Общественное здравоохранение: преодолевая вызовы формирования «сознательной» политики в Украине

Постреволюционная Украина наконец встала на путь необходимых реформ, целью которых является преодоление глубоко укоренившихся системных проблем. Эти реформы направлены на создание антикоррупционных предохранителей, дерегуляцию и совершенствование системы государственного администрирования в разных сферах общественной жизни – в частности, в банковском деле, энергетике и здравоохранении. Но успех таких изменений требует принятия важных стратегических решений, которые будут существенно влиять на здоровье и благосостояние населения и экономику страны в целом.

В этой статье рассматривается, как именно принимаются такие стратегические решения и, в частности, роль, которую должны играть результаты научных исследований в этом процессе. На первый взгляд может показаться, что те, кто принимают решения, проявляют мудрость и прежде чем принять решение учитывают уже известные способы реагирования на конкретные проблемы. Например, когда речь идет о серьезной угрозе здоровью, они принимают во внимание ответ на вопрос: «А что работает для предотвращения или преодоления этой проблемы?».

Однако, из многочисленных работ по политологии нам известно, что процессы принятия решений и формирования политики сложны и запутаны, а не линейны и рациональны. Существует немало причин постоянных разногласий между тем, что мы знаем (о том, как нужно реагировать на проблематичную ситуацию) и тем, что мы делаем. Соответственно, формирование доказательной (evidence-based) политики, абсолютно неуклонно основывающейся на результатах исследований, уступает формированию сознательной (evidence-informed) политики, учитывающей данные исследований, но также и другие весомые факторы и имеющиеся препятствия, являясь попыткой обосновать принятие стратегических решений более надежной информацией о том, «что работает» (Sanderson 2002).

Формирование доказательной политики на основе результатов исследований занимает крайне «ограниченную, редукционистскую и достаточно инструментальную позицию в отношении связи между результатами исследований и политикой», которая происходит от модели доказательной медицины (Hunter 2016). Напротив, формирование сознательной политики создает возможность более гибкой связи политики и исследований: результаты исследований учитываются, однако признается, что они не являются единственным фактором, который влияет на политику.

Научные исследования часто играют ограниченную роль в формировании политики, а их восприятие и влияние зависят от важности вопроса в политической повестке дня. В 2007 году Альянс по исследованиям в области политики и систем здравоохранения, изучал некоторые из причин этого явления, в частности возможности и препятствия на пути формирования сознательной политики.

Способность политических деятелей использовать необходимые научные результаты в процессе формирования политики обычно ограничена наличием таких результатов. Наше недавнее исследование в Украине, в котором мы изучали содержание, практическую реализацию и результаты ключевых программ здравоохранения населения, продемонстрировали низкое качество и отсутствие доступа к данным, которые можно было бы использовать для научных исследований и, соответственно, малочисленность, а то и полное отсутствие научных исследований.

К сожалению, к сегодняшнему дню создание доказательной базы в отношении влияния существующей политики и программ на разнообразные показатели здоровья населения, которую можно было бы использовать для формирования сознательной политики, не является приоритетным. В то же время, создание такой базы Sanderson (2002) называет абсолютно необходимым для «рефлексивного социального обучения» и эффективного управления. В Украине мало качественных исследовательских организаций, способных проводить грамотные исследования и генерировать надежные результаты. Кроме того, организации, способные проводить исследования на высоком уровне, в частности Киевский экономический институт при Киевской школе экономики или Институт экономических исследований и политических консультаций, обычно сталкиваются с существенными препятствиями в вопросе доступа к данным, а также с непониманием и неприятием результатов их исследований политическими деятелями.

В Украине мало качественных исследовательских организаций, способных проводить грамотные исследования и генерировать надежные результаты. Кроме того, организации, способные проводить исследования на высоком уровне, обычно сталкиваются с существенными препятствиями в вопросе доступа к данным, а также с непониманием и неприятием результатов их исследований политическими деятелями.

