Виявлення контактів інфікованих коронавірусом: як його розвивають у світі і що робитиме Україна?

Як запобігти повторним сплескам захворюваності та уникнути повернення до жорсткого карантину? Над цим міркують усі країни, що сподіваються якомога швидше відновити економічне та суспільне життя і мінімізувати шкоду від пандемії коронавірусу SARS-CoV-2.

Майже у всіх цих планах одним із ключових елементів є швидке та надійне виявлення осіб, що близько контактували з нововиявленими хворими. В Україні встановлення контактів теж відбувається. Проте його місце у планах влади з приборкання вірусу наразі невідоме і майже не обговорюється публічно.

• Передумова виходу з кризи?
• Як працює встановлення контактів?
• Гонка наввипередки з вірусом: створення армій відстежувачів контактів
• Як виглядає встановлення контактів в Україні?
• Що далі?
• Висновки

Передумова виходу з кризи?

Швидке та надійне виявлення контактів інфікованих (англ. «contact tracing») є важливою складовою боротьби проти коронавірусу у багатьох країнах, які значно сповільнили або майже повністю зупинили поширення вірусу – зокрема, у Тайвані, Південній Кореї, Гонконгу, Новій Зеландії та індійському штаті Керала. 

Чим швидше вдається встановити та ізолювати осіб, що близько контактували з нововиявленим інфікованим, тим більша ймовірність, що вони не інфікують ще когось.

Частина з країн при цьому не закривала економіку та всю країну на замок і може бути зразком того, як виглядатиме життя – та протидія вірусу – після послаблення карантину.

Виявлення контактів вважають важливим і ті країни, що першими почали послаблювати обмеження соціальної взаємодії. Наприклад, систему «розумного карантину» впроваджує Чехія: нові випадки інфікування будуть розслідувати за допомогою додатку для смартфону та інших джерел інформації. Здатність швидко виявляти контакти інфікованих є важливою частиною планів протидії вірусу – і передумовою послаблення карантину – у Канаді, США, Німеччині, Великій Британії, Аргентині, Австралії та інших країнах.

При цьому відстеження контактів не є панацеєю, як показує приклад Сінгапуру. Там, попри початковий успіх, хвороба зрештою розповсюдилася серед іноземних працівників, які щільно проживали у спеціальних гуртожитках. На дієвість відстеження контактів можуть негативно впливати випадки асимптоматичної* передачі вірусу та несвоєчасна діагностика – через надто пізнє повідомлення про симптоми або нестачу тестів. Деякі плани виходу з кризи, наприклад відомого економіста Пола Ромера на основі масового тестування, взагалі не передбачають виявлення контактів**. 

Проте чимало країн розбудовує такі механізми і покладають на них великі надії: чим більш ефективними вони будуть, тим нижча ймовірність спалахів інфекції та повернення жорстких обмежень з усіма наслідками для життя людей та економіки.

Як працює встановлення контактів?

Коли згадують про встановлення контактів, передусім говорять про використання мобільних технологій та застосунків для смартфонів. На перший погляд, такі програми дозволяють швидше та надійніше відстежити контакти, про які хворий може просто не пам’ятати. 

Такі технології справді де-не-де вже застосовують. Проте наразі їхня роль досить обмежена, а до їхньої ефективності та безпеки зібраних даних є чимало питань. 

Наразі основний обсяг роботи з виявлення контактів виконують саме люди – медики та їхні помічники. Ймовірно, використання технологій – за умови вирішення всіх технічних проблем та застережень щодо зловживання персональними даними з боку влади чи хакерів – та традиційне, «ручне», виявлення контактів доповнюватимуть одне одного, але не будуть взаємозамінними.

