Відсутність механізму розподілу бюджетних коштів – головний виклик для МОЗ

Ярослав Кудлацький, керівник центру досліджень в сфері охорони здоров’я Київської школи економіки, регулярно оцінює прогрес реформ в Україні в рамках проекту Індекс реформ.

Як відбуваються закупівлі у МОЗі,  з яких частин складається закупівельний цикл ліків та медвиробів?

Медзакупівлі поділені на рівні. Є лікарні, які самі можуть проводити тендери на Прозорро і закуповувати ті препарати, які є в національному переліку лікарських засобів. Кошти на це потрапляють до лікарень через субвенцію з державного бюджету. Є окремо визначені напрямки – нозології, за якими здійснюють закупівлі міжнародні організації. Кожного року МОЗ готує проєкт бюджету з приблизними розрахунками за препаратами, які планують закупити. Потім, коли вже відомі прогнозні показники бюджету, МОЗ проводить збір потреби в лікарських засобах та медичних виробах в кожній області та в кожній лікарні.

Керівник лікарні надає ці розрахунки за формулами до обласного департаменту охорони здоров’я, які в свою чергу агрегують інформацію та передають до МОЗ. Потім розрахунки потреб агрегуються на центральному рівні і формується технічне завдання, яке передають міжнародним організаціям. Технічне завдання включає назву ліків (МНН), дозування, форму випуску, кількість та інші параметри, важливі для закупівлі. Після цього міжнародні організації проводять тендерні процедури на відкритих ринках. Після тендеру ліки доставляються в Україну і розвозяться по заявкам, які готували лікарні по регіонам.

Перелік ліків та медвиробів, які необхідно закупити, формує група експертів за профільним напрямком в МОЗ. МОЗ купує не лише ліки, але й медичні вироби, наприклад, ендопротези, вироби для серцево-судинних захворювань (стенти), інструменти для операцій тощо. 

На сайті МОЗ є розділ «Централізовані закупівлі», і кожен пацієнт може зайти і подивитись, які препарати в яку область надійшли  та в якій лікарні ці препарати мали б бути.

Якщо розглянути такий затребуваний препарат як інсулін – яким чином відбувається його закупівля?

Інсулін проходить через програму реімбурсації – тобто через закупівлі (видачі) інсуліну в аптеках. Питання в тому, яку ціну МОЗ може відшкодовувати. Виробників інсуліну багато, і в кожного різна ціна. За спеціальною формулою визначається максимальна ціна, яку можна відшкодувати – в тому числі й відносно цін в інших країнах (так зване реферування цін).

На практиці це відбувається так: пацієнт, який потребує інсуліну, приходить до свого лікаря, отримує рецепт, йде в аптеку, яка бере участь у програмі реімбурсації, дає рецепт. Тут він має дві опції: вибрати базовий інсулін безкоштовно чи дорожчий, доплативши різницю з вартістю базового інсуліну з власної кишені.

Держава виділяє кошти на такий вид реімбурсації, і ці кошти рівномірно розподіляються за регіонами й пацієнтами, які отримують інсулін. Повний перелік препаратів є в описі програми «Доступні ліки» та реєстрі референтних цін – пацієнт може отримувати ці ліки або безкоштовно, або доплачувати різницю за ті препарати, які він хоче придбати. 

З кінця 2015 року усі закупівлі у МОЗ йшли через міжнародні організації. За висновками експертів, унаслідок цього вдалося зекономити значну суму. У 2018 році було створене ДП «Медичні закупівлі України». Чому було прийнято рішення створити власний закупівельний орган? Чи не простіше (і якісніше) було і надалі співпрацювати з міжнародними організаціями?

Порівнюючи закупівлі МОЗ (тендерних комітетів 2011-2013 років) з міжнародними організаціями можливо сказати точно, що процедура стала більш відкритою та прозорою не тільки для бізнесу, а й для суспільства. Є багато успішних кейсів – але необхідно комплексно аналізувати закупівлі за цей період, оскільки ефективність закупівель – це не лише зекономлені кошти, а й своєчасність поставок, якість препаратів, що закуповуються, інші фактори.

Міжнародні організації виконували по суті короткострокову функцію – до моменту, коли  Україна як держава та МОЗ як центральний орган виконавчої влади будуть спроможні самостійно закуповувати ліки. Зміни, які були внесені в закон про держзакупівлі, постійно продовжувались через те, що проблем накопичилось багато, і їх неможливо було вирішити за короткий час. Але створення центральної закупівельної агенції ДП «Медичні закупівлі України» стало символом готовності купувати ліки самостійно. 

