Человек нерациональный. Как психология помогает сэкономить

Одно из ключевых предположений экономической теории — рациональность «экономического агента». Однако реальные люди рациональны далеко не всегда. Относительно молодая отрасль экономики — поведенческая экономика (ПЭ) — изучает искажения и предубеждения, созданные нашим мозгом, и дает советы о том, как сделать поведение людей более рациональным. В этой статье рассказываем о применении методов и выводов поведенческой экономики в сфере здравоохранения и приводим результаты нашего опроса, иллюстрирующие теорию.

• Почему мы не выбираем здоровье? Теория
• Почему мы не выбираем здоровье? Практика

Украина тратит на здравоохранение около 7% ВВП (из них около половины — средства государственного и местных бюджетов). Это меньше, чем в развитых странах. Однако из-за старения населения эти расходы будут расти. В то же время известно, что профилактика гораздо дешевле лечения. Однако профилактика преимущественно зависит не от врачей, а от пациентов — ведут ли они здоровый образ жизни? Есть ли у них вредные привычки? Избегают ли рискованного поведения? Очень часто ответ — «нет». Например, более 7 млн ​​человек в Украине курят ежедневно (хотя количество курильщиков сокращается). Также наша страна — среди лидеров по потреблению алкоголя на душу населения.

С рациональной точки зрения невозможно объяснить, почему люди курят, отказываются вакцинироваться или, например, переходят улицу на красный свет. Ведь это повышает риск заболевания или травмы — соответственно, приводит к снижению заработка из-за потери трудоспособности и повышения расходов на лечение. Поведенческая экономика объясняет такое поведение и предлагает способы его изменить.

Почему мы не выбираем здоровье? Теория

Главная идея поведенческой экономики заключается в том, что, поскольку наш мозг ленив, как правило люди делают не лучший (рациональный) выбор, а самый простой — то, что первое пришло в голову. Ассоциации, яркие воспоминания, даже числа или образы, которые мы увидели непосредственно перед принятием решения, могут повлиять на наш выбор — и не всегда в лучшую сторону. 

Поведенческая экономика (ПЭ) с помощью экспериментов изучает логические ошибки и предубеждения и дает рекомендации, как их можно использовать для «подталкивания» человека к правильным действиям. Рассмотрим некоторые из этих ошибок и предубеждений и их использование для разработки политики в здравоохранении.

Эвристика доступности (availability heuristic): мы принимаем решения, руководствуясь доступными нам знаниями. Проблема в том, что наши знания ограничены, и даже специалисты в отдельной области не способны взвесить все возможные за и против. К тому же, доступная информация может состоять из фейковых новостей, слухов, рассказов знакомых и так далее. Ярким примером такого предубеждения является паника вокруг коронавируса: непроверенная информация преобладает количественно, она более доступна (и к тому же эмоционально окрашена), поэтому и выводы делаются на ее основе.

Чтобы предотвратить панику, нужно активно распространять материалы, из которых человек может получить правдивую медицинскую информацию, и не ограничиваться при этом специализированными ресурсами вроде сайта МЗ. Также срабатывает эффект повторения: чем чаще мы слышим или видим определенное утверждение, тем больше склонны ему верить. Поэтому качественная информация о здравоохранении должна количественно преобладать над непроверенной. Данные при этом следует подавать в простой, наглядной форме, не ограничиваясь тезисами без аргументации. 

Другой пример — при принятии решения люди опираются на информацию, которая вспомнилась в первую очередь. Часто она может лишь опосредованно соответствовать поставленной задаче или не соответствовать ей вовсе. Например, антивакцинаторы часто оперируют эмоциональной информацией, поскольку она запоминается легче, чем сухие цифры статистики. Так, представ перед вопросом «Вакцинировать ли ребенка?», человек прежде всего вспомнит о смерти ребенка, которую СМИ связали с вакцинацией, а не о статистике осложнений от болезней. 

Поскольку полученные непосредственно перед принятием решения данные оказывают на человека особенно большое влияние, одной из важных задач врача является коммуникация с пациентом, ведь именно после нее пациент обычно делает выбор, который повлияет на его здоровье. Такое общение должно быть одновременно честным и убедительным, четко указывать последствия каждого из возможных вариантов. Например, стоит создавать возможность прививания сразу после общения с врачом, чтобы минимизировать риск влияния других источников информации, которые могут привести к неправильному решению.

