Одне з ключових припущень економічної теорії – раціональність «економічного агента». Однак, реальні люди раціональні далеко не завжди. Відносно молода галузь економіки – поведінкова економіка (ПЕ) – вивчає викривлення та упередження, створені нашим мозком, та дає поради про те, як зробити поведінку людей більш раціональною. У цій статті розповідаємо про застосування методів та висновків поведінкової економіки в сфері охорони здоров’я та наводимо результати нашого опитування, які ілюструють теорію.
Україна витрачає на охорону здоров’я близько 7% ВВП (із них близько половини – кошти державного та місцевих бюджетів). Це менше, ніж у розвинених країнах. Проте через старіння населення ці витрати зростатимуть. Водночас відомо, що профілактика набагато дешевша за лікування. Проте профілактика переважно залежить не від лікарів, а від пацієнтів – чи ведуть вони здоровий спосіб життя? Чи мають шкідливі звички? Чи уникають ризикованої поведінки? Дуже часто відповідь — «ні». Наприклад, понад 7 млн людей в Україні палять щодня (хоча кількість курців скорочується). Також наша країна — серед лідерів за споживанням алкоголю на душу населення.
З раціональної точки зору неможливо пояснити, чому люди палять, відмовляються вакцинуватися чи, наприклад, переходять вулицю на червоне світло. Адже це підвищує ризик захворювання чи травми — відповідно, призводить до зниження заробітку через втрату працездатності та підвищення витрат на лікування. Поведінкова економіка пояснює таку поведінку та пропонує способи її змінити.
Чому ми не обираємо здоров’я? Теорія
Головна ідея поведінкової економіки полягає в тому, що, оскільки наш мозок ледачий, як правило люди роблять не найкращий (раціональний) вибір, а найпростіший — те, що перше спало на думку. Асоціації, яскраві спогади, навіть числа чи образи, які ми побачили безпосередньо перед ухваленням рішення, можуть вплинути на наш вибір — і не завжди у кращий бік.
Поведінкова економіка (ПЕ) за допомогою експериментів вивчає логічні помилки та упередження та дає рекомендації, як їх можна використати для «підштовхування» людини до правильних дій. Розглянемо деякі з цих помилок та упереджень та їхнє використання для розробки політики в охороні здоров’я.
Евристика доступності (availability heuristic): ми ухвалюємо рішення керуючись доступними нам знаннями. Проблема в тому, що наші знання обмежені, і навіть спеціалісти в окремій галузі не здатні зважити всі можливі за і проти. До того ж, доступна інформація може складатися з фейкових новин, чуток, розповідей знайомих тощо. Яскравим прикладом такого упередження є паніка навколо коронавірусу: неперевірена інформація переважає кількісно, вона є більш доступною (і до того ж емоційно забарвленою), тож і висновки робляться на її основі.
Щоб запобігти паніці, потрібно активно поширювати матеріали, з яких людина може дістати правдиву медичну інформацію, і не обмежуватися при цьому спеціалізованими ресурсами на кшталт сайту МОЗ. Також спрацьовує ефект повторення: що частіше ми чуємо чи бачимо певне твердження, то більше схильні йому вірити. Тому якісна інформація про охорону здоров’я має кількісно переважати неперевірену. Дані при цьому слід подавати в простій, наочній формі, не обмежуючись тезами без аргументації.
Інший приклад – під час ухвалення рішення люди спираються на інформацію, яка найпершою згадалася. Часто вона може лише опосередковано відповідати поставленій задачі чи не відповідати їй зовсім. Наприклад, антивакцинатори часто оперують емоційною інформацією, оскільки вона запам’ятовується легше, аніж сухі цифри статистики. Так, поставши перед питанням «Чи вакцинувати дитину?», людина перш за все згадає про смерть дитини, яку ЗМІ пов’язали з вакцинацією, а не про статистику ускладнень від хвороб.
Оскільки отримані безпосередньо перед ухваленням рішення дані справляють на людину особливо великий вплив, однією з важливих задач лікаря є комунікація з пацієнтом, адже саме після неї пацієнт зазвичай робить вибір, який вплине на його здоров’я. Таке спілкування має бути одночасно чесним і переконливим, чітко вказувати наслідки кожного з можливих варіантів. Наприклад, варто створювати можливість робити щеплення одразу після спілкування з лікарем, щоб мінімізувати ризик впливу інших джерел інформації, які можуть призвести до неправильного рішення.
Наступний ефект – підтверджувальне упередження (confirmation bias). Людину складно переконати в тому, що не відповідає її поглядам. Якщо ваша бабуся звикла лікувати застуду гірчичниками, а ви їй кажете, що максимум що від них можна отримати – це опік, навряд чи вона до вас дослухається, адже нова інформація суперечить тому, що вона вже «знає».
