Здорові мешканці, але обмежений бюджет: як малим громадам побудувати ефективну медичну систему

Ми проаналізували медичну мережу Острозької громади та надаємо рекомендації з її розвитку. Методику та підходи застосовані в рамках цього дослідження, рекомендуємо використовувати іншим громадам, які зіштовхнулися з подібними проблемами.

Контекст: досвід Британії та медична реформа в Україні

Шлях, який наразі проходить Україна у розбудові якісної та спроможної медичної системи, — не унікальний. Раніше його проходила Велика Британія, медична система якої дуже подібна до української. В цій країні також є Національна служба здоров’я, яка укладає договори з медзакладами на надання певних послуг і фінансує їх за чіткими тарифами. Значний акцент при цьому робиться саме на первинну медичну допомогу. Такі послуги надають сімейні лікарі, що переважно працюють у медзакладах, а також медсестри громади та районні медсестри (community and district nurses), які забезпечують комплексну допомогу і підтримку пацієнтів на дому, адже візити до лікарні збільшують ризики інфікування стійкими внутрішньолікарняними штамами вірусних та бактеріальних інфекцій. Направлення до вузьких спеціалістів вториної і третинної ланок пацієнт отримує лише, якщо проблема не може бути вирішена на рівні спеціаліста первинної ланки. Станом на 2021 рік, у Великій Британії налічувалося 1229 державних та приватних лікарень (hospitals), що надають спеціалізовану медичну допомогу вторинного та третинного рівня. В Україні станом на кінець 2020 року налічувалося 1186 лікарняних закладів всіх рівнів. У Об’єднаному Королівстві на 1000 осіб припадає 2,5 лікарняних ліжок (2019 рік), в Україні станом на кінець 2020 року на 1000 населення припадало 5,5 лікарняних ліжок.

Наразі медицина Великої Британії є однією з найбільш ефективних у світі. Вона знаходиться на 18 сходинці зі 190 у світовому рейтингу систем охорони здоров’я. Україна ж у цьому списку посідає 79 місце. Державна медицина Великої Британії є майже безкоштовною для пацієнтів. Як і українська, вона фінансується переважно із загальних податків. Щороку країна витрачає 9,4% ВВП на фінансування охорони здоров’я. Для порівняння, в Україні у 2022 році на медицину заплановано витратити 4,2% ВВП. 

Розвиток первинної ланки медичної допомоги та підтримка найбільш спроможних медичних закладів другого та третього рівня є серед ключових завдань медреформи в Україні. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 80-90% пацієнтів можуть пройти обстеження і отримати лікування саме в межах «первинки». Первинна ланка покликана надати людям комплексну допомогу — від зміцнення здоров’я і профілактики до лікування, реабілітації і паліативної допомоги, із врахуванням медичних потреб кожної людини впродовж її життя, а не просто лікування окремих захворювань. 

Медична система Острозької громади

Острозька громада звернулася до нас по допомогу у аналізі наявної медичної системи та шляхів її вдосконалення. Вона має унікальну ситуацію, адже повністю зберегла широку мережу первинної медичної допомоги у селах — 33 ФАПи та 5 амбулаторій. До того ж, у громаді є заклади вторинної та третинної ланок медичної допомоги. Однак, через нестачу коштів громада шукає шляхи оптимізації витрат на утримання медичної мережі, намагаючись при цьому зберегти високу доступність послуг для пацієнтів.

Острозька міська об’єднана територіальна громада в її теперішніх межах була утворена в червні 2020 року. Вона об’єднала місто обласного значення Острог та п’ятдесят п’ять сіл на межі Рівненської, Хмельницької та Тернопільської областей. Громада розташована на відносно невеликій площі — близько 705 тис. кв. км. У 2019 році на цій території проживало 43,5 тис. осіб. Дохід місцевого бюджету на 2021 рік був запланований на рівні трохи більше 270,3 млн грн. Найбільша стаття видатків — освіта: на неї виділено майже 200 млн грн (74%). На охорону здоров’я з місцевого бюджету виділено лише 2,7 млн грн (1%), і це одна з найменших статей видатків. Медичні заклади громади також отримують фінансування від НСЗУ. Станом на листопад 2021 року медзаклади мали 17 підписаних пакетів на послуги з Програми медичних гарантій (із них 13 — у лікарні “вторинки”) та три пакети перехідного фінансування. Планова загальна сума фінансування від НСЗУ становила 90,7 млн грн.

