Де вчитись та у кого лікуватись?

Децентралізація тісно пов’язана з реформами сфер освіти та охорони здоров’я через їхнє фінансування. Більш того, саме через освіту та медицину виборцям найлегше оцінити успіхи місцевої влади. Основу для реформ було закладено ще у 2015 році — першим кроком стала заміна постатейного фінансування кожної школи чи лікарні освітніми та медичними субвенціями. Субвенції розподіляються між місцевими органами влади за формулою, що враховує розмір населення та кілька інших параметрів. 

Місцева влада сама вирішує, як розподіляти субвенції між закладами на своїй території. Місцева влада також може надавати закладам додаткові кошти – наприклад, на придбання обладнання, збільшення зарплат чи підвищення кваліфікації вчителів, лікарів чи менеджменту. Вона також може вести спільні проекти з державними або приватними фондами, бізнесами або міжнародними організаціями, та залучати таким чином додаткові ресурси. 

Зміна схеми фінансування запустила процес оптимізації освітніх та лікарняних мереж. 

Сьогодні об’єднані територіальні громади (ОТГ) можуть приймати рішення про кількість і розташування шкіл на їхній території. Наприклад, вони можуть вирішити об’єднати кілька невеликих шкіл в одну та забезпечити транспортування дітей до цієї школи з інших сіл, або організувати шкільний хаб з філіями замість кількох маленьких шкіл [1]. Нещодавно уряд дозволив створювати такі хаби не лише в рамках однієї ОТГ, але й для кількох ОТГ або районів у межах одного освітнього округу, якщо місцева влада вважає, що такий формат буде кращим для дітей, що проживають у цих громадах. 

Наразі Україні є куди оптимізувати свою мережу шкіл, особливо у селах (рисунки 1, 2). Більші школи ефективніші з точки зору витрат [2] та можуть надавати більш якісну освіту, оскільки не змушені ставити одного викладача на кілька предметів одразу. Більш того, у великих школах дітям легше розвивати соціальні навички, а навчальне середовище одночасно сприяє співпраці та є конкурентним. І хоч загальні видатки не надто зменшаться – адже дітей треба буде ще відвозити до такого шкільного хабу – якість освіти у них буде значно вищою. Звісно, цю реформу треба пояснювати місцевим мешканцям, які можуть бути проти закриття школи у їхньому селі.

Схожу схему фінансування запровадили і для медичних установ — місцева влада отримала право вирішувати, скільки грошей надавати кожній поліклініці або лікарні, розташованим на їхній території. Однак, з 2017 року реформа фінансування медицини пішла ще далі [3]. Замість інфраструктурного фінансування [4] поступово впроваджується принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Це вимагає таких кроків: 

1. Медичні установи мають стати не бюджетними закладами, а комунальними або державними неприбутковими підприємствами. Такий перехід надає їм більшу автономію та контроль над власними бюджетами. Вони зможуть встановлювати список платних послуг (раніше цей список та ціни затверджувала місцева влада), визначати розмір зарплат (тоді як для бюджетних установ зарплата визначається Єдиною тарифною сіткою), і офіційно збирати кошти (бюджетні установи можуть залучати додаткові кошти тільки через напівофіційні благодійні фонди). Наразі всі заклади первинної медицини і близько 50% закладів другого та третього рівня стали неприбутковими підприємствами (однак, у різних областях цей показник різний). Цей перехід дає керівникам медичних установ набагато більше свободи у прийнятті рішень. При цьому зростає їх відповідальність та вимоги до необхідних навичок (зокрема управлінських).
2. Потрібно впровадити оплату за послуги. Україна обрала централізовану модель — тому оплату за надані послуги усім установам та лікарям здійснює одне державне відомство (Національна служба здоров’я), створене у березні 2018. Окрім того, система фінансування «оплата за послуги» вимагає визначення переліку послуг, що фінансуватимуться виключно державою, спільно державою та пацієнтом, а також виключно пацієнтом, та визначення вартості послуг. На первинному рівні (сімейні лікарі) Україна запровадила фіксовану плату за кожного пацієнта, який підписав декларацію з сімейним лікарем (сума для дітей та людей похилого віку є вищою, ніж за дієздатних дорослих). На другому та третьому рівнях буде поступово впроваджуватися система діагностично-споріднених груп (DRG).
3. Щоб система «оплати за послуги» запрацювала, потрібно було створити систему e-Health, через яку НСЗУ могла б бачити, які послуги пацієнту надала установа чи лікар. Оплата установі чи лікарю перераховується автоматично в рамках контракту з НСЗУ. Українська система e-Health — це дворівнева система, де уряд контролює центральну базу даних, а приватні компанії можуть надавати інтерфейс, тобто системи, за допомогою яких лікарі отримують доступ до центральної бази даних. На ринку вже є з десяток інтерфейсних систем.
4. Місцева влада приймає рішення щодо мереж лікарень. В Україні ця мережа є дуже великою (Рисунок 3), і багато лікарень не здатні надавати якісні послуги. З системою «оплати за послуги» хороші лікарні — тобто ті, де багато пацієнтів, – отримуватимуть більше грошей, ніж лікарні, до яких пацієнти не звертаються. Таким чином, місцевій владі доведеться приймати рішення про кількість лікарень у межах лікарняних округів — так само, як вона приймає рішення про кількість шкіл в освітніх округах. Вона також зможе надати додаткову підтримку місцевим медичним установам. Деякі органи місцевого самоврядування вже роблять це на первинному рівні. Наприклад, вони надають машини сімейним лікарям, щоб ті могли відвідувати пацієнтів, або ремонтують приміщення, де вони працюють. За рахунок цього місцеві чиновники заробляють «електоральні бали» в очах своїх виборців.
   

