Медсестринство Шредінгера: погляд всередину

У період пандемії COVID-19 у 2021 році колишня Веселівська ОТГ (Луганська область) залишилася без доступу до неекстреної медичної допомоги. Коли єдиний сімейний лікар, який працював там, звільнився, це автоматично призвело до ліквідації місцевої амбулаторії та фельдшерсько-акушерських пунктів, адже за діючим Положенням «ФАП/ФП перебуває у віданні лікаря, до якого прикріплені жителі населеного(их) пункту(ів)» і не може працювати без нього.

Проблему з доступом до медичних послуг могло б вирішити розширення повноважень медсестер – наприклад, дозвіл їм оглядати хворих чи виписувати базовий набір ліків. Але Україна зробила у цьому напрямку лише перші кроки, забезпечивши різнорівневу освіту для медсестер. З 2008 року медсестрам доступний ступінь магістра, а з 2019 року вони можуть отримувати докторський ступінь та займатися науковою діяльністю. 

«Медсестра бакалавр і магістр може [замінити лікаря у ФАПі чи амбулаторії в селі]. Якщо дійсно амбулаторія буде оснащена тим обладнанням, яке потрібно, і вона буде мати відповідну освіту. І, напевно, все-таки треба спеціалізацію пройти», — керівник закладу вищої освіти у сфері медсестринства

Проте на ринку праці медсестри досі сприймаються лише як «руки лікаря». Серед обов’язків медсестер — участь у лікувально-діагностичному процесі, виконання призначень і вказівок лікаря, робота з документами. А також формально не прописана, але очікувана здатність розуміти лікаря «з півпогляду». Це створює у медсестер та медбратів відчуття своєї другорядності у професійному полі та закріплює існуючий status quo. Через існування раніше посади головного лікаря, який керував лікарнею, сьогодні саме лікарі мають основне право голосу у медичних закладах. Тому навіть попри наявну юридичну можливість впливати на умови колективних договорів, de facto ситуація залишається незмінною — більшість медсестер продовжують отримувати мінімальну заробітну плату незалежно від обсягу і специфіки завдань, які вони виконують. Низька заробітна плата змушує медсестер брати додаткові ставки, а це веде до їх перевантаження і зниження якості виконуваної роботи.

«Незадоволена тільки одним — негідною оплатою праці медичної сестри і тим, що держава впровадила цю реформу. Багато медсестер скоротили, тобто порахували, що роботу двох-трьох медсестер у відділені може робити одна медсестра. Якби це ще оплачувалося гідно, то, може, дівчата б і працювали, а як їх зарплата така сама, а роботи дуже багато… А ви знаєте, коли у медсестри дуже багато роботи, якість цієї роботи падає», — медсестра

Це тривожна тенденція, адже успіх імплементації та сприйняття медичної реформи в Україні значно залежить від того, наскільки медичні сестри та брати зможуть забезпечити супровід та догляд пацієнтів в амбулаторних умовах, у стаціонарі та вдома. 

Під час повномасштабної реформи зі зміною принципу фінансування медзакладів, яка розпочалася наприкінці 2017 року з ухваленням Закону «Про фінансові гарантії надання медичних послуг», змінотворці оминули увагою роль та функції медсестер та медбратів. Жоден пакет медичних послуг, що фінансується Національною службою здоров’я України (НСЗУ), не виокремлює послуг середнього медперсоналу. Таким чином, хоча саме вони забезпечують виконання великої частини завдань зокрема сімейного лікаря (наприклад, профілактика хвороб, просування здорового способу життя, проведення щеплень), про їхній внесок не говорять і не фінансують його окремо. Тому моральна та фінансова залежність медсестер від лікарів не знижується. Навіть «Основи законодавства України про охорону здоров’я» описують ролі лікарів, але не згадують функції середнього медичного персоналу на первинному, вторинному та третинному рівнях медичної допомоги.

«Якщо лікар подивився пацієнта і дав направлення медсестрі, щоб вона виконувала процедури, і далі медсестра вже сама виконує… Якби це йшло тільки під лікарем — лікар би отримав усі гроші, й скільки грошей розподілить медсестрі — невідомо. А так — лікар виконав свою функцію, медсестра виконала свою функцію», — лікар.

А як у світі?

В розвинутих країнах медсестер наділяють все більшими повноваженнями, а для контролю за їхньою роботою запроваджують окреме ліцензування. 

Так, у Великобританії медсестри мають окремих регуляторів і профспілку. Після закінчення навчання вони автоматично потрапляють до Реєстру медсестер та акушерок (іноземцям для цього потрібно скласти окремий іспит). За перебування у ньому потрібно платити членські внески. Тільки ті, хто є в Реєстрі, мають право працювати у Великобританії. За останні кілька десятиліть медсестри та медбрати отримали багато нових функцій. Зокрема тепер медсестри без участі лікарів можуть забезпечувати лікування, яке не потребує медичних інтервенцій, виписувати пацієнтам повний перелік ліків та навіть робити переливання крові. Медична система Британії спрямована на надання максимальної кількості послуг на дому, оскільки це дозволяє уникнути перехресного зараження хворих, а також знижує ризик інфікування стійкими внутрішньолікарняними штамами. Саме медсестри громади (community nurses) надають левову частку таких послуг. В Британії дозволена, але не дуже розповсюджена особиста приватна медсестринська практика. Вона зустрічається переважно у сфері краси (косметологія, ін’єкції ботоксу тощо) та акушерських послуг. 

У США схожа ситуація. Для отримання ліцензії на роботу у певному штаті потрібно виконати вимоги місцевого регулятора і скласти іспит (NCLEX). В Сполучених Штатах Америки медсестри забезпечують основний нагляд за пацієнтами вночі та надають терапевтичну допомогу вдень. Всі рентгенологи, фахівці з УЗД та діагности інших спеціальностей мають медсестринську освіту та дають свої висновки без участі лікаря. У деяких штатах на нескладних операціях анестезію забезпечує не лікар, а медсестра-анестезіологиня. Приватна практика медсестер поза лікарнями дозволена за наявності у медсестри загальної ліцензії. Єдина вимога — раз на рік вносити отримані гроші у декларацію.

Зовсім інакше розвивається ситуація в Грузії, яка, як і Україна, успадкувала від Радянського Союзу неефективну систему Семашка, а кілька років тому почала реформу з переходу на страхову систему охорони здоров’я. Як і в Україні, у Грузії середній медичний персонал не отримав достатньо уваги під час розробки реформи. Це призвело до критичної нестачі середнього медперсоналу — його у Грузії значно менше, ніж лікарів, і частина з них — це студенти-лікарі, які згодом перейдуть на лікарські посади. Для порівняння — у країнах Організації економічного співробітництва та розвитку на одного лікаря в середньому припадає три медсестри.

Грузія повністю позбулася радянської системи курсів підвищення кваліфікації, однак досі нічого не запровадила натомість. Професійний розвиток медсестер не регулюється на рівні держави й повністю залежить від практик конкретної лікарні.

Через низьку зарплату медсестри часто суміщають роботу в кількох медичних закладах. Це не подобається регулятору, адже може спричинити перевтому та зниження якості роботи медсестер та медбратів. Міністерство планує відстежувати через реєстр та забороняти таке сумісництво. Однак це не вирішить проблему, адже причиною такої практики є низькі зарплати. Тому не дивно, що багато медсестер з Грузії емігрують до ЄС, де їм пропонують гідні умови роботи та дозвіл на проживання для родин.

Якщо Україна не зверне увагу на заохочення середнього медичного персоналу, вона має всі шанси зіштовхнутися з проблемами, з якими вже зустрілася Грузія.

Що показало наше дослідження?

У 2021 році в рамках проєкту «Розробка дорожньої карти розвитку медсестринства в Україні» за підтримки Міжнародного фонду «Відродження» команда «Вокс Україна» та Центру розвитку медсестринства Міністерства охорони здоров’я України провели 19 інтерв’ю та кабінетне дослідження і вивчили системи надання медсестринських послуг в Україні та обраних країнах (Сполучені Штати Америки, Великобританія, Грузія). Під час дослідження ми виокремили такі проблеми притаманні системі надання медсестринських послуг в Україні:

• низька заробітна плата — це головна причина невдоволення опитаних медсестер своєю роботою. Зарплата медсестер рідко перевищує мінімальну зарплату, встановлену урядом. Дослідження реформованої первинної ланки, проведене у 2019 році, також не показало істотного збільшення зарплат медсестер та медбратів. Опитані медсестри зазначили, що було б справедливо, якби їхня зарплата становила 10 – 15 тисяч гривень.
• професійна другорядність. Респонденти сприймають медсестер як помічників лікаря — навіть коли визнають, що фактично медсестра інколи виконує роботу лікаря. Частково це зумовлено традиційним ставленням (attitude), частково законодавчими регулюваннями (de jure), які не дозволяють медсестрі робити медичні маніпуляції та призначення без санкції лікаря. В той же час і лікарі, і медсестри бачать можливості збільшення самостійності медсестер, особливо зважаючи на можливість отримання ними вищої освіти. Тож система освіти вже готова до збільшення повноважень медсестер. Та чи готовий ринок праці? 
• зміст освіти не відповідає вимогам на робочому місці. Одна з причин у тому, що медсестер та медбратів з практичним досвідом все ще не дуже часто залучають до викладання у медичних коледжах. Викладанням медичних предметів переважно займаються лікарі, які бачать лише «зовнішній» бік роботи медсестри / медбрата та не знайомі з усіма сучасними тенденціями медсестринської роботи. 

«Я сама закінчила медичний коледж і пам’ятаю, чому нас там вчили. І саме практичному, як розмовляти з пацієнтом, як сказати погану звістку — цьому нас не вчили. Навчались цьому в палаті в стаціонарі»‎, — директорка лікарні

«В коледжах розповідають багато корисного, але що стосується роботи вони розповідають загалом, але не все. Як приклад, у мене був предмет «Догляд за хворими», на ньому ми заповнювали картки хворих, температурні листи та інше. Прийшовши сюди на роботу (я проходила практику), я побачила, що взагалі не так заповнюють документацію. Викладачі вивчились, і працюють так, як знають, але вони теоретики, а не практики», — медсестра 

• застаріла система підвищення кваліфікації. Курси для підвищення кваліфікації, що відбуваються раз на 5 років, виконують переважно формальну функцію та дають застарілу інформацію. Медсестринська професія за аналогією до лікарської потребує безперервного навчання (щорічне отримання певної кількості балів). Проблемою отримання кваліфікацій також є їх «обнулення» у випадку зміни спеціалізації.

«У мене стаж 22 роки. Більше десяти років у мене вища категорія. І тепер я перейшла працювати [на іншу спеціалізацію] і зрозуміла, що всі свої категорії я втрачаю. Мені потрібно все спочатку починати, проробивши тут 2-3 роки. Чи буде колись створено якийсь закон, який дозволить медсестрам, які роками заробляють ці категорії, не втрачати їх при зміні місця роботи?», — медсестра 

• недолученість до ухвалення рішень на рівні лікарні та органів влади. Наразі це залежить від доброї волі керівництва лікарні та органів влади. Медсестри не бачать інструментів, які могли б гарантувати, що їхній голос почують. Загальні збори не виконують такої функції, адже в багатьох випадках керівник лікарні самостійно може приймати ключові рішення. Опитані медсестри зацікавлені у можливості долучатися до робочих груп в органах влади, щоб представляти свою позицію.

«Це було б дуже добре, якби медсестер брали у такі [робочі] групи, [щоб] побачити з самих низів всю цю роботу», — медсестра 

• відсутність окремого фінансування медсестринських (фельдшерських) послуг від НСЗУ. Багато послуг, вказаних у пакетах НСЗУ, надається середнім медичним персоналом (Рисунок 1). Однак відсутність окремого фінансування медсестринських послуг призводить до конфлікту інтересів між лікарями та медсестрами / медбратами і фельдшер(к)ами, адже вони претендують на спільну обмежену суму коштів. 

Якщо взяти за приклад пакет медичних послуг, що надається сімейним лікарем, то збільшення зарплати медсестер / медбратів означає зменшення доходів сімейного лікаря. Ця проблема особливо відчутна у сільській місцевості, коли один сімейний лікар за гроші, отримані з декларацій, утримує ще амбулаторію(ї) та фельдшерсько-акушерські пункти. Це ставить його в невигідне становище порівняно з міськими колегами і утруднює для ОТГ пошук сімейних лікарів. Коли такий лікар переїжджає до міста, де йому не треба утримувати за свій рахунок ФАПи, то ФАПи мусять закрити, як це сталося у селах колишньої Веселівської громади.

• нерозповсюдженість офіційно зареєстрованої приватної практики. Хоча можливість офіційно зареєструвати приватну практику у медсестер і медбратів є, мало хто нею користуються. Серед причин — незнання про таку можливість, відсутність постійного попиту на приватні послуги (тобто медсестра надає такі послуги неофіційно і час від часу), відсутність юридичних та фінансових знань, а також відсутність коштів на консультації юристів і бухгалтерів, обладнання кабінету, рекламу своїх послуг.

«Вона має офіційну заробітну плату, працює в офіційному медичному закладі, і [має] дуже мало [вільного] часу. В ті дні, коли медсестра вільна, вона має приїхати на дім, виконати маніпуляції і отримати гроші. Такі запити дуже рідко, але якщо таке є, то це дуже гарний підробіток», – медсестра 

«Я працювала сама. Година моєї праці від 300 грн. Наприклад, я їздила додому, людині лікар назначив покапати препарати, і я їх капала. Я роблю цю маніпуляцію, ставлю катетер чи венфлон, капаю, слідкую за станом пацієнта, і після того, як це зробила, я вільна», – медсестра.

Всі ці проблеми ведуть до падіння популярності медсестринської професії та скорочення кількості медсестер і медбратів. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2015 році в Україні налічувалося 262 тисячі медсестер та медбратів, а за 5 років потому — у 2020 — їхня кількість скоротилася до 213,4 тисячі. Це обмежує доступ українців до медичних послуг. Адже саме медсестри проводять значну частину часу поруч із пацієнтами. Вони найчастіше є «точкою входу» пацієнта до медичного закладу, тому не дивно, що пацієнти в Україні довіряють медсестрам навіть трохи більше, ніж лікарям (66% та 63% відповідно).

Рекомендації

Ми пропонуємо кілька рекомендацій, які мають допомогти розв’язати вищенаведені проблеми та повернути привабливість медсестринської професії.

Формування чіткої сфери діяльності та відповідальності медсестер з її окремим фінансуванням. Часто після отримання від лікаря приписів та схеми лікування єдиною причиною, що змушує пацієнтів залишатися у стаціонарі, стає потреба у медсестринських послугах. Адже не всі мають можливість щодня їздити на ін’єкції чи інфузії до сімейного лікаря, як з логістичних причин (стан пацієнта, відсутність постійного транспортного сполучення у селах тощо), так і з причини завантаженості лікаря. В обов’язках сімейних лікарів прописана можливість виїжджати додому до пацієнта. Така послуга особливо актуальна для літніх людей та хворих, які проживають у віддалених селах. Але зазвичай такої практики немає, як не існує й соціального транспорту, який міг би за необхідності возити жителів сіл до лікаря.

Виокремлення пакету медсестринських послуг «Медсестринська медична допомога дорослим та дітям» за програмою медичних гарантій, що надаються поза стаціонаром за приписами лікаря (зокрема для післяопераційного відновлення, паліативної допомоги, профілактичних заходів) покращило б доступ пацієнтів до медичних послуг. також це зменшило б фінансовий тиск на сімейних лікарів, адже означало б, що послуги ФАПів (чи самостійних медсестер, які виконують схожі функції) могли б фінансуватися не з «кишені» сімейного лікаря, а за рахунок окремого пакета НСЗУ. 

Осучаснення освітніх можливостей для медичних сестер. Слідом за лікарями систему безперервного професійного розвитку отримають медсестри та медбрати. Згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 14 липня 2021 р. № 725 для них така можливість почне діяти з 1 січня 2023 року. Ще одним кроком підвищення якості отриманих знань та навичок може стати запровадження системи дуальної освіти. Система дуальної освіти для медсестер та медбратів дозволить їм відразу реалізовувати отримані знання на практиці та отримувати за це гроші, а медзаклади забезпечить додатковим медичним персоналом. На початку навчання медсестри можуть працювати молодшими медичними сестрами та медбратами (санітар / санітарка), адже ця посада не потребує медичної освіти, а зі зростанням рівня знань отримувати посади звичайних медсестер / медбратів. 

Покращення доступу до медичних послуг за рахунок розширення повноважень медсестер та поширення медсестринської приватної практики. Україна не перша у світі стикається з високою вартістю лікарських послуг та обмеженим доступом до них. Медична реформа, що зробила сімейного лікаря ключовою людиною в питанні доступу до медичних послуг (gatekeeper) для пацієнта, залишила поза бортом жителів тих громад, де відчувається гостра нестача сімейних лікарів. Та і найдосвідченіші лікарі не спроможні встигнути надати всім, хто підписав з ними декларацію, якісні медичні послуги. Якщо лікар працює 11 місяців на рік (це близько 48 тижнів за винятком відпустки, лікарняних тощо) 33 години на тиждень, то він має трохи менше 1600 годин робочого часу. При рекомендованій кількості декларацій — 1800 — це означає 53 хвилини на пацієнта на рік. Очевидно, що лікар не встигне приділити достатньо часу профілактичним заходам, зокрема періодичним обстеженням пацієнтів із груп ризику, а зосередить всю увагу на лікуванні вже хворих. Такої кількості робочих годин також навряд чи вистачить на відвідування пацієнтів удома, навіть якщо вони того потребують.

Досвід Британії показує, що розширення повноважень медсестер покращило доступ пацієнтів до медпослуг, а рецепти, виписані медсестрами, працюють навіть краще, ніж виписані лікарями (за оцінкою стану пацієнтів, які приймали ліки). Респонденти зазначили, що медсестри з вищою освітою вже мають достатньо знань для виконання частини лікарських функцій, а представник освітнього закладу підкреслив, що система освіти здатна давати медсестрам знання і навички, що відповідатимуть більшим повноваженням.

Щоб заохотити медсестер брати на себе більше повноважень, потрібно подбати про гідну компенсацію їхньої праці. Тут у пригоді може стати приватна практика, яку можна поєднувати з основною роботою (або займатися нею окремо) і яка дає більше можливостей впливати на свій заробіток. Помічними для просування практики відкриття приватної справи у сфері медсестринства можуть стати різнопланові навчальні програми, а також послуга безкоштовного консультування з відкриття власного бізнесу від регулятора.

Висновок

Структурування та розширення обов’язків медсестер / медбратів, впровадження окремого фінансування медсестринських послуг, а також поширення приватної медсестринської практики дозволило б розв’язати найбільш кричущі проблеми у цій сфері — сприйняття медсестер та медбратів лише як помічників лікарів та низькі заробітні плати середнього медперсоналу. 

Ці проблеми тісно пов’язані з усіма іншими. Низькі заробітні плати та звичне сприйняття медсестер та медбратів у лікарняному середовищі як другорядних співробітників позбавляє їх упевненості в собі, обмежує прагнення до саморозвитку, залишає їх незахищеними у випадку життєвих проблем та створює великі спокуси для отримання неформальних платежів від пацієнтів. А відсутність коштів для інвестицій у відкриття власного бізнесу (на освіту, обладнання, ліцензування, послуги юристів та бухгалтерів) стають на заваді поширенню приватної медсестринської практики, яка полегшила б українцям доступ до медичних послуг, а медсестрам та медбратам дозволила б покращити своє матеріальне становище і досягти більшої незалежності.