Рисунок 1. Мапа розташування медичних закладів на території Острозької міської громади

Стан здоров’я населення громади

Як і загалом в Україні, головною причиною смерті мешканців Рівненської області та Острозької громади у 2018-2020 роках були хвороби системи кровообігу. На другому місці серед причин смерті — новоутворення, а на третьому — травми та отруєння. В 2021 році третє місце у Рівненській області, як і в Україні, посіли смерті внаслідок COVID-19.

Гірші показники захворюваності в громаді у порівнянні з Рівненською областю в 2018-2020 спостерігалися за хворобами ока та придаткового апарату, хворобами сечостатевої системи та системи кровообігу,  а також за захворюваністю на туберкульоз.

Відтак, додаткової уваги в Острозькій громаді потребує попередження та лікування серцево-судинних хвороб, новоутворень та COVID-19, а також хвороб очей, шкіри, сечостатевої та кістково-м’язової системи. Сприяти зниженню смертності через зовнішні причини може також програма профілактики щодо правильного поводження з отруйними речовинами та небезпечними предметами. Ці завдання мають вирішити медичні заклади, що знаходяться на території Острозької громади.

Медичні заклади Острозької громади

Первинний рівень медичної допомоги представлений комунальним центром первинної медико-санітарної допомоги, який включає 7 амбулаторій — 2 в Острозі та 5 в інших населених пунктах — і 33 фельдшерсько-акушерські пункти, та приватною клінікою. Станом на листопад 2021 в них працювало 20 сімейних лікарів та 7 педіатрів, а також 42 фельдшери. Лікарі, що працюють у громаді, уклали 34 тисячі декларацій. Зважаючи на загальну кількість осіб, зареєстрованих в громаді, можна зробити висновок, що понад 9 тисяч осіб підписали декларації з лікарями в інших громадах або досі не обрали собі лікаря. Якби кількість підписаних декларацій виросла до нормативного значення, це забезпечило б надходження додатково понад 3 млн грн на рік з урахуванням поточних тарифів НСЗУ. 

На первинній ланці через широку мережу ФАПів стоїть питання нестачі фінансування. ФАПи показали свою ефективність у час пандемії, коли амбулаторії та лікарня вторинного рівня були завантажені хворими на COVID-19, а також в умовах транспортних обмежень. У «спокійні часи» ФАПи забезпечують доступ до медичних послуг маломобільним групам населення та дещо розвантажують сімейних лікарів, однак вони потребують значного фінансування, що лягає тягарем на сімейних лікарів, які отримують гроші за рахунок декларацій, укладених з пацієнтами. 

«Нас на ФАП обслуговує дуже хороша дівчина. Чуйна, як треба укол зробити. Я часто хворію і часто з нею стикаюсь. Завжди приходить. Ніколи не відмовляє. Дуже нею задоволена»,  —  жителька громади.

Вторинний рівень медичної допомоги представлений комунальним неприбутковим підприємством «Острозька багатопрофільна лікарня» з окремими будівлями пологового будинку та стоматологічної поліклініки. Станом на листопад 2021 лікарня мала 13 підписаних з НСЗУ пакетів послуг Програми медичних гарантій (Табл. 1). За три кілометри від багатопрофільної лікарні знаходиться її пологове відділення. За даними НСЗУ, воно приймає лише 150 пологів на рік, тоді як щоб профінансувати його утримання, за словами респондентів, потрібно щонайменше 600 пологів на рік. Оскільки опитані респонденти хотіли б залишити пологове відділення у громаді, місцева влада та медична спільнота шукають можливості його збереження і розвитку.

«Нам не хотілося б втрачати пологовий будинок, дуже гарна будівля. Ми шукаємо варіанти, що зробити для того, щоб він зберігся, міг себе утримувати, і ми могли би такий вид медичних послуг розвивати. Ми шукаємо, яким шляхом це зробити з найменшими втратами для громади», — представник місцевої влади.