Чому так відбувається? Пристати на доводи співрозмовника означає «програти», визнати себе неправим, що викликає негативні емоції. А негативні емоції людина відчуває яскравіше та сильніше, ніж позитивні.
Більш того, відомий ефект, коли після дискусії і наведення опонентом аргументів людина ще більше впевнюється в своїй правоті. Тому самих лише інформаційних заходів може бути недостатньо, особливо у сферах, які стосуються безпеки широкого кола людей, в тому числі охорона здоров’я. У випадках високої загрози на кшталт епідемій більш ефективними будуть адміністративні заходи (наприклад, заборона відвідувати навчальні заклади без щеплення), а не інформаційні кампанії чи розмови лікарів з пацієнтами.
Недооцінка майбутнього (discounting the future): сьогоднішні події сприймаються більш емоційно, здаються важливішими та навіть більш реальними, ніж майбутні. Наприклад, ми скоріше оберемо з’їсти шоколадку сьогодні, а не отримати дві за тиждень. І навпаки: майбутня шкода від зайвого цукру не сприймається всерйоз, адже нам складно уявити зв’язок між цукеркою зараз і ожирінням за 10 років. Тому люди схильні відмовлятися від болісного або дорогого лікування чи проходження реабілітації: вони не можуть оцінити реальний вплив сьогоднішніх рішень на своє здоров’я у майбутньому.
Дотична до оцінки майбутнього теорія сприйняття ризиків (risk perception) доводить, що важливішою для суб’єктивного сприйняття є зміна ситуації, а не теперішній чи майбутній стан, в якому перебуває людина. Цей ефект усім відомий: коли ввечері болить зуб, ми обіцяємо собі, що зранку підемо до лікаря. Прокидаємося без болю (ситуація змінилася) і радо забуваємо про необхідність пройти огляд (хоча якщо зуб болів, це таки слід зробити).
Якщо пацієнт оцінює свою ситуацію як відносно позитивну (хвороба не приносить страждань) або на нього чекають негативні зміни (дороге лікування, обмеження під час реабілітації тощо), він уникатиме змін. Найбільш прихильно пацієнт ставиться до змін, якщо перебуває в кризовій ситуації — наприклад, страждає від проявів хвороби. Це найкращий час, щоб поговорити з ним про вжиття необхідних заходів.
Ефект недооцінки майбутнього впливає на проходження профілактичних заходів (поки людина суб’єктивно почувається прийнятно, вона відкладає медогляд). Тому потрібні стимули для їх проходження, наприклад, знижки на ліки за умови регулярного проходження профоглядів. Загалом переорієнтація на первинну ланку і запобігання хворобам замість лікування може справити величезний вплив на ефективність всієї системи охорони здоров’я. Наслідком раннього виявлення хвороб має стати як зменшення захворюваності, так і економія коштів, які виділяються на вторинну ланку.
Теорія – це добре, але що на практиці?
Дослідники в галузі поведінкової економіки проводять багато експериментів, щоб з’ясувати, які чинники можуть вплинути на поведінку людей (див. наприклад, Rice, 2013). Ці чинники варіюються від грошових стимулів (наприклад, контракти, лотереї) до розташування товарів, стилю та кольорів упаковок чи оголошень тощо.
Розглянемо кілька прикладів практичного застосування принципів ПЕ, які можна впровадити в українській системі охорони здоров’я. Щоб проілюструвати ці тези, ми провели нерепрезентативне опитування в ФБ, на яке отримали 277 відповідей. Наші респонденти – переважно люди середнього віку (рис. 1), 93% із них живуть у великих містах, 91% мають вищу або незакінчену вищу освіту.
Джерело: власне опитування
Ми запитали наших респондентів, що могло би спонукати їх кинути палити, скинути зайву вагу, стати донором органів, а також – як вони обирали сімейного лікаря.
Відмовитися від паління допоможе… жадібність
За даними МОЗ, сьогодні в Україні курить чверть дорослого населення (близько 40% чоловіків і 9% жінок). Хоча кількість тютюнозалежних знижується, абсолютні показники залишаються високими. В «арсеналі» держави є такі засоби зниження частоти паління як підвищення акцизів, заборона реклами і паління в громадських місцях. Розглянемо, що ще може запропонувати поведінкова економіка.
Доступність інформації про безумовну шкоду від паління і одночасно висока кількість курців є парадоксальною. ПЕ пов’язує цей парадокс із розглянутим вище ефектом дисконтування майбутнього і применшенням майбутніх втрат, а також з евристикою доступності: «мій дідусь все життя палив і дожив до 90 років». У цьому випадку ігноруються дані статистики і завелике значення надається одиничному випадку, який переноситься на ширший контекст із неправильними висновками (якщо дідусь палив і дожив до 90 років, значить шкода від паління перебільшена).