Дійсно, у міжнародних організацій є переваги під час купівлі певних видів лікарських засобів, наприклад, таких як вакцини – просто через обмеженість цього ринку. Це довгостроковий процес, і деякі країни розміщують замовлення на вакцини за п’ять років до прогнозованої дати споживання цих вакцин. Можливо, є сенс і надалі продовжувати закуповувати деякі ліки через міжнародні організації. 

Але в нас є інші напрямки, де є досить велика конкуренція і має сенс проводити закупівлі і розбудовувати цю спроможність в Україні самостійно. Це підтверджується першими закупівлями, які провело ДП «Медичні закупівлі України». Наприклад, препарат Валацикловір вдалося закупити на 72% дешевше у порівнянні із закупівлями інших медзакладів, препарат Флуконазол вдалося закупити дешевше на 77%, препарат Азитроміцин було закуплено в 5 разів дешевше.

Близько року тому ви у складі експертної групи почали розробляти методології, за якими можна визначати потребу пацієнтів у ліках та медичних виробах, що закуповуються державою. Розкажіть про проект.

Ми допомагали МОЗ організовувати закупівельний процес та працювали над першим етапом закупівлі – визначення потреби у ліках.

Перед тим, як проводити будь-які торги, потрібно дізнатись, скільки чого має бути закуплено і куди доставлено. Коли ми почали роботу у 2018 році, то побачили багато старої нормативної документації із формулами без обґрунтувань. Ми почали цей процес змінювати. Як саме? Наприклад, існувала формула розрахунку, згідно з якою пацієнту А з вагою 60 кг необхідно купувати препарат Б в дозуванні 1,5 мкг на 1 кг маси тіла. Наше завдання було в тому, щоб верифікувати цей розрахунок, перевірити, чи дійсно такому пацієнту з такою вагою необхідне саме таке дозування препарату. 

В роботі ми використовували міжнародні протоколи надання медичної допомоги, радились з експертами, з іншими незалежними консультантами. Багато закладів охорони здоров’я через те, що ліки постійно приїжджали з запізненням, намагалися завищити цю потребу – умовно кажучи, казали, що потрібно не 5 таблеток, як було розраховано і підтверджено міжнародними протоколами, а 10. У такий спосіб вони намагаються перестрахуватись від можливих затримок у поставках.

За новими методиками можливо розраховувати потребу адресно на кожного пацієнта з урахуванням всіх клінічних особливостей пацієнтів, що дозволить більш якісно задовольняти потребу. Також МОЗ отримав інструмент верифікації даних, отриманих  з регіонів, що теж буде позитивно впливати на ефективність процесу закупівель. Наведу один приклад. За допомогою статистичного аналізу ми виявили, що в деяких областях розподіл пацієнтів за вагою був аномальний. Згідно з даними, аномально багато людей у віці 14-18 років хворіли на ожиріння. Після такого аналізу МОЗ може звернутись до регіонів та уточнити інформацію за цими пацієнтами, перевірити, чи існують ці пацієнти і чи дійсно вони потребують такої кількості препаратів.

Станом на кінець серпня 2019 року МОЗ імплементував 16 методологій, які ми розробили. І саме за цими, вже новими, методологіями МОЗ збирав та верифікував потребу пацієнтів на 2019 рік. Загальний бюджет програм склав 1 млрд. грн, а завдяки проведеній верифікації було оптимізовано загальний об’єм замовлення на 102 млн. гривень, а це – 10% від загального бюджету даних програм.. 

Який найбільший виклик ви можете назвати для медичних закупівель в Україні?

Великою проблемою у закупівлях є те, що немає чітко визначених критеріїв та механізму розподілу бюжетних коштів – це головний виклик для МОЗ в умовах обмеженого фінансування. На жаль, за всі роки незалежності такого механізму не було найдено. В Україні тільки створюються певні інституції, які можуть готувати розрахунки для таких моделей розподілу.

Однією з таких моделей може бути економічне обгрунтування пріоритизації витрат та заходів з охорони здоров’я (зменшення захворюваності, продовження тривалості життя) на основі показників DALY та QALY.

QALY (quality adjusted life years) показує, скільки коштує один рік якісного життя пацієнта при використанні різних лікарських засобів, медичних виробів чи технологій лікування. 

DALY (disability-adjusted life years) показує, скільки пацієнт втрачає років здорового життя. Цей показник дозволяє порівнювати якість лікування певного захворювання в різних країнах. Міністерство як policymaker має визначити, скільки та які QALY слід покрити. Наприклад, ціна року життя пацієнтів із онкологічними захворюваннями може бути в декілька разів вище, ніж у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.