Технології, їхні ризики та обмеження

Технології для встановлення контактів першими почали використовувати у Китаї, Південній Кореї, Ізраїлі та Сінгапурі. У Китаї телефон зберігає історію переміщень через обов’язкове сканування QR-кодів у громадських місцях та транспорті. У Південній Кореї про нові випадки повідомляють усіх, хто проживає неподалік місць, де перебував хворий. Простежити за попередніми переміщеннями інфікованого допомагає аналіз відео з камер спостереження, використання банківських карток тощо. 

В Ізраїлі використовують технологію GPS стеження, розроблену Службою безпеки. В більшості інших країн таку технологію всерйоз не розглядають – передусім через проблеми з точністю та побоювання про порушення приватності та контроль за пересуваннями. Наприклад, в Ізраїлі самоізолюватися нерідко змушені люди, які просто живуть в одному багатоповерховому будинку з інфікованими, але й в очі їх не бачили.

Основною альтернативою є використання програми, що не відстежує місцезнаходження власника гаджета. За допомогою Bluetooth вона «запам’ятовує» всі інші телефони, що перебували поруч. Якщо власник телефона інфікується, програма повідомляє про контакт з інфікованим власників усіх телефонів, дані про контакти з якими збережені. Повідомлена про ризик хвороби особа може – або повинна – розпочати самоізоляцію та/або попросити проведення тесту на інфікування вірусом. 

Такі застосунки вже працюють у Сінгапурі, Норвегії, Чехії та Австралії – проте низка інших країн ще працює над їхньою розробкою та покращенням. 

Інформація про користувачів та їхні контакти може зберігатися як централізовано – тобто на зовнішньому сховищі даних, так і децентралізовано – тобто на телефонах користувачів. 

До централізованої системи наразі схиляються Франція та Велика Британія. За їхньою логікою, такий підхід дозволяє краще відслідковувати загрозу спалаху і відповідно скеровувати ресурси. Розробники обіцяють обмежені строки зберігання якомога більш анонімних даних та доступ до них лише авторизованих медичних працівників. Втім, низка спеціалістів попереджають, що таке рішення може призвести до розбудови поліцейської держави та шпигування за населенням. Також до даних можуть отримати доступ приватні структури та хакери.

Більш безпечним вважається децентралізований підхід, який обирає все більше країн, як-от Німеччина, Австрія, Швейцарія та Естонія. Однією з причин є технічні обмеження, встановлені найбільшими виробниками операційних систем для смартфонів – Apple та Google. Наприклад, Apple обмежує фонову роботу Bluetooth-застосунків, а постійне вмикання і вимикання застосунку скорочує «життя» батареї телефону. Технологічні гіганти працюють над розробкою власних технологій децентралізованого типу. 

Втім, справа не лише у безпеці даних.

Провідний розробник Сінгапурської програми відстеження контактів TraceTogether Джейсон Бей каже: «Якщо ви запитаєте мене: чи готова будь-яка програма відстеження контактів на базі Bluetooth замінити ручне встановлення контактів, я без жодних сумнівів відповім: ні, не зараз, і навіть за використання штучного інтелекту, не у найближчому майбутньому».

Застосунки для смартфонів можуть не спрацьовувати з низки причин – або, навпаки, фіксувати чимало помилкових контактів: при перебуванні в одній черзі в магазині чи на одній вулиці телефони можуть зв’язатися навіть якщо відстань між ними значно більша безпечних двох метрів. Або ж людей може розділяти стіна, вони можуть бути на різних поверхах, але їхні телефони «знайдуть» один одного. 

До того ж, програма не надає інформації про те, де саме, з ким та за яких обставин відбувся контакт – що не дає змоги незалежно підтвердити ризик.

Теоретично, можна прийняти ймовірність помилки і перестрахуватися. Але 14-денна ізоляція має негативні економічні та інші наслідки. І якщо таке повторюється часто, людина може просто «махнути рукою» на виконання рекомендацій з ізоляції. Тому виявлення контактних осіб має бути якомога точнішим.

Інша очевидна проблема – це наявність у достатньої кількості людей смартфонів відповідного рівня та вміння й бажання ними користуватися. Вразлива ця схема і до зловживань – тому розробники міркують над тим, щоб уможливити попередження контактів лише за умови підтвердження діагнозу лікарями.

