Mednight: реформа на роздоріжжі. Підсумки головної медичної дискусії року

Які зміни можуть чекати на медреформу з новою командою? В якому напрямку має рухатися реформа в майбутньому? Що вдалося зробити, а що не вдалося чи вийшло не так, як було задумано? VoxUkraine зібрав фахівців та ідеологів медреформи на публічне обговорення її успіхів та проблем.

Про охорону здоров’я дискутували:

• Матвій Хрєнов, радник міністра охорони здоров’я, 2019.
• Ірина Литовченко, керівниця Директорату стратегічного планування та євроінтеграції МОЗ України
• Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я, 2016-2019.
• Ольга Стефанишина, народна депутатка України, членкиня Комітету Верховної Ради з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування. 

Розмову модерувала Вікторія Тимошевська, директорка Програмної ініціативи «Громадське Здоров’я» Міжнародного фонду «Відродження»

Про перебіг медреформи донині

Павло Ковтонюк: В принципі, всі червоні лінії, які ми планували, є. Всі речі, які вдалося запустити, працюють. Якщо говорити про певні обіцянки або наміри, які не стали реальністю, то найбільш відомий – це наш намір запустити в середині 2019 року офіс діагностики (програма «доступна діагностика»). Але тепер я думаю, що й добре, що цього не відбулось. Адже діагностика буде частиною програми медичних гарантій з квітня наступного року. Ми сподіваємося, що ця програма буде запущена й розвиватиметься успішно. 

Ольга Стефанишина: Про що я, наприклад, жалкую, це про те, що не вдалося запустити реформу служби крові. Я була відповідальна за систему громадського здоров’я. Ми написали стратегію реформи, але не встигли залучити додаткові ресурси, щоб почати реанімувати центри крові в Україні. Ми вели перемовини з Європейським союзом, який пообіцяв профінансувати цей проект, але у зв’язку зі зміною уряду, на жаль, донори наразі не готові вкладати в нього кошти. 

Про процедуру співоплати в лікарнях

Довідково: Майже 55% українців, які були торік в амбулаторіях, платили за цей візит, йдеться в дослідженні «Індекс здоров’я. Україна-2018». Майже 5% українців платили за амбулаторну допомогу протягом останніх 30 днів. Медіанна сума сплати становила 300 грн, середня – 652 грн, що становить 16,7% від середньодушового доходу домогосподарства. Найчастіше пацієнти амбулаторій платили за товари медичного призначення – 36,1%, приблизно кожний десятий – 10,8% – платив за візит у касі згідно з офіційними кошторисами, схожі частки респондентів платили на рахунок благодійного фонду/ організації та неформально – 10,4% та 10,1% відповідно. 

У тих, кого госпіталізували у стаціонари протягом останнього року, середній «благодійний» платіж становив 633 грн (4794 грн – стандартне відхилення, 100 грн – медіана), а середній платіж «у касу» сягнув 3622 грн (12 109 грн – ст. відхилення, 400 грн — медіана).

Матвій Хрєнов: Я раніше був великим адептом співоплати, але прочитавши дослідження ВООЗ, зрозумів, що в мене було спрощене бачення цього питання. Дуже простий приклад: в одній, якщо я не помиляюсь, скандинавській країні зробили мінімальну співоплату на візит до сімейного лікаря еквівалентну 5 гривням. Але навіть така мінімальна співоплата призвела до того, що кількість звернень (як потрібних, так і непотрібних) знизилась. Як наслідок, дуже зросла кількість звернень на вторинку – через те, що люди вчасно не звертались по медичну допомогу. Тому, співоплата як інструмент, напевно, потрібна, але підходити до нього слід дуже обережно. Можливо, якщо пацієнт хоче отримати кращий сервіс, він може доплатити. Але співоплати не мають впливати на доступність медичної допомоги. 

Павло Ковтонюк: Співоплата як її бачать та співоплата у світовій практиці – це абсолютно різні речі. В Україні це, як правило, так: якась приватна клініка відмовляється без співоплати працювати з національною службою здоров’я. Їхня логіка така – якщо зараз пацієнт платить 50 тисяч за пологи, а НСЗУ заплатить за пологи 10 тисяч, то з пацієнта можна взяти решту. Що в цій логіці неправильно? Дуже просто – якщо ми вранці якогось дня введемо співоплату по такій моделі – 50 тисяч ціна, з них 10 тисяч від НСЗУ, то ввечері того ж дня, яка буде ціна? (голос із залу – 60). Ну, ви зрозуміли. Тому це не варіант. У світі є три головні обгрунтування для запровадження співоплати. 