Ищем точки соприкосновения между политическими деятелями и исследователями

Мы уже отмечали, что процесс формирования политики является сложным, и формирование сознательной политики не является рациональным. Академическое сообщество до сих пор не до конца осознает сложность политических процессов, а вместо этого полагается на ложное представление о том, что ее задача заключается лишь в публикации результатов исследований, и эти результаты каким-то образом повлияют на формирование соответствующей политики. С таким подходом ученые фактически усиливают препятствия на пути использования результатов исследований в политических процессах, среди которых:

• Сложность интерпретации результатов в сочетании с мало кому понятными глубинными спорами относительно методологических подходов и тщательности исполнения – что можно считать надежными результатами и какие результаты важнее всего?
• Ограниченные временные рамки: когда для того, чтобы сгенерировать результаты необходимо больше времени, чем имеют в своем распоряжении политические деятели и менеджеры для принятия решения
• Нежелание искать пути для проведения оперативных исследований, чтобы проинформировать политиков и практиков именно в тот момент, когда влияние таких результатов будет наиболее эффективным
• Неспособность излагать понятным языком суть исследований и ключевые выводы, которые политики могут использовать в своей работе.

С точки зрения политических деятелей, кроме доказательной базы, они руководствуются целым рядом других факторов. В частности, речь идет о:

• Нюансах и трудностях процесса формирования политики, связанных с необходимостью балансирования конкурирующих интересов и примирения противоположных взглядов
• Доминирующем влиянии политических приоритетов, когда правительство демонстрирует наличие полномочий от избирателей для воплощения изменений, даже если такие изменения противоречат результатам исследований
• Идеологической приемлемости, даже для правительства, которое провозглашает себя свободным от идеологий и ориентированным на формирование политики, основанной на научных доказательствах
• Многочисленных, часто противоречивых целях других политических деятелей, в том числе открытой оппозиции должностных лиц по отношению к реформам, как это сейчас происходит в Украине
• Предпочтении собственного опыта, а не результатов исследований
• Отсутствии консенсуса относительно научных результатов и того, чье мнение более значимо – экспертов или общественности?

Сложность, с которой сталкиваются оба лагеря – исследователи и политические деятели – заключается в том, как найти точки соприкосновения во взглядах и сотрудничать ради общей цели.

Возможным отправным пунктом могло бы стать признание невероятной сложности так называемых «злостных» проблем в отношении здоровья населения (wicked problems), у которых нет простых или однозначных решений. Обе стороны должны попытаться понять природу сложных ситуаций и сообща искать пути для их улучшения. Решение любой «злостной» проблемы не может быть правильным или ошибочным, а скорее лучшим или худшим по отношению к другим возможным решениям.

Центральное место политики в формировании сознательной политики и ее реализации

Формирование государственного курса, а также соответствующих программ и проектов, является политизированным процессом, сколько бы мы этого не отрицали или не хотели обратного. Так происходит потому, что в сложных системах, имеющих многоуровневое принятие решений и многочисленных игроков, распределение переговорного потенциала и степени влияния того или иного игрока определяет конечный результат.

Формирование государственного курса, а также соответствующих программ и проектов, является политизированным процессом, сколько бы мы этого не отрицали или не хотели обратного.

Именно поэтому политология, которой часто пренебрегают в таком контексте, может предложить важное понимание того, почему та или иная политика (программа/проект) становится успешной или нет. Эта дисциплина отвечает на такие вопросы – кто что получает, когда и как это происходит. В условиях, когда принимаются решения о том, как улучшить здоровье, результаты исследований часто используют для обоснования прежних решений или аргументации необходимости будущей политической или финансовой поддержки. Результаты исследований также могут использовать для оправдания бездействия.

Многомерный подход к размышлению над процессом формирования политики чрезвычайно полезен, поскольку проливает свет на беспорядок, существование асимметричных групп влияния и разрозненный характер этого процесса (Kingdon, 1984). Выделяют три измерения, существующие преимущественно независимо друг от друга: измерение проблемы (природа проблемы, например, контроль курения), политическое измерение (определение проблем, которые должны решаться правительством либо нет) и измерение политических мер (возможные политические решения проблемы, такие как введение запрета на курение в общественных местах).

Когда эти измерения понятны и сходятся, возникает так называемое «окно возможностей», через которое реализуется государственная политика, которая потенциально может стать успешной.

Немало ключевых разногласий в государственной политике в целом, и в политике здравоохранения в частности, отражают политическое и этическое напряжение на пути к достижению баланса между индивидуальной и коллективной ответственностью, общественными и частными интересами, а также правами сообщества и личными свободами.

Немало ключевых разногласий в государственной политике в целом, и в политике здравоохранения в частности, отражают политическое и этическое напряжение на пути к достижению баланса между индивидуальной и коллективной ответственностью, общественными и частными интересами, а также правами сообщества и личными свободами. Как бы ни преодолевалось такое напряжение, в этот процесс активно вовлечены политические решения.

Чтобы влиять на политику здравоохранения и формировать ее, важно понимать мотивацию политических деятелей, учреждений, с которыми и через которых действуют правительства, а также всех прочих участников процесса.

Проблемы практической реализации часто заключаются в недостатке политической воли или в неспособности сформулировать понимание проблемы и ее решение таким образом, чтобы соответствующие политические деятели могли понять, заинтересоваться и предоставить свою поддержку.

Куда дальше?

Многие согласятся, что государственная политика часто основывается на политической идеологии, а не на результатах исследований. В частности из-за отсутствия последних. Но даже при наличии надежных результатов те часто не имеют значения для политических деятелей, потому что исследователи не формулируют вопросы, важные для политических деятелей, не представляют ключевые результаты доступным образом и не работают в пределах тех же временных рамок, что и политические деятели.

К счастью, ситуация меняется. Больше внимания уделяется важности совместной разработки исследований. Такое сотрудничество обеспечивает как соответствие поставленных задач потребностям политических деятелей, так и право собственности на результаты, что ведет к облегчению процесса реализации соответствующих рекомендаций. Сотрудничество с так называемыми посредниками знаний (knowledge brokers) и правозащитными организациями (advocacy organisations) является важной частью процесса объединения знаний и политики. Альянс по исследованиям в области политики и систем здравоохранения назвал это «фильтрацией и просеиванием» доказательств. Он признает, что другие лица, не являющиеся исследователями, играют важную роль в выборе, или «просеивании» конкретных результатов исследований и их превращении в конкретные политические рекомендации, и, в некоторых случаях, их усилении для большего влияния на политических деятелей. Во многих сферах, в том числе в здравоохранении, группы, играющие эту роль, часто имеют непосредственные и более прочные связи с политическими деятелями, чем с исследователями (Sauerborn et al. 1999).

Сотрудничество с так называемыми посредниками знаний (knowledge brokers) и правозащитными организациями (advocacy organisations) является важной частью процесса объединения знаний и политики.

Такой подход формирует основу для нового плана действий ВОЗ по усилению использования научных доказательств в формировании политики. Ключевая сфера действий – это перевод научных результатов с научного языка на язык, который поймут политические деятели и другие заинтересованные стороны, а также увеличение потенциала для передачи знаний от исследователей к политическим деятелям. Этот план ставит целью создание сети экспертов–переводчиков научных результатов, чтобы поддержать распространение надежных научных доказательств и стимулирование использования этих доказательств при формировании сознательной политики.

Такой подход, вместе с последними достижениями по облегчению перевода научных доказательств на понятный для политических деятелей язык, в том числе путем экспериментов с непосредственным нахождением исследователей в государственных учреждениях, будущее сознательной политики выглядит вдохновляюще. Однако, может ли Украина воспользоваться этими разработками, и, что еще необходимо сделать в секторе здравоохранения в этом направлении?

Рекомендации для Украины

Краткосрочные:

• компьютеризировать все имеющиеся данные и сделать их доступными для всех исследователей
• облегчить доступ населения и политических деятелей ко всем научным исследованиям, финансируемым государством
• стимулировать независимые исследования по интерпретации научных результатов понятным языком в сферах, требующих срочных реформ, путем грантовых конкурсов и представить результаты этих исследований широкой публике на специальной платформе (как, например, EVIPNet или World of Labor)
• обеспечить доступ к международным базам публикаций по вопросам здравоохранения и социальных проблем для исследователей, студентов и практиков сферы здравоохранения

Долгосрочные:

• провести обучение для работников сферы здравоохранения высшего и среднего уровня касательно современных методов исследования в сфере здравоохранения
• продолжить разработку электронной системы данных в сфере здравоохранения и обеспечить исследователям доступ к этим данным
• улучшить навыки работников сферы статистики, ответственных за сбор и анализ данных
• реформировать систему финансирования государственных исследований с привязки к учреждению на привязку к теме, и сделать систему открытой для участия всех квалифицированных команд исследователей
• внедрить образовательные программы по современным методам исследования, в том числе по экономике здравоохранения

Литература