Єдиний заклад третинного рівня в громаді — Острозька обласна психіатрична лікарня, яка фінансується та управляється на обласному рівні. Однак обласна влада не проти перекласти частину видатків на громаду, де знаходиться лікарня. 

Лікарня також стикається з гострою проблемою фінансування. Попри постійне скорочення відділень, ліжок та персоналу грошей не вистачає навіть на заробітну плату. Причина у тому, що НСЗУ оплачує лише медичну складову психіатричної допомоги (тобто лікувальні послуги: медикаменти, медичні маніпуляції). Соціальну ж складову (послуги з догляду) досі ніхто не фінансує.

Хоча Національна служба здоров’я фінансує надання медичних послуг в громаді, але цих коштів часто вистачає лише на зарплати медичного персоналу. Інші витрати — опалення, ремонт, оновлення обладнання — лягають на місцевий бюджет. Однак, як зазначено вище, з місцевого бюджету на медичну сферу виділяється лише 2,7 млн грн, що в 34 рази менше, ніж фінансування від НСЗУ. За словами представників медичної системи Острозької ОТГ,  в першу чергу бракує коштів на закупівлю нового сучасного обладнання. Крім того, не завжди вистачало коштів на виплати надбавок працівникам, а єдиним засобом заохочення нових працівників є надання місця медикам з багатопрофільної лікарні в гуртожитку на території громади.

«Щоб ми досягли своїх задач, діагностики раку, наприклад, чи інших захворювань, для цього треба нормальне добротне обладнання. З точки зору обладнання у теперішніх умовах такого роду лікарня як наша не має взагалі ніякої перспективи, якщо нічого не зміниться… Дуже дороге обладнання, тільки апарат КТ коштує 12 млн грн»,  — представник місцевої влади.

Назва медзакладу	Назва групи послуг	Сума договору, грн, станом на 11.2021
Комунальне некомерційне підприємство «Острозька багатопрофільна лікарня» Острозької міської ради Рівненського району Рівненської області, ЄДРПОУ: 01999833	1. Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах	4 298 005,17
	2. Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій	16 608 639,39
	3. Ведення вагітності в амбулаторних умовах	588 960,00
	4. Медична допомога при пологах	892 852,00
	5. Медична допомога дорослим та дітям в амбулаторних умовах (профілактика, спостереження, діагностика, лікування, медична реабілітація)	3 263 671,32
	6. Гістероскопія	–
	7. Езофагогастродуоденоскопія	9 648,00
	8. Колоноскопія	–
	9. Цистоскопія	24 108,00
	10. Діагностика, лікування та супровід осіб із ВІЛ	54 648,00
	11. Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим та дітям	551 418,00
	12. Мобільна паліативна медична допомога дорослим та дітям	759 564,00
	13. Стаціонарна допомога пацієнтам з гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2	3 292 980,28
	Перехідне фінансове забезпечення комплексного надання медичних послуг закладами охорони здоров’я, умови яких застосовуються з 01.09.2020	5 679 582,51
Комунальне некомерційне підприємство «Острозький центр первинної медичної допомоги» Острозької міської ради Рівненського району Рівненської області, ЄДРПОУ: 38543370	1. Первинна медична допомога	14 877 983,00
	2. Вакцинація від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2	5 610 000,00
Товариство з обмеженою відповідальністю «ВАГАСКОМ», ЄДРПОУ: 42835590	1. Первинна медична допомога	1 589 714,00
	2. Вакцинація від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2	40 077,00
Комунальне підприємство «Острозька обласна психіатрична лікарня» Рівненської обласної ради, , ЄДРПОУ: 02010422 **	Перехідне фінансове забезпечення комплексного надання медичних послуг закладами охорони здоров’я	6 214 849,66
	Перехідне фінансове забезпечення комплексного надання медичних послуг закладами охорони здоров’я, умови яких застосовуються з 01.09.2020	7 566 757,57
	1. Стаціонарна психіатрична допомога	18 811 407,69
Разом		90 734 865,59

Особливістю громади є близькість до обласного центра — Рівного — з розвиненою медичною мережею. Отже, важливо зрозуміти, які медичні послуги доречно надавати у громаді, а які доцільніше отримувати у Рівному, розвиваючи якісне транспортне сполучення з обласним центром замість дублюючих медичних потужностей у громаді.