Зрештою, дослідники з Оксфордського університету попереджають: щоб схема працювала максимально ефективно, програму має встановити принаймні 80% користувачів смартфонів***. У Сінгапурі добровільну програму завантажило лише 20% користувачів. 

Опитування у Австралії та США свідчать, що користуватися анонімними застосунками готові близько половини власників гаджетів. Також застосунки можуть з часом стати обов’язковими або бути частиною операційних систем. Але щоб прийняти таке рішення, потрібно буде вирішити як технічні проблеми, так і застереження щодо безпеки даних. Це вимагає часу, а зараз час – це і гроші, і людські життя. 

Наразі навіть у Новій Зеландії, в якій встановлення контактів лежить в основі стратегії «знищення вірусу», прем’єр-міністр Джасінда Ардерн закликала населення занотовувати у щоденниках дані про зустрічі та подорожі – щоб полегшити роботу епідеміологічних слідчих.

До того ж, навіть якщо ці проблеми вирішать швидко, «ручне» відстеження все одно потрібне у складних ситуаціях, де технології можуть не мати достатньої точності – великих підприємствах та інших закладах, лікарнях тощо.

Як підсумовує стаття видання The Verge, наразі є мало доказів того, що телефони добре працюють у відстеженні контактів – натомість багато свідчень того, що це вдається людям. 

«Ручне» відстеження контактів

Встановлення контактів фахівцями вже десятиліттями широко використовується для приборкання поширення туберкульозу, ВІЛ, венеричних захворювань. Воно відіграло важливу роль у знищенні віспи та приборканні спалаху Еболи у Західній Африці.

Цей процес полягає у детальних розмовах фахівців із хворим або/та його близькими про всі тривалі контакти, які він мав напередодні того, як почати виявляти симптоми. Далі необхідно знайти та зв’язатися із контактними особами, повідомити їх про ризик та вирішувати питання щодо їхньої самоізоляції чи карантину.

Це клопітка робота, яка вимагає співпраці і довіри між фахівцем та хворим і його оточенням. Якщо хворий користувався громадським транспортом, працював у великому колективі, відвідував зустрічі за участі десятків чи сотень осіб, це перетворюється на справді детективну і трудозатратну роботу. Проте, як зазначає розробник сінгапурського застосунку Джейсон Бей, на відміну від програм фахівці не обмежені строгими алгоритмами і краще враховують різноманітні нюанси при визначенні важливих контактів.

Ймовірно, що ефективність відстеження є тим вищою, чим нижчою є кількість випадків – або на самому початку епідемії, або після її сповільнення завдяки карантину. Адже чим більш поширена хвороба, тим більше ресурсів потребує система відстеження – тоді як у жодній державі наявні системи не розраховані на таку кількість хворих. 

Але навіть за досить стрімкого поширення нового коронавірусу встановлення контактів працює. У Південній Кореї здавалось, що ситуація вийшла з-під контролю після того, як одна хвора двічі відвідала церковні зустрічі за участі декількох сотень осіб. Це зрештою призвело до інфікування декількох тисяч членів церкви. Завдяки роботі детективів усіх членів церкви та їхні близькі контактіи було встановлено, ізольовано та зрештою протестовано. Зараз у Південній Кореї щодня фіксують до 10 нових випадків, тоді як наприкінці лютого – 600-800.

Кореї допоміг попередній досвід епідемії MERS у 2015 році. У більшості західних держав такого досвіду не було, а хвороба поширювалася надто стрімко, щоб стримувати так звані кластери хвороби. 

Коли кількість хворих у Великій Британії зросла до декількох тисяч, уряд вирішив відмовитися від виявлення контактів: за їхньою логікою, хворобу було вже не зупинити, і ресурси треба було використовувати там, де вони найбільш потрібні. Проте вже невдовзі британці повернулися до відстеження і анонсували додатковий набір персоналу. Адже навіть коли на рівні країни кількість випадків була вже значною, в окремих регіонах чи містах поширення хвороби ще можна було зупинити і так врятувати людські життя.