Перше – це регулювання попиту. Коли щось безоплатне, то люди будуть отримувати ці послуги навіть без необхідності – наприклад, приходити до сімейних лікарів, коли в цьому немає потреби. Тому роблять маленьку співоплату, щоб людина зайвий раз подумала – йти чи не йти. Наприклад, зараз в Англії запроваджують співоплату 7 чи 8 фунтів за кожен рецепт – щоб пацієнти не просили сімейного лікаря виписувати “зайві” ліки. Це – регулювання попиту.

Друге – це податкові надходження. Податкові надходження не працюють, адже співоплата ніколи не буває великою. Якщо її зробити великою, то люди перестануть звертатись до лікарів. Тому в жодній країні співоплата не є джерелом надходжень до держбюджету. Це просто морально-етичний елемент, коли людина відчуває, що медицина не є безкоштовною. Аналогією є франшиза, наприклад, під час страхування автомобіля.

В Україні співоплату можна запровадити ще й для досягнення третьої цілі – дисципліни. Це дуже важливо для нашого суспільства, де люди не дуже поважають систему охорони здоров’я та лікарів. Тому з одного боку співоплата сприяла б такій повазі. А з іншого – люди вимагали б кращого обслуговування.

Тому, я б все ж таки залишався на цій позиції, що співоплату треба запровадити, але дуже символічну.

Про комунікацію медреформи

Ірина Литовченко: Можливо, ми недокомунікували для декількох аудиторій. Перша: нам було дуже важко достукатись до середньостатистичного мешканця, тому що в нас не було головного інструменту – телебачення. Телебачення лишалося абсолютно закритим, воно залишалося в руках, скажімо так, антипатів реформи, або тих людей, які цілеспрямовано її «мочили». Вони були, мабуть, голоснішими, ніж вдавалося бути нам. Ми заходили через більш свідому аудиторію, яка більше часу проводить в інтернеті, яка ходить на якісь заходи. Друга комунікація, яка, можливо, не була від початку правильною – з медичною спільнотою. Тому що відчувалось певне напруження комунікацій. Це було пов’язано зокрема з тими змінами, які ми намагалися робити паралельно з реформою фінансування галузі – зміни з іспитами, спроба запровадити ліцензування. Тобто повного зв’язку з лікарською спільнотою не було. Хоча, якщо говорити про лікарів первинки і те, наскільки вони зараз продовжують нас підтримувати, здається, вдалося.

Ольга Стефанишина: Я думаю, що ніколи не буде достатньо комунікацій по жодній з реформ. Я не вважаю, що комунікація реформи охорони здоров’я була поганою та невдалою. Я вважаю, що вона була однією з найвдаліших, більше того – в мене були дослідження, які показували, що ця реформа – одна з найбільш прокомунікованних для населення. Але ясно, що кожному в хату ми не зайдемо і не розкажемо суть медреформи. Комунікації МОЗу постійно покращувалися. Звичайно, спочатку в нас не було команди, але реформа охорони здоров’я дійсно дійшла до дуже багатьох людей. У мене були свідчення, що 70% пацієнтів, які підписали угоду з сімейним лікарем, задоволені якістю послуг. Тому я не дуже згодна з тезою, що «реформа недокомунікована».

Павло Ковтонюк: Я саме це хотів сказати. Реформа охорони здоров’я було однією з найбільш добре прокомунікованих, і про це говорять цифри. Якщо ви подивитесь опитування (наприклад, опитування Соціологічної групи «Рейтинг» – ред.), то ми були на першому місці по тому, що люди знають і скільки людей знає про реформу. 

