просто не отвечают на звонки с неизвестного номера. 

При этом исследователи из Оксфордского университета предупреждают: даже небольшая задержка в отслеживании контактов может означать разницу между контролем над эпидемией и возникновением новой волны инфицирования. 

Наращивание количества работников может означать существенные расходы. Во время пика эпидемии в китайском городе Ухань работало 9 тысяч отслеживателей контактов. Если прибегнуть к грубому сравнению, для населения Украины понадобится около 34 тысяч человек. 

Однако эти расходы могут быть оправданы более быстрым возвращением экономики к как можно более близкому к нормальному состоянию. Кроме того, набор работников для выявления контактов может создать рабочие места для тысяч людей, потерявших место работы вследствие кризиса.

Выводы

Сейчас в мире идет дискуссия о различных способах выхода из карантина. Многие страны уже развивают систему определения контактных лиц. Ее совершенствование должно быть составляющей или по крайней мере серьезно учитываться при формировании планов противодействия вирусу в Украине.

Ведь де-факто выявление контактов инфицированных в Украине уже происходит — и к нему, вероятно, привлечены тысячи человек. 

Конечно, многое зависит от новой информации о свойствах вируса, решения технических проблем и подвижек в изобретении вакцины или лекарства от болезни. Но если не делать ставку на выявление контактов, стоит хотя бы объяснить такое решение. 

Кроме того, отслеживание контактов принесет весомые результаты только если будет быстрым и надежным и будет сопровождаться соблюдением требований изоляции и масштабным тестированием. Для успеха важно доверие украинцев — особенно если запустится обнаружение контактов с помощью мобильных технологий. Информации о таких разработках, в частности предполагаемом объеме и безопасности собранных данных, пока не хватает. 

Однако если система обнаружения контактов будет работать, можно надеяться на более точечную изоляцию случаев инфицирования и меньшую вероятность таких «драконовских» мер, как закрытие ородов или всей страны на карантин.

Примечания