Зараз швидке нарощування можливостей з виявлення контактів спеціально навченими працівниками відбувається у багатьох країнах, що переживають вибух захворюваності.

Гонка наввипередки з вірусом: створення армій відстежувачів контактів

Центр з контролю та профілактики захворювань у США підкреслює: збільшувати кількість підготовленого персоналу потрібно негайно. 

За оцінками Університету Джона Гопкінса у США, країна потребуватиме близько 100 тисяч працівників. Наразі кожен штат та окремі міста по-своєму вирішують цю проблему. До роботи залучають бібліотекарів, державних службовців та студентів. 

При цьому допомогу шукають у тих, хто має досвід відстеження контактів у менш благополучних країнах. Наприклад, штату Массачусетс допомагає організація Partners in Health, яка проводила епідеміологічні розслідування у Руанді, Перу та Гаїті.

Велика Британія, запустивши застосунок відстеження для смартфону, анонсувала набір 18 тисяч осіб: 3 тисячі лікарів та 15 тисяч працівників для здійснення дзвінків до контактних осіб. У Бельгії оголосили про набір 2 тисяч працівників.

У Франції створюють мобільні групи епідеміологічних детективів – таким чином система зможе швидко спрямовувати ресурси туди, де вони найбільш потрібні.

Зазвичай робота епідеміологічних слідчих за кордоном вимагає серйозної підготовки, яка, наприклад, у США триває рік. Проте в екстремальних умовах час – це розкіш. І помітних результатів можна досягти швидко. Наприклад, у Новій Зеландій централізований центр встановлення контактів для допомоги регіональним центрам створили 24 березня, за день до початку дії надзвичайного стану. Вже на початку квітня 200 працівників щодня здійснювали дві тисячі дзвінків контактам інфікованих. 

Працівники не мали спеціального професійного досвіду і здійснювали роботу під керівництвом кваліфікованих медсестер.

В ідеалі потрібно виявляти 80% близьких контактів впродовж 24 годин або принаймні в межах 2-3 днів. Близькими контактами за визначенням американського Центру є ті, хто починаючи з двох дні перед появою симптомів перебував біля хворого впродовж 30 хвилин на віддалі менше 1,8 метрів.

Як виглядає встановлення контактів в Україні?

З публічних повідомлень випливає, що в Україні розслідують кожен випадок захворювання. Така необхідність передбачена статтею 37 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» та Стандартами медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (covid-19)», які надають перелік випадків, що вважаються контактними і підлягають встановленню****.

Та попри те, що Закон України, прийнятий у 2000 році, передбачає розробку Міністерством охорони здоров’я Порядку про епідеміологічне спостереження за інфекційними хворобами, цього досі не зроблено. Відповідний проєкт, розроблений під час очолювання МОЗ Зоряною Скалецькою, у березні відхилила Державна регуляторна служба.

Як розповів регіональному виданню «Твоє Місто» керівник управління охорони здоров’я Львівської Міської Ради Володимир Зуб, встановленням контактів мають займатися лабораторні центри МОЗ.

Проте через стрімке поширення вірусу до встановлення контактів, їхнього інформування та супроводу в першу чергу залучають сімейних та інших лікарів, поліцейських тощо. За словами Володимира Зуба, «ідеться про сотні людей. Сімейні лікарі тільки те і роблять, що говорять по телефону, бо потрібно всіх попередити. Просимо у поліклініку звертатись якомога менше, лише в разі негативної динаміки».

Очевидно, що це лише тимчасове рішення. Теоретично, українські епідеміологи мають достатньо досвіду, проте існуюча система не розрахована на проблему такого масштабу. Інший недолік – високі затрати часу на роботу, яку можуть виконати менш кваліфіковані працівники, і неможливість здійснення сімейними лікарями та поліцейськими основної професійної діяльності. 

