Неформальні платежі за медичні послуги в Україні: вплив війни

На тлі таких потрясінь, чи можуть ефективні заходи політики допомогти зменшити фінансовий тягар, який ці виплати накладають на пацієнтів, особливо у такий критичний час? У цій роботі ми дослідили динаміку таких платежів в умовах війни та проаналізували, як війна вплинула на поширеність та суми неформальних платежів. Цікаво, що, незважаючи на хаос, у 2023 році спостерігалося зниження рівня неформальних платежів порівняно з часом до повномасштабного вторгнення, що може бути спричинене економічними труднощами та руйнуваннями у сфері охорони здоров’я.

Чому неформальні платежі (далі – НП) досі є звичним явищем у системі охорони здоров’я та як вони впливають на повсякденне життя українців? За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, останніми роками НП за медичні послуги викликають серйозне занепокоєння в різних країнах, і Україна не є винятком. НП поглиблюють нерівність, обмежують доступ до необхідної медичної допомоги та непропорційно обтяжують найменш платоспроможних. З початком повномасштабної війни 24 лютого 2022 року ці виклики посилилися, ще більше напружуючи систему охорони здоров’я, що понесла економічні та інфраструктурні втрати. Метою цього дослідження є детальне вивчення динаміки НП у сфері медичного обслуговування в Україні з фокусом на впливі війни та інших релевантних чинників на поширеність та суми цих платежів.

Як війна вплинула на неформальні платежі в системі охорони здоров’я?

Це дослідження важливе, оскільки ми розглядаємо країну в стані війни. Попередні дослідження стосувалися неформальних платежів у мирний час, і в науковій літературі є помітна прогалина щодо їхньої динаміки в умовах війни. Це дослідження має важливе значення як з наукового погляду, так і для розробки політики, оскільки воно проливає світло на те, як війна впливає на фінансування та доступ до медичного обслуговування. Така інформація може лягти в основу стратегії пом’якшення негативного впливу НП на групи ризику.

Я досліджую, як повномасштабна війна вплинула на частоту неформальних платежів у сфері охорони здоров’я та на суму цих платежів. Апріорі ефект невідомий: зниження доходів людей може зменшити як частоту, так і розмір неформальних платежів, тоді як зниження пропозиції медичних послуг через руйнацію медичних закладів та мобілізацію медпрацівників може збільшити НП.

Тож я враховую низку факторів – регіон проживання людини, її дохід, ставлення до неформальних платежів та демографічні характеристики.

Опис даних

Дані для цього аналізу було зібрано під час двох анонімних опитувань пацієнтів, проведених у медичних закладах по всій Україні. Спочатку набір даних містив 4079 спостережень, але після видалення записів, де не було відповідей на основні запитання, у нас залишилося 3795 спостережень. Опитування були здійснені в рамках досліджень, проведених у  2019-2020 та 2022-2023 роках проєктом «USAID Health Reform Support» та аналітичним центром «KSE Institute» й зосереджувалися на чотирьох ключових послугах з охорони здоров’я: медичній допомозі під час пологів, догляді за новонародженими у складних неонатальних випадках, допомозі при гострому інфаркті міокарда та гострому церебральному інсульті. Опитування містило відповіді пацієнтів та їхніх сімей, які отримували медичну допомогу в містах і селах. Зібрані дані включають низку факторів:

1. Залежні змінні: розмір неформальних платежів та ймовірність здійснення таких платежів.
2. Демографічні: вік, стать, рівень освіти, тип поселення (міське чи сільське), статус зайнятості.
3. Географічні: проживання в різних макрорегіонах України та на постраждалих від війни територіях.
4. Соціально-економічні: рівень доходу домогосподарств та категорії вразливості (соціальна вразливість та  стан здоров’я).
5. Ставлення: ставлення до неформальних платежів, а також  те, чи оплата здійснювалася за натяком, проханням, примусом чи добровільно.

До територій, які безпосередньо постраждали від бойових дій, входять населені пункти Київської, Сумської, Чернігівської, Донецької, Луганської, Харківської, Запорізької, Херсонської та Миколаївської областей, які зазнали нападу з 24 лютого 2022 року, та показані на Рисунку 1.

Ці населені пункти, які респонденти вказали місцем свого проживання, розташовані в безпосередній близькості (до 10 кілометрів) від місця бойових дій або ж безпосередньо в їхньому епіцентрі. Класифікація виконана за допомогою DeepStateMap та включає такі населені пункти як Харків, Вовчанськ, Чугуїв, Маріуполь, Бахмут, Токмак, Кам’янка-Дніпровська, Суми, Тростянець, Чернігів, Новотроїцьке, Миколаїв, Херсон, Олешки, Берислав, Каховка, Ірпінь, Бородянка, Білопілля, Сєвєродонецьк, Білозерка, Лисичанськ, Рубіжне, Біловодськ. Опитування проводилося в усіх цих містах. Загалом 18% респондентів походили з регіонів, які безпосередньо постраждали від бойових дій.

85% опитаних живуть у містах, 52% мають вищу освіту та 76% є жінками (це відображає той факт, що дві з чотирьох досліджуваних послуг стосувалися дітонародження та догляду за новонародженими, а також те, що жінки загалом частіше відвідують лікарів). Середній вік респондентів становить 46 років, а віковий розподіл має два піки: 22-34 роки та 66-74 роки (знову-таки, це пов’язано з послугами, для яких збиралися дані).