«Напевно, що в Рівному краще. Напевно тому, що якось швидше надають послуги. Взагалі, важко пояснити чому. Тут [у Острозі] приймає декілька лікарів і вони, як небожителі. Можливо, що у нас мала конкуренція серед лікарів. Вони сидять на своїх посадах дуже давно, вони розуміють, що їх ніхто не підсидить. Хто має кращі знання і більш пробивний, він знаходить краще місце роботи, ніж в Острозі», — жителька громади.

Як вдосконалити медичну систему Острозької громади?

Ми пропонуємо кілька рекомендацій для розв’язання вищенаведених проблем. Вони можуть допомогти й іншим малим громадам знайти баланс між витратами та якістю медичних послуг на місцевому рівні. 

Первинна ланка

Збільшення переліку медпослуг первинної ланки. На додачу до підписаних з НСЗУ пакетів послуг на первинному рівні доцільно розглянути можливість підписання пакетів «Супровід та лікування дорослих та дітей, хворих на туберкульоз, на первинному рівні медичної допомоги» та «Діагностика, лікування та супровід осіб із ВІЛ (та підозрою на ВІЛ)» (доступний і для первинної ланки). Враховуючи тенденцію старіння населення, може бути доцільним залучити до громади лікаря, який спеціалізується на геронтології.

Створення служби невідкладної допомоги та оптимізація мережі ФАПів. Ефективним способом вберегти сімейних лікарів від цілодобових телефонних дзвінків від пацієнтів, зменшити потребу у ФАПах та розвантажити службу екстреної допомоги від непрофільних викликів може стати створення служби невідкладної допомоги, яка забезпечуватиме цілодобове консультування пацієнтів (телефоном, у месенджері та на сайті) та за потреби виїзд лікаря чи фельдшера додому. Це дозволить зменшити кількість приміщень, що займають ФАПи (а значить, і витрати на їх утримання). Натомість варто лишити ФАПи у найбільших селах та забезпечити їх автомобільним транспортом для відвідування (патронажу) пацієнтів у навколишніх селах. 

Заохочення мешканців Острозької та інших громад, а також студентів Острозької академії, до підписання декларацій. Для збільшення доходів сімейних лікарів варто заохочувати студентів Острозької академії підписувати декларації з сімейними лікарями у громаді та підвищувати якість послуг місцевих сімейних лікарів задля збільшення їх привабливості для пацієнтів з інших громад. Наприклад, це можна зробити за рахунок цілодобової онлайн-підтримки пацієнтів (це може бути функцією служби невідкладної допомоги Острозької громади для пацієнтів, що підписали декларації з лікарями громади, як сказано вище). Також доцільно створити сайт для первинної ланки медичної системи Острозької громади, який значно спросить пацієнтам доступ до інформації про лікарів та взаємодію з ними.

Вторинна ланка

Виконання вимог за пакетами НСЗУ. Вже з 2022 року НСЗУ впроваджує вимоги щодо кількості випадків для отримання пакетів «Медична допомога при пологах» (не менше 150 прийнятих пологів у попередньому році), «Медична допомога при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах» (не менше 100 випадків у попередньому році), «Медична допомога при гострому інфаркті міокарда» (не менше 50 випадків у попередньому році). І надалі ці вимоги зростатимуть. Отже, громаді потрібно відстежувати, які послуги варто розвивати, а на які у перспективі не буде фінансування через обмежену спроможність лікарні.

Хоча наразі утримання пологового відділення в Острозькій громаді є нерентабельним, громада може розглянути можливості його збереження. Для зменшення відпливу породіль доцільно провести серед них опитування, щоб дізнатися, за якими критеріями вони обирають пологовий будинок, і спробувати впровадити ці побажання (та зменшити відтік породіль у інші пологові будинки). Громада також може розглянути впровадження додаткових (платних) послуг у пологовому будинку: консультації доул, спеціалістів із грудного вигодовування, психологічну підтримку та програми навчання молодих батьків. На базі пологового також можна розвивати програми з профілактики ранньої вагітності. На це можна пробувати залучати грантові кошти.

«Острозька багатопрофільна лікарня» має 4 з 6 пакетів пріоритетних послуг на амбулаторному рівні, що включають в себе діагностичні та лікувальні процедури, які забезпечують раннє виявлення новоутворень. Ми пропонуємо вивчити можливості підписання договорів на надання послуг також за пакетами «Бронхоскопія» та «Мамографія». Для того, щоб пацієнти зверталися для профілактичних обстежень у лікарню вторинного рівня, потрібна якісна взаємодія медзакладу з сімейними лікарями. Такої взаємодії можна досягти за рахунок створення Координаційної ради при міській раді Острозької громади. Іншою причиною, яка заважає мешканцям громади вчасно проходити профілактичні обстеження, може бути погане транспортне сполучення між населеними пунктами. Вирішенням цієї проблеми може бути запуск проєкту «мобільна лікарня», в рамках якого обладнаний автомобіль буде приїздити у населені пункти та брати аналізи у їхніх мешканців. Другим способом забезпечити мешканцям громади важливі профілактичні огляди, а багатопрофільній лікарні — наявність пацієнтів — є винаймання або купівля лікарнею (місцевої владою чи доброчинцями) автобуса, який би раз на місяць у визначений день возив мешканців певного населеного пункту до багатопрофільної лікарні і назад. За місяць такий автобус міг би забезпечити профілактичні огляди для мешканців 20-23 населених пунктів (відповідно до кількості робочих днів у місяці).

Також Острозька громада, що має у лікарні хірургічне відділення, може розглянути надання послуг за пакетом «Хірургія одного дня». Він передбачає проведення операцій з обмеженим втручанням із короткочасною госпіталізацією пацієнта до стаціонару. Така практика набуває все більшого поширення, оскільки помічено, що пацієнти після операцій краще відновлюються вдома, ніж у лікарнях.

Як зазначали респонденти, при контрактуванні з НСЗУ було б помічним консультування з медичними закладами сусідніх громад задля оптимального розподілу пакетів між ними та уникнення дублювання пакетів (та ризику, що жоден медзаклад не виконає нормативи з мінімальної кількості пацієнтів чи процедур). Втім, якщо громади не захочуть відмовлятися від пакетів з Програми медичних гарантій на користь інших закладів, такий крок може не спрацювати.

Третинна ланка

Розвиток додаткових оплачуваних послуг. Через низьке фінансування «Острозька обласна психіатрична лікарня» вимушена скорочувати кількість ліжкомісць та персоналу. Вивільнені приміщення можна використовувати для потреб паліативної допомоги (окремо чи у кооперації з багатопрофільною лікарнею), а також для розвитку платних послуг — послуг з догляду, психологічної допомоги, центру протидії сімейному насиллю.

Фінансування

Грошей від Національної служби здоров’я України та з місцевого бюджету вистачає лише на підтримання існуючого рівня діяльності медичних закладів. Для розвитку й інвестицій в оновлення обладнання потрібне додаткове фінансування. Його можна отримати залучаючи бізнес до благодійності (зокрема, такий спосіб використовує «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня») та подаючи заявки на гранти — наразі Світовий банк має проєкти з фінансування ремонту амбулаторій, є окремі грантові програми для медиків, окремі проєкти буде фінансувати Фонд регіонального розвитку, також фінансування на медичні потреби можна отримувати за рахунок Громадського бюджету, Українського фонду соціальних інвестицій та грантових програм від посольств різних країн. Для пошуку додаткового фінансування доцільно мати окремого спеціаліста — грантового менеджера — в апараті міської влади, який би при підготовці грантових заявок взаємодіяв з представниками медзакладів.

Висновок

Для оптимізації витрат на медицину і збереження пріоритетних для громади послуг потрібно проаналізувати попит на медичні послуги серед місцевого населення та на основі цих даних розробити стратегію розвитку медичної системи. Ми рекомендуємо малим громадам робити акцент на розвиток профілактики і первинної ланки медичної допомоги, зокрема медсестринства, оскільки переважна частина запитів населення на медичну допомогу може бути забезпечена саме на цьому рівні. Це забезпечить покращення здоров’я населення, і відповідно знизить навантаження на вторинний та третинний (більш дороговартісні) рівні охорони здоров’я. Здоров’я мешканців матиме і економічний ефект: запобігання передчасних смертей, покращення якості та тривалості життя забезпечать економічне зростання громади.