Проте наразі механізм встановлення контактів, його підсилення чи реформування, не є предметом публічного обговорення чи складовою оголошених планів уряду щодо виходу з карантину.

Невідома і майбутня роль мобільних технологій. Ще наприкінці березня Міністр цифрової трансформації Михайло Федоров анонсував виявлення контактів за допомогою додатку «Дія». За його словами, технологія працюватиме на основі QR-кодів в громадських місцях та транспорті – схожий варіант зараз розглядають у Новій Зеландії і вже активно використовують у Китаї.

На своїй сторінці у Фейсбук Федоров у коментарі від 26 квітня зазначив, що «система QR готова і не дай Боже знадобиться». Проте наразі немає офіційної інформації про деталі роботи такого механізму, зокрема обсяг та безпеку зібраних персональних даних, та плани його запровадження.

Що далі?

Слід відповісти на запитання: яка роль встановлення контактів інфікованих у стратегії виходу з карантину? Як потрібно його модифікувати та інтегрувати з іншими процесами – наприклад, тестуванням – для сповільнення епідемії? Скільки додаткових працівників необхідно залучити і як їх підготувати? Яка роль цифрового та ручного відстеження і як їх поєднати? Як забезпечити довіру та співпрацю людей?

Відповіді є важливими. У Новій Зеландії готовність системи встановлення контактів стала одним із критеріїв послаблення обмежень соціальної взаємодії і пильно відстежується як фахівцями, так і суспільством. Незалежний аудит, що виявив недоліки, став однією із причин, чому послаблення чи не найжорсткішого у світі карантину відклали на тиждень.

Новозеландський аудит також показує важливість деталей, які варто продумати. Наприклад, лише з 60% контактних осіб вдалося зв’язатися з першої спроби – чимало людей просто не відповідають на дзвінки з невідомого номера. 

При цьому дослідники з Оксфордського університету попереджають: навіть невелика затримка у встановленні контактів може означати різницю між контролем над епідемією та виникненням нової хвилі інфікування.

Нарощення кількості працівників може означати суттєві витрати. Під час піку епідемії в китайському місті Ухань працювало 9 тисяч відстежувачів контактів. Якщо вдатись до грубого порівняння, для населення України потрібно буде близько 34 тисяч працівників.

Проте ці витрати можуть бути виправдані швидшим поверненням економіки до якомога ближчого до нормального стану. Крім того, набір працівників для виявлення контактів може створити робочі місця для тисяч людей, які втратили місце праці внаслідок кризи. 

Висновки

Наразі у світі триває дискусія про різні способи виходу із карантину. Чимало країн вже розбудовує систему встановлення контактів. Її покращення має бути складовою або ж принаймні серйозно враховуватись при формуванні планів протидії вірусу в Україні.

Адже де-факто виявлення контактів інфікованих в Україні уже відбувається – і до нього, ймовірно, залучені тисячі осіб.

Звісно, багато що залежить від нової інформації про властивості вірусу, вирішення технічних проблем та поступу у винайденні вакцини чи ліків від хвороби. Але якщо ставку на виявлення контактів не буде зроблено, варто принаймні пояснити таке рішення. 

Крім того, відстеження контактів принесе вагомі результати лише якщо воно буде швидким і надійним та супроводжуватиметься дотриманням вимог ізоляції та масштабним тестуванням. Для успіху важливою є довіра українців – особливо якщо буде розпочато виявлення контактів за допомогою мобільних технологій. Інформації про такі розробки, зокрема передбачуваний обсяг та безпеку зібраних даних, наразі бракує. 

Проте якщо система виявлення контактів працюватиме, можна сподіватися на більш точкову ізоляцію випадків інфікування і меншу ймовірність таких «драконівських» заходів, як закриття цілих сіл, міст чи всієї країни на карантин.

Примітки