Чому всі говорять про погану комунікацію реформи? Я бачу кілька причин. Перше – це те, що люди не знали, що буде. Якщо вас зараз спитати, що буде за рік, ви скоріш за все не скажете. Але це нормально. Ми винесли для себе дуже цікавий урок: скільки не комунікуй наперед – не працює, категорично. Не сприймається жодна інформація про майбутнє. Комунікація сприймається людьми тільки в той момент, коли зміна прийшла в їхнє життя. Бо лише тоді з’являється запит на інформацію. Тому комунікації працювали дуже добре, коли запускались програми «обери свого лікаря», електронні рецепти, «доступні ліки» – в ці моменти ми використовували всі засоби комунікації. Якщо ви зараз спитаєте в людей, як вибрати ліки, то та категорія людей, яка користуються ними, більш-менш знає відповідь на це питання. Де ще говорять про погану комунікацію? Кажуть, що ми не сподобалися телевізійній аудиторії. Але це не означає, що реформа погано комунікувалась. Не ходити “в телевізор” був свідомий вибір нашої команди, тому що ми знали, що це ні до чого не приведе. Ти там програєш, що б ти не говорив. 

Матвій Хрєнов: Насправді, коли розгорталася активна форма первинки, то інші лікарі говорили, що ми з ними комунікуємо погано. Це тому, що вони про себе там нічого не почули, а не тому, що вони не почули про саму реформу. Їм було цікаво – а в мене коли стане більше зарплата? Тому, коли комунікували реформу, вони завжди чули те, що їм більше подобалось, або те, що вони хотіли почути. 

Про продовження медреформи на вторинці

Матвій Хрєнов: Взагалі, це велика проблема. Люди, які отримують надприбутки (в медичній галузі – ред.), — найбільші противники будь-якої реформи. Звичайно, запропонувати їм такі надприбутки, які вони мають на сьогоднішній момент, неможливо. Але є багато лікарів, які готові заробляти менше, але легально і за нормальних умов. Я це говорю з власного досвіду. Я знаю таких людей, які йдуть працювати до приватних клінік на меншу зарплату, але офіційно. Або принаймні вони хотіли б так працювати. Це перша історія. Друга історія – це приватна практика. І це нормально, коли людина супер-фахівець може створити під себе приватний центр і там отримувати за послуги стільки, скільки вважає за потрібне. І третя історія – це те, що в систему необхідно залучати додаткові кошти, створювати умови для роботи. І над цим потрібно працювати. Звичайно, це не станеться за один день.

Ольга Стефанишина: Це не лише проблема медицини. В нас така сама ситуація з суддями, з прокурорами, з різними чиновниками, які саме зараз на своєму робочому місці отримують надприбутки. Держава їм цього ніколи не запропонує. Це проблема країни, а не лише медичної сфери.

Про стратегію розвитку медицини

Ірина Литовченко: Ця стратегія дуже потрібна. Це одна з речей, які ми не встигли зробити. Ми розпочали підготовку стратегії надання медичних послуг 2020 року, яку ми дуже хотіли написати разом із Всесвітньою організацією охорони здоров’я. На жаль, нам не вистачило часу на неї. Якби ми з нею впорались, я думаю, було б трохи менше питань «що буде далі». Стратегії потрібні, і це зокрема показав досвід середньострокової бюджетної резолюції, яку вперше готували цього року. У переговорах с Мінфіном нам це допомагає пояснити, скільки коштів потрібно не лише на 2020 рік, а ще й на  2021 та 2022-ий, тобто фінансування галузі стане більш прогнозованим. 

Матвій Хрєнов: Я згоден. Стратегія – дуже потрібна й знімає дуже багато питань. Чи є зараз час її писати? На жаль, його небагато, тому що події розгортаються дуже швидко. Інше питання – де має організуватися центр стратегії? Це буде комітет ВР, МОЗ чи громадський сектор?

Павло Ковтонюк: Стратегії працюють в руках тих, хто хоче щось робити. На одному з урядових комітетів на мене сильно сварилась одна людина через те, що МОЗ не ухвалював стратегію з вакцинації, тоді як у 2011-2016 роках така стратегія діяла. Коли ми знайшли показники вакцинації, виявилось, що під час дії тієї стратегії ці показники падали. А коли вона втратила чинність (у 2016 році), вони виросли. Тому стратегія сама реформу не робить. Її роблять люди. Наприклад, у 2014-му році під тиском пацієнтських організацій МОЗ зібрало стратегічну групу та розробило дуже якісний документ. Проте міністр цю стратегію не використовував. Що відбулося далі? Пацієнтські організації взяли один розділ зі стратегії про міжнародні закупівлі ліків і “продавили”. У 2016 році інші ентузіасти взяли інший розділ – про реформу фінансування – і дотисли його. Тому зараз ми пишемо наступну стратегію, яка потрібна зокрема в частині реформи фінансування. Ринок почне мінятися в нових правилах гри, і це має бути організовано. Про це все потрібно писати в стратегії, але в кожної ідеї має бути “власник”. Хтось повинен відчувати, що “це моє”. Якщо такої людини немає, нічого не зміниться. 