Следующий эффект — предвзятость подтверждения (confirmation bias). Человека сложно убедить в том, что не соответствует его взглядам. Если ваша бабушка привыкла лечить простуду горчичниками, а вы ей говорите, что максимум, что от них можно получить — это ожог, вряд ли она к вам прислушивается, ведь новая информация противоречит тому, что она уже «знает».

Почему так происходит? Принять доводы собеседника означает «проиграть», признать себя неправым, что вызывает отрицательные эмоции. А отрицательные эмоции человек испытывает ярче и сильнее, чем положительные. 

Более того, известен эффект, когда после дискуссии и приведения оппонентом аргументов человек еще больше убеждается в своей правоте. Поэтому одних только информационных мер может быть недостаточно, особенно в сферах, касающихся безопасности широкого круга людей, в том числе здравоохранения. В случаях высокой угрозы вроде эпидемий более эффективными будут административные меры (например, запрет посещать учебные заведения без прививки), а не информационные кампании или разговоры врачей с пациентами. 

Недооценка будущего (discounting the future): сегодняшние события воспринимаются более эмоционально, кажутся важными и даже более реальными, чем будущие. Например, мы скорее выберем съесть шоколадку сегодня, чем получить две через неделю. И наоборот: будущий вред от лишнего сахара не воспринимается всерьез, ведь нам сложно представить связь между конфетой сейчас и ожирением через 10 лет. Поэтому люди склонны отказываться от мучительного или дорогостоящего лечения или прохождения реабилитации: они не могут оценить реальное влияние сегодняшних решений на свое здоровье в будущем. 

Теория восприятия рисков (risk perception), имеющая отношение к оценке будущего, доказывает, что более важным для субъективного восприятия является изменение ситуации, а не настоящее или будущее состояние, в котором находится человек. Этот эффект всем известен: когда вечером болит зуб, мы обещаем себе, что утром пойдем к врачу. Просыпаемся без боли (ситуация изменилась) и радостно забываем о необходимости пройти осмотр (хотя если зуб болел, это все же следует сделать). 

Если пациент оценивает свою ситуацию как относительно положительную (болезнь не приносит страданий) или его ожидают отрицательные изменения (дорогостоящее лечение, ограничения при реабилитации и т.д.), он будет избегать изменений. Наиболее благосклонно пациент относится к изменениям, если находится в кризисной ситуации — например, страдает от проявлений болезни. Это лучшее время, чтобы поговорить с ним о принятии необходимых мер.

Эффект недооценки будущего влияет на прохождение профилактических мероприятий (пока человек субъективно чувствует себя приемлемо, он откладывает медосмотр). Поэтому нужны стимулы для их прохождения, например, скидки на лекарства при условии регулярного прохождения профосмотров. В целом переориентация на первичное звено и предотвращение болезней вместо лечения может оказать огромное влияние на эффективность всей системы здравоохранения. Следствием раннего выявления болезней должно стать как уменьшение заболеваемости, так и экономия средств, выделяемых на вторичное звено.

Теория – это хорошо, но что на практике?

Исследователи в области поведенческой экономики проводят много экспериментов, чтобы выяснить, какие факторы могут повлиять на поведение людей (см., например, Rice, 2013). Эти факторы варьируются от денежных стимулов (например, контракты, лотереи) до расположения товаров, стиля и цвета упаковок или объявлений и т.д.

Рассмотрим несколько примеров практического применения принципов ПЭ, которые можно внедрить в украинской системе здравоохранения. Чтобы проиллюстрировать эти тезисы, мы провели нерепрезентативный опрос в ФБ, на который получили 277 ответов. Наши респонденты — преимущественно люди среднего возраста (рис. 1), 93% из них проживают в больших городах, 91% имеет высшее или незаконченное высшее образование.

Мы спросили наших респондентов, что могло бы побудить их бросить курить, сбросить лишний вес, стать донором органов, а также — как они выбирали семейного врача.

Отказаться от курения поможет… жадность

По данным Минздрава, сегодня в Украине курит четверть взрослого населения (около 40% мужчин и 9% женщин). Хотя количество табакозависимых снижается, абсолютные показатели остаются высокими. В «арсенале» государства есть такие средства снижения частоты курения как повышение акцизов, запрет рекламы и курения в общественных местах. Рассмотрим, что еще может предложить поведенческая экономика.

Доступность информации о безусловном вреде от курения и одновременно высокое количество курильщиков парадоксально. ПЭ связывает этот парадокс с рассмотренным выше эффектом дисконтирования будущего и преуменьшением будущих потерь, а также с эвристикой доступности: «мой дедушка всю жизнь курил и дожил до 90 лет». В этом случае игнорируются данные статистики и слишком большое значение придается единичному случаю, который переносится на более широкий контекст с неправильными выводами (если дедушка курил и дожил до 90 лет, значит вред от курения преувеличен).

Большинство людей знают о вреде курения (так, 92,7% взрослых украинцев считают, что курение может привести к серьезным заболеваниям). Однако бросить курить обычно трудно, поэтому для преодоления когнитивного диссонанса человек оправдывает курение, например, преувеличивая свое удовольствие от процесса. 

Скотт Гальперн и коллеги (2015) провели ряд экспериментов с использованием финансовых стимулов для поддержки здорового поведения (регулярные тренировки) и отказа от курения. Они продемонстрировали, что склонность к избеганию потерь можно использовать с оздоровительной целью. 

Участников эксперимента разделили на три группы: первой давали информацию о вреде курения, второй пообещали выплатить денежную премию, если они продержатся полгода без сигарет (те, кто способен отказаться от них на 6 месяцев, обычно уже не возвращаются к курению), а третья группа вносила собственные средства на «депозит», который возвращался с бонусом, если человеку удалось отказаться от табака на те же полгода, и не возвращался, если сделать это не получилось. По окончанию срока участники эксперимента проходили биохимический тест на курение, чтобы исключить возможность обмана экспериментаторов. 

Те, кому предложили премию, чаще соглашались принять участие в эксперименте (ведь они фактически ничего не теряли даже если бы не продержались полгода). В то же время группа, которая должна была вносить собственные средства на депозит, показала лучшие результаты: вдвое лучше второй группы и в 5 раз лучше первой. Здесь сработала склонность к избеганию потерь. 

Из тех, кто ответил на наш опрос, 40% курят (110 человек). Почти половина из них считают, что бросить им помогло бы осознание вредности курения, 30% — проблемы со здоровьем, и только 10% — подорожание сигарет (рис. 2). 20% признались, что ничто не заставило бы их бросить. Один человек бросил курить из-за запрета курения в общественных местах. Результаты опроса наглядно демонстрируют как нерациональность респондентов, так и вероятное преуменьшение ими влияния цены сигарет на свой отказ от курения. По данным Украинского центра контроля над табаком в период между 2008-2017 годами акциз вырос в среднем в 20 раз, при этом количество курильщиков уменьшилось с 10 до 6,5 млн человек.

Против лишних килограммов: убираем искушения и ставим достижимые цели

В отличие от положительной динамики по курению, количество людей с лишним весом и ожирением в Украине растет. По состоянию на 2016 год почти четверть населения Украины страдала ожирением. Как и другие заболевания, которые могут возникать из-за пагубного поведения больных, ожирение лечится путем корректирования такого поведения.

Некоторые расстройства пищевого поведения связаны с ложными решениями по поводу будущего, предпочтением текущих удовольствий и игнорированием долгосрочных последствий такого поведения. Сладкие и жирные продукты приносят нам удовольствие, поскольку на предыдущих этапах развития человечества их потребление было выгодным, обеспечивая больше всего энергии. Сегодня в большинстве стран проблема голода не стоит остро, и этот эволюционно закрепленный механизм вознаграждения приводит к лишнему весу, диабету и другим заболеваниям. 

Поскольку отказ от чрезмерного количества потенциально вредной пищи касается самоконтроля, ПЭ рекомендует сознательно ограничивать ситуации, в которых сила воли может не справиться с искушением. Даже такое простое действие как убрать с глаз калорийную пищу может оказаться эффективным. То же касается составления списка покупок: гораздо проще не включать в него любимое печенье, чем бороться с собой, когда оно уже куплено. 

Люди больше ценят краткосрочные выгоды, поэтому во время борьбы с лишним весом следует ставить себе короткие достижимые цели (снижение веса на 1 кг за неделю выглядит более достижимым и реалистичным, чем на 24 кг за полгода). Каждое такое маленькое достижение мотивирует двигаться дальше и придает уверенности в собственных силах. 

Среди тех из наших респондентов, у кого есть лишний вес (таких 206 или 74% опрошенных), 75% смогли бы его сбросить из эстетических соображений (это также позволяет предположить, что пропаганда в СМИ, фильмах и проч. стройных людей дает свои плоды). Проблемы со здоровьем и осознание вреда от лишнего веса вместе набрали 84% ответов. Денежное вознаграждение соблазнило бы только 5% респондентов (рис. 3). Опять видим расхождение ответов с результатами экспериментов. Кевин Вольпп показал, что денежные стимулы могут быть эффективными и при потере лишнего веса. Кроме этого, на нас влияет и окружение: люди как социальные существа подражают тем, кто рядом. Поэтому наш совет: общайтесь с теми, кто позовет вас на совместную пробежку, а не на обед в фастфуде.

Альтруизм после смерти: как увеличить количество доноров?

Ежегодно в трансплантации нуждаются около 5 тысяч украинцев, при этом большинство ее так и не получают. Такое положение связано с отсутствием культуры донорства, а также с юридическими и процедурными вопросами (подробнее можно узнать по ссылке). 

Любое дополнительное действие, которое необходимо выполнить, является препятствием для достижения желаемого результата. Это касается записи к врачу, прохождения консультации, получения рецепта и других процедур, для которых необходимо выполнить некоторое количество действий. 

В вопросе пересадки органов так же существуют барьеры, сокращающие количество потенциальных доноров. Один из них — законодательное требование, чтобы потенциальный донор письменно выразил согласие или несогласие на использование его органов после смерти. Согласно действующему закону, если такого документа нет, решение возлагается на ближайших родственников, что удлиняет процедуру и исключает многих людей из числа потенциальных доноров. 

Как это можно изменить? Законодательно закрепленное «согласие по умолчанию» — то есть необходимость писать отказ на пересадку органов после смерти донора — увеличивает количество потенциальных доноров в разы. Уровень донорства в странах, где необходим письменный отказ от предоставления органов, достигает 90%, а там, где для этого нужно писать заявление о разрешении, он составляет 4-27%. Одна из причин такой разницы — вышеуказанный эффект избегания потерь: мысли о собственной смерти сами по себе являются «потерей», ведь связаны с неприятными эмоциями. К тому же отказ от написания документа экономит время и усилия. А поскольку большинство людей ленивы, они выбирают самый легкий вариант — не писать заявление. И тем самым спасают других.

Также действенным является использование в информационной кампании по трансплантации месседжа о том, что каждый из нас может нуждаться в пересадке органов. Вопрос вроде «воспользовались бы вы донорским органом, если бы нуждались в нем?» повышает желание потенциальных реципиентов самим стать донорами. Стоит обратить внимание и на принцип взаимности («ты мне, я тебе»), согласно которому люди, зарегистрированные как потенциальные доноры могут получать более высокие места в очереди реципиентов.

Из наших респондентов только 8% не согласились бы стать донорами органов. Подавляющее большинство согласилось бы сделать это после смерти, чуть меньше половины — для родственников. И только для 3% деньги стали бы достаточным стимулом. Как видим, абсолютное большинство респондентов согласились бы предоставить свои органы для пересадки после смерти. Даже если из их числа исключить тех, кто согласился бы на пересадку только своим родственникам, такое количество подтверждает необходимость введения разрешения на использование органов по умолчанию.

Как видим, поведенческая экономика предлагает объяснение нашего нерационального поведения, и что важнее всего — действенные способы частично обуздать эту нерациональность. В здравоохранении, где многое зависит от выбора пациента, инструментарий ПЭ позволяет изменить поведение и продлить годы здоровой жизни.

Выбор семейного врача. Первый попавшийся?

В самом конце мы спросили у наших респондентов, каким образом они выбирали семейного врача. Ведь медицинская реформа предоставила каждому украинцу свободу подписывать декларацию с тем, кто больше нравится. Оказалось, что большинство пошли «по пути наименьшего сопротивления» и подписали декларацию в ближайшей поликлинике (30%) или со своим бывшим врачом (15%) — рис. 5. При этом среди ответов «другое» были «первый свободный врач на смене» и «самый старший врач среди тех, кто остался свободным». 16% воспользовались советами друзей или родственников, по 4% — советами другого врача и интернета. Еще 27% до сих пор не подписали декларации. 2% лечатся в частных клиниках или имеют страховку.

Учитывая такие результаты, рекомендации о том, как именно (по каким критериям) выбрать семейного врача, были бы полезны для многих людей.

Этой статьей мы хотели бы призвать вас присоединиться к дискуссии о поведенческой экономике и возможном внедрении ее рекомендаций в разных сферах общественной жизни: от уплаты налогов до собственного оздоровления.