Більшість людей знають про шкоду від паління (так, 92,7% дорослих українців вважають, що куріння може призвести до серйозних захворювань). Проте кинути палити зазвичай важко, тому для подолання когнітивного дисонансу людина виправдовує паління, наприклад, перебільшуючи своє задоволення від процесу.
Скотт Гальперн та колеги (2015) провели низку експериментів з використанням фінансових стимулів для підтримки здорової поведінки (регулярні тренування) і відмови від паління. Вони продемонстрували, що схильність уникати втрат можна використовувати з оздоровчою метою.
Учасників експерименту поділили на три групи: першій надавали інформацію про шкоду від паління, другій пообіцяли виплатити грошову премію, якщо вони протримаються півроку без цигарок (ті, хто здатен відмовитися від них на 6 місяців, зазвичай уже не повертаються до паління), а третя група вносила власні кошти на «депозит», який повертався з бонусом, якщо людині вдалося відмовитися від тютюну на ті самі півроку, і не повертався, якщо зробити це не вийшло. По закінченню терміну учасники експерименту проходили біохімічний тест на паління, щоб виключити можливість обману експериментаторів.
Ті, кому запропонували премію, частіше зголошувалися взяти участь в експерименті (адже вони фактично нічого не втрачали навіть якщо б не протрималися півроку). Водночас група, яка мала вносити власні кошти на депозит, показала найкращі результати: вдвічі кращі за другу групу і в 5 разів кращі за першу. Тут спрацювала схильність до уникнення втрат.
Із тих, хто відповів на наше опитування, 40% палять (110 осіб). Майже половина із них вважають, що кинути їм допомогло б усвідомлення шкідливості паління, 30% – проблеми зі здоров’ям, і лише 10% — здорожчання сигарет (рис. 2). 20% зізналися, що ніщо не змусило б їх кинути. Одна людина кинула палити через заборону куріння в громадських місцях. Результати опитування наочно демонструють як нераціональність респондентів, так і ймовірне применшення ними впливу ціни цигарок на свою відмову від паління. За даними Українського центру контролю над тютюном в період між 2008-2017 роками акциз зріс в середньому у 20 разів, при цьому кількість курців зменшилася з 10 до 6,5 млн осіб.
Джерело: власне опитування. Примітка: респонденти могли обрати до 3 відповідей. На рисунку представлені лише ті, хто не обрав відповідь «не палю».
Проти зайвих кілограмів: прибираємо спокуси і ставимо досяжні цілі
На відміну від позитивної динаміки з паління, кількість людей із зайвою вагою й ожирінням в Україні зростає. Станом на 2016 рік майже чверть населення України страждала на ожиріння. Як і інші захворювання, які можуть виникати через згубну поведінку хворих, ожиріння лікується шляхом коригування такої поведінки.
Деякі розлади харчової поведінки пов’язані з хибними рішеннями з приводу майбутнього, наданням переваги поточним задоволенням та ігноруванням довгострокових наслідків такої поведінки. Солодкі та жирні продукти приносять нам задоволення, тому що на попередніх етапах розвитку людства їх споживання було вигідним, адже забезпечувало найбільше енергії. Сьогодні в більшості країн проблема голоду не стоїть гостро, і цей еволюційно закріплений механізм винагороди призводить до зайвої ваги, діабету та інших захворювань.
Оскільки відмова від надмірної кількості потенційно шкідливої їжі стосується самоконтролю, ПЕ рекомендує свідомо обмежувати ситуації, в яких сила волі може не впоратися зі спокусою. Навіть така проста дія як прибрати з очей калорійну страву може виявитися ефективною. Те саме стосується складання списку покупок: набагато простіше не включати до нього улюблене печиво, аніж боротися з собою, коли воно вже куплене.
Люди більше цінують короткострокові вигоди, тому під час боротьби із зайвою вагою слід ставити собі короткі досяжні цілі (зниження ваги на 1 кг за тиждень виглядає більш досяжним і реалістичним, аніж на 24 кг за півроку). Кожне таке маленьке досягнення мотивує рухатися далі і надає впевненості у власних силах.
Серед тих із наших респондентів, у кого є зайва вага (таких 206 або 74% опитаних), 75% змогли б її скинути з естетичних міркувань (це також дозволяє припустити, що пропаганда у ЗМІ, фільмах та ін. струнких людей дає свої плоди). Проблеми зі здоров’ям та усвідомлення шкоди від зайвої ваги разом набрали 84% відповідей. Грошова винагорода спокусила б лише 5% респондентів (рис. 3). Знову бачимо розходження відповідей з результатами експериментів. Кевін Вольпп показав, що грошові стимули можуть бути ефективними і при втраті зайвої ваги. Крім цього, на нас впливає й оточення: люди як соціальні істоти наслідують тих, хто поруч. Тому наша порада: спілкуйтеся з тими, хто покличе вас на спільну пробіжку, а не на обід у фастфуді.