На сьогодні первинна медицина повністю перейшла на нову схему фінансування, а реформування наступних рівнів почнеться у 2020 році [5]. Оскільки реформу ще не завершено, у суспільстві її спримають неоднозначно – як лікарі, так і пацієнти. Як і з будь-якою реформою, тут є переможці і постраждалі. Реформа створила конкуренцію за якістю між лікарями та медичними установами — тому деяким лікарям доведеться шукати нову роботу, а деякі установи закриються. Більш того, приватні заклади можуть конкурувати з державними та комунальними за державні кошти, якщо підпишуть контракт з НСЗУ — вони отримуватимуть гроші за надані послуги на тих самих умовах. Але суспільство в цілому тільки виграє від підвищення якості послуг та більш ефективного використання бюджетних коштів.

У вищій освіті систему «гроші йдуть за студентом» було впроваджено лише частково — обсяг державного фінансування освіти за певними спеціальностями визначається централізовано (тобто уряд приймає рішення, за навчання якої кількості інженерів чи юристів платитиме). Розподіл цих бюджетних місць між університетами ґрунтується на попиті — якщо більше студентів хочуть вступити до певного університету на певну спеціальність, цей університет може отримати більше бюджетного фінансування. Розподіл студентів здійснюється автоматично з урахуванням балів ЗНО. Запровадження зовнішнього незалежного оцінювання 2008 року значно зменшило можливості для корупції при вступі до університетів і таким чином дозволило студентам без грошей чи зв’язків вступати до «престижних» університетів, раніше недоступних для них.

Зараз зовнішнє тестування поступово впроваджується і на «виході» з університетів. Так, 2018 року було запроваджено ЗНО для юристів, які вступають на магістерські програми, а у 2019 — ЗНО з іноземних мов для студентів-бакалаврів. 

У медичній освіті зовнішні іспити для випускників існують з кінця 1990-х. Однак якість медичної освіти залишалася сумнівною. Тетяна Тищук та Інна Совсун виявили неочікувані розподіли результатів державних іспитів з медицини. Через такі розподіли постають питання до алгоритму оцінювання. Крім того, іноді ці іспити включають питання попередніх років, і оскільки бази даних питань є загальнодоступними, студенти можуть просто «зазубрювати» питання, а не намагатися зрозуміти матеріал. Щоб змінити це, з 2019 року для українських студентів-медиків запроваджуються міжнародні іспити (IFOM) як частина зовнішнього оцінювання якості їхньої освіти. Це створює стимули для медичних вишів підвищувати якість викладання [6].

Починаючи з 2020 року випускники медичних шкіл будуть автоматично розподілятися на стажування в лікарнях за результатами зовнішнього оцінювання. Більше того, гроші на стажування будуть виділятися не на університети, а на лікарні, таким чином стимулюючи їх ретельно навчати молодих лікарів. Для подальшого підвищення якості медичної освіти було введено мінімальний поріг у 150 балів ЗНО для вступу до медичних університетів (наприклад, у 2019 році за ЗНО з математики такі бали отримали лише 36% випускників). Це дозволяє відібрати майбутніх лікарів серед найбільш мотивованих студентів та в довгостроковій перспективі підвищить середню якість лікарів в Україні. Водночас найкращі лікарі почнуть отримувати вигоди від схеми «гроші йдуть за пацієнтом» уже зовсім скоро. 

Звісно, і в медичній, і в освітній реформах є й інші важливі елементи, окрім фінансування. Для освітньої реформи це нові стандарти освіти, нові компетенції та предмети, а також нові методи навчання. Для медичної реформи це вимоги до ліцензування та медичні протоколи. У 2017 році уряд дозволив лікарням приймати міжнародні протоколи лікування, не підлаштовуючи їх до українських умов. Водночас вони можуть і надалі використовувати українські протоколи, прийняті раніше. Лікарні, які запровадили у себе міжнародні протоколи, можуть подати запити до Міністерства охорони здоров’я на закупівлю відповідного обладнання чи медикаментів. Таким чином поступово виявляються справжні потреби у сфері охорони здоров’я.

Важливою складовою реформи первинної медичної допомоги є програма «Доступні ліки». У рамках програми пацієнти можуть отримати ліки від декількох хронічних захворювань (діабет, астма, серцево-судинні захворювання) безкоштовно або за невелику доплату, якщо мають електронний рецепт від сімейного лікаря. Використання електронних рецептів дозволило виявити 31 тис. «фальшивх» пацієнтів із діабетом. Ця програма допомагає перенести фокус із лікарняної допомоги на первинну медичну допомогу та профілактику та контроль за хронічними захворюваннями, оскільки останні коштують значно дешевше.

Передача державних закупівель ліків міжнародним організаціям дозволила зекономити значну частину бюджетних коштів, виділених на охорону здоров’я. Це був тимчасовий захід для знищення масштабних корупційних схем. Наразі створюється централізоване агентство з медичних закупівель, яке здійснюватиме закупівлі для програми «Доступні ліки», а також закупівлі дорогих ліків (таких як ліки для лікування раку чи орфанних захворювань). Детальніше про медичні закупівлі читайте у розділі Білої книги про закупівлі. 

Продовження освітньої та медичної реформ є вкрай важливим, оскільки реформи, які зупинилися на півдорозі або ті, які влада намагається «відкотити» назад — це гірше, ніж повна відсутність реформ.

Примітки