Про скасування інституту радників у МОЗ

Ольга Стефанишина: Радники, офіси реформ, директорати… Головне – щоб були люди, які хочуть робити реформу. Коли в 2017 році мене запросила до МОЗ Уляна Супрун допомогти налагодити міжнародні закупівлі, то просто офіс «Пацієнтів України» туди переїхав. Ми бігали по коридорах, носили накази й власне пришвидшували всі процеси. Мені не потрібний був статус радника, ані будь-що інше. Я просто думала, що мені треба так зробити, щоб ліки почали відправлятися до України. <…> Директорати, які планувалися з самого початку, зараз  майже наповнені кваліфікованими, професійними людьми, яких ми «потом і кров’ю» заманювали до міністерства, розповідаючи їм про те, що є висока мета, покиньте хороші місця в NGO чи бізнесі, прийдіть на державну службу й пожертвуйте своїм часом і здоров’ям заради країни. Там зараз працюють саме ці люди. І коли паралельно до них створюється офіс реформ, я впевнена, що туди теж прийдуть мотивовані люди. Але навіщо це робити – мені не зрозуміло.

Павло Ковтонюк: Сьогодні міністр написала в пості, що її не влаштовував інститут радників, тому що «попередники» дали йому такий статус, що зараз він їй заважає. На це можна дуже просто відповісти: не беріть токсичних людей собі в радники. А по-друге, у назві посади «радник міністра» є два слова – “радник” і “міністра”. Тому коли ця людина виступає в медіа, це завжди буде асоціюватися з міністром. І це не проблема радників. <…> Ми створили директорати спеціально для того, щоб наступному міністру не треба було шукати радників. Це дуже професійні, мотивовані люди, які пішли з бізнесу, з громадського сектора, де у них були хороші зарплати. Це не “команда Супрун”, це люди, які пройшли навчання та шість етапів конкурсу.

Вікторія Тимошевська: Я дозволю собі трошки пофантазувати. Колись була така ідея Health Policy Dialog Platform (платформа для діалогу про політики в охороні здоров’я). Вона передбачає існування 5-6 груп – про реформи фінансування, кадрового потенціалу, демографічної політики, освіти й надання послуг, які таргетовано працюють над певними темами й потім вибудовують політики. Кожна група працює у своїй темі, але вони взаємопов’язані і скоординовані. Можливо, це мій wishful thinking, але думаю, що це перетвориться на такий офіс. І ми з боку міжнародних організацій будемо намагатися за цим слідкувати та підштовхувати його до цієї моделі.

Запитання із зали

Чи буде у нас “Pay for performance”, тобто модель фінансування, коли пацієнти можуть оцінювати лікарів?

Павло Ковтонюк: В розвинених системах охорони здоров’я, у країнах, де є національні служби здоров’я, страхові системи, зараз “від хорошого життя” йде подальший розвиток цієї системи. Є інноваційні методи оплати – pay for performance – коли ти платиш не просто за послугу, а за хорошу послугу. У цих країнах встановлені показники задоволеності пацієнтів, і лікарі знають, що залежно від рівня задоволеності пацієнтів вони отримуватимуть оплату за різними тарифами. Також тариф може залежать від рівня вакцинації чи від інших речей. Зараз багато країн намагаються це впроваджувати. Чому ми зараз не запровадимо це в Україні? У 2014 році я був на лекції Кахи Бендукідзе в Могилянці, і хтось із присутніх запитав його: чи ви в Грузії застосовували в держслужбі такий метод виміру якості дуже популярний у Штатах? Він сказав “це ніби ви на вокзалі підійшли до завідуючого туалетами й спитали його, чи ви використовуєте такий метод”. І продовжив: “у нас на етапі реформ була задача, розгрібати, вибачте, «лайно», а вже потім ми думали про інноваційні методи. Зараз у нас етап уже не розгрібання. Триває інституалізація нової системи, але її дуже важливо добудувати.  Треба, щоб НСЗУ зміцніла, щоб вторинка перейшла на нову модель оплати. А тоді ми будемо впроваджувати такі прогресивні методи й, можливо, швидше за певні західні країни. 