Джерело: власне опитування. Примітка: респонденти могли обрати до 3 відповідей. На рисунку представлені лише ті, хто не обрав відповідь «не маю зайвої ваги».
Альтруїзм після смерті: як збільшити кількість донорів?
Щороку трансплантації потребують близько 5 тисяч українців, при цьому більшість її так і не отримують. Таке становище пов’язане з відсутністю культури донорства, а також із юридичними і процедурними питаннями (докладніше можна дізнатися за посиланням).
Будь-яка додаткова дія, яку необхідно виконати, є перешкодою для досягнення бажаного результату. Це стосується запису до лікаря, проходження консультації, отримання рецепта та інших процедур, для яких слід виконати певну кількість дій.
В питанні пересадки органів так само існують бар’єри, які зменшують кількість потенційних донорів. Один із них – законодавча вимога, щоб потенційний донор письмово висловив згоду чи незгоду на використання його органів після смерті. За чинним законом, якщо такого документа немає, рішення покладається на найближчих родичів, що подовжує процедуру і виключає багатьох людей із числа потенційних донорів.
Як це можна змінити? Законодавчо закріплена «згода за замовчуванням» – тобто необхідність писати відмову на пересадку органів після смерті донора – збільшує кількість потенційних донорів в рази. Рівень донорства в країнах, де необхідна письмова відмова від надання органів, сягає 90%, а там, де для цього потрібно писати заяву про дозвіл, він становить 4-27%. Одна з причин такої різниці – вищевказаний ефект уникнення втрат: думки про власну смерть самі по собі є «втратою», адже пов’язані з неприємними емоціями. До того ж відмова від написання документу економить час і зусилля. А оскільки більшість людей ледачі, вони обирають найлегший варіант – не писати заяву. І тим самим рятують інших.
Також дієвим є використання в інформаційній кампанії з трансплантації меседжу про те, що кожен із нас може потребувати пересадки органів. Питання на кшталт «чи ви скористалися б донорським органом, якби потребували його?» підвищує бажання потенційних реципієнтів самим стати донорами. Варто звернути увагу і на принцип взаємності («ти мені, я тобі»), за яким люди зареєстровані як потенційні донори можуть отримувати вищі місця в черзі реципієнтів.
Із наших респондентів лише 8% не погодилися б стати донорами органів. Переважна більшість погодилася б зробити це після смерті, трохи менше половини – для родичів. І лише для 3% гроші стали б достатнім стимулом. Як бачимо, абсолютна більшість респондентів зголосилися б надати свої органи для пересадки після смерті. Навіть якщо з їхнього числа виключити тих, хто погодився б на пересадку лише своїм родичам, така кількість підтверджує необхідність запровадження дозволу на використання органів за замовчуванням.
Джерело: власне опитування. Примітка. Респонденти могли обрати кілька відповідей. Випадки, коли респондент одночасно обрав «так» і «ні», класифікувалися як «ні».
Як бачимо, поведінкова економіка пропонує пояснення нашої нераціональної поведінки, і що найголовніше – дієві способи частково приборкати цю нераціональність. В охороні здоров’я, де чимало залежить від вибору пацієнта, інструментарій ПЕ дозволяє змінити поведінку та продовжити роки здорового життя.
Вибір сімейного лікаря. Перший-ліпший?
Насамкінець ми запитали у наших респондентів, яким чином вони обирали сімейного лікаря. Адже медична реформа надала кожному українцю свободу підписувати декларацію з тим, хто найбільше подобається. Виявилося, що більшість пішли «шляхом найменшого спротиву» та підписали декларацію в найближчій поліклініці (30%) або зі своїм колишнім лікарем (15%) – рис. 5. При цьому серед відповідей «інше» були «перший вільний лікар на зміні» та «найстарший лікар серед тих, хто залишився вільним». 16% скористалися порадами друзів чи родичів, по 4% – порадами іншого лікаря та інтернету. Ще 27% досі не підписали декларації. 2% лікуються у приватних клініках чи мають страховку.
Зважаючи на такі результати, рекомендації про те, як саме (за якими критеріями) обрати сімейного лікаря, були б корисними для багатьох людей.
Джерело: власне опитування. Примітка: респондент міг обрати лише одну відповідь.
Цією статтею ми хотіли б закликати вас долучитися до дискусії про поведінкову економіку та можливе впровадження її рекомендацій у різних сферах суспільного життя: від сплати податків до власного оздоровлення.
Застереження
Автор не є співробітником, не консультує, не володіє акціями та не отримує фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний
