Уривок з книжки «Міфи про охорону здоровʼя. Як не помилитися, реформуючи медичну систему»

Нарікання на систему охорони здоров’я виникають у всіх країнах світу. Часто й самі проблеми схожі: керівництво надто відокремлене від реальної роботи, шаблонне лікування переважає над піклуванням, а фахівці бачать «пацієнта», а не людину. Як налагодити грамотний менеджмент у цій сфері? Чи можна керувати охороною здоров’я як бізнесом? Чи корисна в цій сфері конкуренція? У пропонованій книжці гуру менеджменту Генрі Мінцберґ аналізує фундаментальні аспекти управління охороною здоров’я та розглядає шляхи, як побудувати гармонійну систему. VoxUkraine публікує уривок з цієї книжки, яку незабаром презентує видавництво «Наш формат».

Міф. Заклади охорони здоров’я можна покращити, якщо керувати ними, як бізнесом

Коли заходить мова про управління, то виринає поширений у нашому суспільстві міф, особливо в США, що те, що комерційні організації працюють ефективніше за державні установи, особливо урядові. Тож всі мають наслідувати комерційні організації, якщо стати ними не можуть.

Цю ідею просували з-поміж урядових закладів як нове державне управління — те саме, що старі корпоративні практики. Як наслідок, значна частина державного сектору нині вештається, як людина, що втратила пам’ять і удає із себе бізнес. Коли речникові Джорджа Буша — молодшого закинули 2002 року затримку з пропагандою кампанії в Іраку, той сказав: «З точки зору маркетингу, не варто запроваджувати нові продукти в серпні». Війна стала новим продуктом! Коли адміністрація визначилась із міністром армії, той пообіцяв залучати «значущий досвід бізнесу». Він прийшов з енергетичної корпорації Enron, саме перед її гучним банкрутством.

Тому час сказати протилежне: те, як управляють бізнесом сьогодні, більше не йде бізнесу на користь, що вже й казати про охорону здоров’я та низку інших соціальних служб. Так сталось через низку інших міфів: що люди — це людські ресурси (я — людина); що менеджерами стають, закінчивши МВА (бундючними хвальками — так, але менеджерами?); що лідерство чимось краще за менеджмент (спробуйте-но очолювати без управління); що стратегії можна планувати «нагорі», щоб їх втілювали «внизу», («топ [менеджмент]» — це непевна метафора: стратегії вивчають, а не планують); а що організації — це чітко сформульований план дій (хто працює в лікарні і потребує такого плану — ідіть пошукайте роботу деінде). Усе це підриває бізнес само собою, але особливо стрімко це відбувається в охороні здоров’я, що імітує бізнес.

Ми привчені до думки, що великі уряди забюрократизовані. Запитайте про бюрократію в людей із великого бізнесу. (Краще, звісно, почитайте комікси Ділберта. Невипадково дві найпоширеніші стратегії в історії менеджменту: дослідження часу на виконання дії і руху рук задля контролю працівників та дослідження стратегічного планування для контролю їхніх процесів мислення — найзавзятіше сприйняли комуністичні уряди та західні корпорації).

Герцлінґер про охорону здоров’я як бізнес

Портер і Тайсберґ постійно говорили про охорону здоров’я як про бізнес і наголошували на запозичені певних підходів «як прийнято в бізнесі». Але їхня колега із Гарвардської школи бізнесу Реґіна Герцлінґер пішла далі. Крім того, що вона постійно називає охорону здоров’я «бізнесом», вона говорить про охорону здоров’я, де «все в одному флаконі»; про лікарні — як «фахові цехи»; про «клієнтів» та «споживачів охорони здоров’я», порівняно з якими «забарвлене пасивністю “пацієнт” скидається на анархічне»; а терапевтів вона кличе «гравцями індустрії».