Ольга Стефанишина: Мене під час туру Америкою здивувало, що держава не платить за послугу, якщо пацієнта прооперували, він дійшов додому, і в нього піднялася температура. В цьому випадку повторна госпіталізація означає, що пацієнтові надали неякісну послугу. За певний час національна служба здоров’я припинить платити за такі неякісні послуги. Це один із прикладів. Другий приклад – це вакцинація. Я дуже сподіваюся, що невдовзі зарплата сімейних лікарів буде залежати від рівня вакцинації пацієнта, якого вони ведуть.

Матвій Хрєнов: Я б хотів трошки пожартувати. У нас в Україні взагалі проблема із задоволеністю – багато інших націй називають українців gloomy (похмурі). І якщо проаналізувати, чи українці здатні бути задоволеними, така система буде дуже ризикованою для медицини. Це жарт, але з іншого боку, тут треба чітко розуміти, що пацієнт може оцінити, а що ні. Сервіс він може оцінити, але якість медичного втручання – ні. У прикладі з погано проведеною операцією, за яку державна інституція не заплатила, лікарня все одно отримала свої кошти. Просто оскільки в США розвинутий ринок медичних страховок від помилки, ці гроші вона отримала від страхової компанії, яка гарантувала, що вона отримає кошти навіть якщо помилиться. Я погоджуюсь, що це буде працювати в системі охорони здоров’я, яку ми тільки будуємо.

Вікторія Тимошевська: Я додам, що згідно з індексом здоров’я у нас дуже висока задоволеність медичною допомогою – 72% українців задоволені допомогою, яку вони отримали, на первинному рівні, близько 60% на вторинному. На цю тему відбувається багато дискусій. Так, нам декілька разів говорили, що не треба показувати ці результати, бо це свідчить, що не потрібна реформа, бо населення задоволене. 

Чи залишиться НСЗУ провідником реформи? Які перспективи у реформи вторинної ланки?

Павло Ковтонюк: Зараз я можу тільки сказати: давайте дивиться, які елементи реформи будуть під загрозою. Такі загрози не будуть явними, тому потрібно їх вчасно розпізнати.

Найперша ознака того, що реформу хочуть убити – це атаки на Національну службу здоров’я. Атакувати її почнуть дуже коректно. Будуть казати щось на кшталт «ну є ж у світі різне, давайте ми її трохи трансформуємо, перетворимо на ДП, або давайте зробимо дві, або давайте поміняємо її функції» – це все неправда. Щойно ви таке чуєте, знайте, що це атака на реформу. Бо НСЗУ – це і є реформа. В моделі, яку ми будуємо, система дорівнює НСЗУ. Це довго пояснювати, але НСЗУ – це наш “п’ятий елемент”, її треба всіляко берегти й захищати.

Друга ознака згортання реформи – відкладання. Не можна державі відкладати запровадження реформи вторинки. Тому що у медиків вторинки, я думаю, терпець до 1 квітня ще є, а далі вже нема. І я боюся, що якщо відкласти, то цього вже не буде ніколи. Щонайменше на ці дві речі дивіться.

Матвій Хрєнов: Я повністю підтримую Павла. Сьогодні робиться все, щоб реформа відбулася. На жаль, народні депутати чують поки що історії від тих людей, які не дуже хочуть реформу. Наприклад, вчора я повернувся із Запоріжжя, і там деякі головні лікарі нам казали «давайте відкладемо, нам треба ще рік, щоб підготувалися». І ми їх вчора переконували, що це неможливо. Не треба чекати, бо повна готовність не настане ніколи. Давайте починати реформу [вторинки – ред.]. 

Ірина Литовченко: Ми з боку директорату теж робимо все можливе й будемо робити далі. Тому що хочеться вірити, що недаремно ми кидали свої роботи й приходили до міністерства. Ну й крім НСЗУ в нас ще є центри громадського здоров’я, є закупівлі, є багато інших інституцій або державних установ, які утворилися через реформу, й туди скрізь пришли адекватні, мотивовані, експертні люди. Ми будемо намагатися разом тримати оборону і не дати реформі посипатися.

Мені розповідали, що у Латвії, де немає хабарів, у лікарів і хірургів є так само «дві кишені». Що їм офіційно платять і пацієнти платять. Чи є ризик цього в майбутньому, після запуску системи медичних гарантій, і чи можна цьому запобігти?

Ольга Стефанишина: Мене часто про це запитують. Я вважаю, що держава в цій ситуації повинна дати можливість пацієнтам не платити. Якщо пацієнт за власною ініціативою доплачує лікарю –  це вже проблема конкретного пацієнта. Наша задача – щоб кожен пацієнт міг отримати безоплатну допомогу. 

Матвій Хрєнов: Це класно ви сказали, що корупції немає, а дві кишені є. Насправді різні неформальні платежі існують. Я вам декілька прикладів наведу.

Моя дружина працює у приватній клініці, і щодня один або два пацієнта щось їй залишають. Вона каже – заплатіть у касу, а вони – ні, кажуть, то в касу, а це вам. У приватній клініці. Це і є бажання пацієнта.

Є інший приклад, коли українці їдуть за кордон на лікування, а потім заходять до професора, дарують йому картину, а він її не бере, тому що йому потім треба її переховувати, декларувати і податки платити.

На жаль, є лікарі, які по-іншому працювати не вміють, але є велика кількість лікарів, які хочуть працювати по-іншому. 

Павло Ковтонюк: На цю тему є наукові дослідження. У них, по-перше, описано, чим відрізняється подяка від хабара. Подяка відрізняється тим, що від отримання або неотримання подяки не залежить ні обсяг, ні доступність базової медичної допомоги. Якщо від вашої оплати залежить ваш доступ, або якість медичної послуги, яку ви отримуєте, це вже не подяка, а хабар. У деяких країнах центральної та східної Європи після реформи системи охорони здоров’я подяки залишились. Наприклад, в Угорщині чи Болгарії їх просто формалізували – дозволили лікарям еквівалент, здається, 50 доларів брати собі як подяку. Але не йдеться про те, що від того, що ти ці гроші не даси, до тебе, наприклад, не прийде медсестра і не поставить крапельницю. Я вірю, що ми можемо це зробити: повністю піти від практики хабарів і вийти на такі зарплати, при яких їх можна системно прибрати. 

Ірина Литовченко: Цікавий кейс був у Литві – вони дозволили ці подяки залишати офіційно в касі лікарні на ім’я конкретного лікаря. І потім лікар міг ці гроші використати на стажування за кордоном або на якесь навчання, яке він собі обирає. 

Як можна покращити якість надання послуг, зокрема у сільській місцевості, або на периферії, в невеликих містах? Як подолати кадровий голод? 

Матвій Хрєнов: Тут є дві складові. По-перше, часто люди роблять щось не дуже добре тому що знають, що це ніхто ніколи не побачить. Наприклад, коли лікар виписує пацієнту зайві ліки від застуди, він це робить на папірці. Якщо це буде в електронній формі, я вам гарантую, що 99% припинять це робити, бо це буде небезпечно. 

По-друге, багато залежить від місцевої влади, і тут я б не відділяв сільську місцевість від іншої місцевості. До того, як піти до міністерства, я працював заступником міського голови. Дуже багато питань, наприклад, де знайти ліки, вирішує не Міністерство охорони здоров’я, а органи місцевого самоврядування. І в цьому навіть невеликі громади можуть бути дуже успішними. Ніхто не змусить лікаря поїхати туди, куди він не хоче. Тому місцева влада має лікарів мотивувати. В більшості громад таке вже є. Проте деякі громади, які жаліються на відсутність лікарів, на питання «що ви робили?» в найкращому випадку кажуть «ми пропонували житло». Я якось поїхав подивився на те житло: це була кімната у бабці, яка живе в тому ж сілі, з вбиральнею на вулиці. Зрозуміло, чому туди ніхто не поїхав.