Негативне ставлення до неформальних платежів висловили 65% респондентів, нейтральне – 26%, а позитивне – 9%. 48% респондентів здійснювали НП за натяком, проханням чи під примусом, тоді як для інших це було добровільним актом.

Основні результати

Отримані дані показують значне зниження ймовірності та сум неформальних платежів у 2023 році порівняно з довоєнним періодом. Імовірність неформального платежу в 2023 році була на 10,5 в.п. нижчою, ніж у 2020 році, а її обсяг у 2023 році був на 86,8% нижчим, ніж у 2020 році (у цінах 2023 року).

Прифронтові області не відрізнялися від інших регіонів за ймовірністю здійснення неформальних платежів (тобто там зменшення ймовірності було таким самим, як і в інших місцях – близько 10 в.п.). Водночас скорочення неформальних платежів там було значно меншим, ніж в інших регіонах – на 40-50% у різних моделях. Це свідчить про те, що скорочення пропозиції надання медичних послуг у цих регіонах відіграє важливішу роль, ніж деінде – ймовірно, через те, що біля лінії фронту медичні заклади й лікарі постраждали більше.

Щодо інших чинників, які суттєво вплинули на неформальні платежі, ситуація така. У всіх макрорегіонах імовірність НП була нижчою, ніж у Центральному регіоні (від приблизно 3 в.п. на Сході до 9-10 в.п. на Півночі та Заході). За сумою платежів значущо відрізняється лише Західний регіон, де НП в середньому на 17-20% нижчі, ніж у Центральному регіоні. Цей результат може бути пов’язаний з тим, що до складу Центрального регіону входить місто Київ, мешканці якого є більш платоспроможними, і в якому можуть пропонуватися деякі унікальні (або якісніші) медичні послуги.

Демографічні характеристики є несуттєвими: вік дещо зменшує ймовірність та збільшує величину НП, але ефект дуже малий.

Водночас жителі міст та ті, хто працює, роблять значно вищі неформальні платежі (на 27% та 13% відповідно), хоча ці фактори не впливають на ймовірність здійснення платежів. Представники соціально вразливих груп із меншою імовірністю вдаються до неформальних платежів (вочевидь через нижчу платоспроможність), тоді як люди зі слабким здоров’ям зазвичай роблять більше неформальних платежів (ймовірно, через потреби в лікуванні). Позитивне ставлення до НП збільшує імовірність неформальних платежів (на 6 в.п.), але не їхню суму, тоді як здійснення НП за натяком, проханням чи примусом збільшує як їхню ймовірність (на 20 в.п.), так і розмір (на 40%).

Висновки

Війна суттєво вплинула на неформальні платежі в системі охорони здоров’я України. З боку пропозиції, менша доступність медичних закладів може стимулювати медпрацівників вимагати неформальної оплати. З боку попиту потреба у медичних послугах, імовірно, виросла, а здатність проводити неформальні платежі знизилася, оскільки люди стали біднішими. Ми виявили, що другий ефект є більшим, оскільки як імовірність, так і розмір НП зменшилися в 2023 році порівняно з 2020. Водночас зниження обсягу НП було меншим у регіонах, які більше постраждали від війни, що, ймовірно, відображає більший дефіцит медичних послуг у цих регіонах.

Демографічні й соціально-економічні чинники, включно з рівнем доходу та статусом зайнятості, продемонстрували незначний вплив на ймовірність або обсяг неформальних платежів. Це свідчить про те, що неформальні платежі є системною проблемою, на яку більше впливають загальні культурні норми та системні недоліки охорони здоров’я, аніж окремі економічні умови. Отже, скорочення поширеності неформальних платежів потребує комплексної державної політики. Таку політику було запроваджено в Україні з 2017 року в рамках медичної реформи (правильне «сортування» пацієнтів сімейними лікарями, більша конкуренція та вищі стандарти надання медичних послуг, система «гроші ходять за пацієнтом/кою» тощо), але можна зробити більше:

Просвітницькі кампанії. Дуже важливо роз’яснювати людям незаконність та шкідливі наслідки неформальних платежів. Це можна робити за допомогою широких медіакампаній з використанням різних типів «традиційних» та соціальних медіа. Ініціативи із залучення громад, як-от організація зустрічей та семінарів, можуть допомогти навчити людей на місцях. Включення уроків про права пацієнтів та антикорупційну практику до шкільної програми може сприяти розвитку культури прозорості й підзвітності.

Посилення механізмів зворотного зв’язку з пацієнтом. Надзвичайно важливо створити надійні системи відгуків та скарг пацієнтів. Це може бути створення анонімних гарячих ліній для пацієнтів, щоб вони могли повідомляти про випадки неформальної оплати та інші проблемні моменти, започаткування онлайн-порталів, через які пацієнти могли би надсилати відгуки та скарги, а також забезпечення розслідування заявлених випадків та вжиття відповідних заходів проти порушників. Ці заходи допоможуть виявити проблеми, притягнути провайдерів до відповідальності та врешті зменшити поширеність неофіційних платежів.

Впроваджуючи ці конкретні заходи поряд зі збільшенням фінансування та посиленням регулювання, Україна зможе працювати у напрямку суттєвого скорочення обсягів неформальних платежів у системі охорони здоров’я. Це не лише сприятиме рівному доступу до медичних послуг, а й підвищить загальну якість охорони здоров’я для громадян, навіть попри війну, що триває.