Стаття Герцлінґер називається Why Innovation in Health Care Is So Hard («Чому інновації в охороні здоров’я — це так важко»). Із назви статті складається дивне враження, що медицина сповнена інновацій. Вона це визнає, але швидко переходить до того, що її бентежить: не сам розвиток охорони здоров’я, а «адресне нав’язування» лікувальних послуг, не надто «недружніх до клієнта». Інакше кажучи, на її погляд, управлінню охороною здоров’я бракувало інновацій, і з таким висновком я повністю погоджуюсь. Але як рішення, що Герцлінґер пропонує ще більше комерціалізувати охорону здоров’я, — можна вважати інноваційним, я збагнути не можу. У США такі пропозиції лиш підливають олію в багаття, на якому охорона здоров’я палає.

Атул Ґаванді, терапевт, що регулярно пише про здоров’я для New Yorker, описує одне особливо корумповане техаське місто, де медична спільнота сприймала пацієнтів приблизно так само, як іпотечні кредитори покупців — як джерело прибутку, зокрема, як постачальників «потоку доходів»:

Вони наказали секретаркам призначати черговий візит до лікаря під час обдзвону пацієнтів після візиту із поточними запитаннями, бо страхові компанії не платять за телефонні дзвінки, тільки за візити. Хотіли дозволити уколи ботоксу за готівку. Пройшли курси ультразвукової діагностики, купили УЗД-апарат і проводили дослідження самостійно, тож платежі від страхової йшли до них, а не до лікарні. Вони шукали способи збільшити перелік високорентабельних послуг і зменшити малорентабельні. Зрештою, це ж бізнес. Керівник лікарні зізнався мені, що часом це було схоже на відверте шахрайство. «До мене приходили лікарі і казали: “Хочете, щоб я приводив пацієнтів, — доплачуйте мені за це”». [Один нейрохірург прокоментував це так]: «Медицина стала дійною коровою… Ми схибили, коли лікарі перестали бути лікарями і стали бізнесменами».

Я — не «клієнт» свого лікаря, дякую; лікарі — це професіонали, яким я ввіряю своє здоров’я. Я не ввіряю лікарні свої «бізнес-інтереси», бо я не покупець, що хоче бути в курсі справ. Я не «споживаю» медичні послуги, але вони можуть спожити мене. Я сподіваюсь, що мої терапевти і медсестри — це не «людські ресурси», яким потрібно «надавати владу» — вони, скоріше, віддані своїй справі люди. Хвороби — це не «ринки», і професійні послуги з охорони здоров’я — це не «продукти», що стоять на полиці під рукою.

Підозрюю, що я, як і багато хто, однаково не хочемо, щоб наша лікарня працювала ані як біржа, ані як урядова бюрократична установа. Приберіть подалі догматичних технократів що від бізнесу, що від уряду, і поставте на їхнє місце вдумливих аналітиків.

Коли бути бізнесом — погано для охорони здоров’я

Логічно, що охороні здоров’я бізнес може продавати устаткування чи послуги на кшталт лабораторних тестів. Але поза цим слід бути обережними. «Медицина, базована на споживачеві» мала руйнівні наслідки всюди, де її застосовували.

Навіть більше, вільний ринок працює, лише коли покупець гаманцем впливає на ціну та якість. У сучасній системі охорони здоров’я страховий поліс купують зазвичай треті сторони (наприклад, роботодавці), а не безпосередньо споживачі. Охорона здоров’я — це не власне бажання. Як наслідок, споживач не відповідає за напрям розвитку ринку і немає зворотного зв’язку щодо якості чи зменшення цін. Нинішня система — це не вільний ринок, але створена заради прибутку структура, руху якій надають приватні страхові компанії, стійкі до контролю та важелів, притаманних ідеалам вільного ринку. Ця система діяла десятиліттями та призвела до збільшення витрат на охорону здоров’я, падіння показників одужання та зменшення кількості установ з надання медичних послуг.

Додайте до цього факт, що охорона здоров’я має справи із питаннями життя і смерті, які «часто слід приймати за умов недієздатності пацієнта, в умовах сильного стресу, коли діяти треба миттєво, без часу на роздуми і навіть без змоги порівнювати товари».

Коли діяти як бізнес мало чим краще

Лікарням та іншим установам із охорони здоров’я, звісно, є чому повчитися в бізнесу — від «покращення капіталізації коштів, фінансового моніторингу та ведення бухгалтерії» задля «покращення собівартості послуг». Кожна установа може повчитися в бізнесу того, що йому добре вдається, так само як бізнес може повчитися в інших сфер діяльності. Але це не значить, що їм слід перетворитися на бізнес.

Поллок у своїй новій книзі NHS plc описує певні ефекти запозичення бізнес-практик Національною службою здоров’я Англії.

Наприклад, після розділення на постачальників і покупців. Внаслідок цієї зміни, наприклад, НЗС заполонили консультанти з менеджменту, аудитори та юристи, що «відповідали за сотні тисяч контрактів». НСЗ скористалася «моделлю супермаркету» завдяки радниками, які насправді були директорами банків і супермаркетів. Мабуть, найпоказовішим було проникнення виразу «головний виконавчий директор», тобто chief executive officer — СЕО. Такі люди поважно походжали коридорами із цим орденом і розводились про «мою лікарню» тощо, наче то їхня власність.

Неприбуткові лікарні, особливо в США, теж не встояли перед натиском бізнес-мислення. Ось кілька коментарів від голів п’яти таких лікарень, що відвідували освітню програму разом із працівниками НСЗ:

• [У нашій лікарні] відділ дослідження ринку активно опитує пацієнтів та представників громадськості, ділиться ними з командами з маркетингу та планування. Ми приділяємо багато уваги дослідженню конкурентів.
• Деякі наші сервіси неприбуткові, якщо призначати лише їх <…> Але в нас є 50 терапевтів у малих населених пунктах, що призначають високорентабельні послуги.
• Усі п’ятеро [голів лікарень], учасники нашої програми, [стверджували], що вони багато інвестують у маркетинг своїх послуг — дослідження ринку, роботу фокус-груп, опитування пацієнтів після лікування, рекламу тощо. Як це не дивно, але просували на ринку вони не так якість лікування, як «досвід пацієнтів» та репутацію лікарні.
• Один керівник лікарні сказав: «Ми прямо пропонуємо потенційним пацієнтам палати, послуги, вигоди, приватні кімнати очікування, навіть побігачів для дрібних доручень, безкоштовну каву Starbuck’s та велетенські акваріуми в передпокої». Отже, усі п’ятеро активно інвестували в «імідж» та «брендинг».
• Усі п’ятеро американських СЕО не приховували, що задля успіху в конкурентній боротьбі прагнуть зростати та збільшувати свою частку на ринку. Серед причин було зменшення видатків та інвестиції в новітні технології тощо, а в тому числі задля підтримки цін на їхні акції, що вимагало 2–3% повернення інвестицій.

Уявіть вплив названого вище на вартість медичних послуг в США.

Бест відзначає також слова одного керівника про те, що вони «відчували відповідальність перед громадами», не відмовляючись від надання «неприбуткових послуг». Він сказав, «якщо обчислювати рентабельність, цей бізнес не має сенсу». Але однаково бізнес!

Поклик охороні здоров’я

Чи хтось може повірити, що більшість лікарів, медсестер та інших фахівців з охорони здоров’я працюють важко і сумлінно (що вони і роблять) та наражаються на такий тиск, безліч трагедій, розчарувань лише тому, щоб зробити максимальною «вартість» на справжніх чи уявних графіках? Багато хто із них, навіть найкращі, працюють за фіксовану зарплату й не отримують бонусів за ефективність роботи, не мають акцій лікарні. Люди — не віслюки, що біжать за морквиною.

Для них значно важливішим є відчуття досягнення мети в роботі, а ще визнання колег. Як написав Абе Фукс, «серед людей в охороні здоров’я є неочевидне прагнення робити те, що треба». Чи треба їх поміщати в якусь корпоративну ієрархію та заохочувати фінансово задля більшої віддачі? Це прямий шлях до знецінення їхньої віддачі. (Згадайте занепад досліджень у великих фармацевтичних компаніях, про який ішлося раніше).

Бізнес може належним чином постачати галузь охорони здоров’я, але там, де мова йде про надання основних послуг, охорона здоров’я не може бути бізнесом, і не треба нею керувати наче бізнесом. Це поклик у найкращому сенсі.