Медсестринство Шрёдингера: взгляд внутрь

В период пандемии COVID-19 в 2021 году бывшая Веселовская ОТО (Луганская область) осталась без доступа к неэкстренной медицинской помощи. Когда единственный семейный врач, который там работал, уволился, это автоматически привело к ликвидации местной амбулатории и фельдшерско-акушерских пунктов, ведь по действующему Положению «ФАП/ФП находится в ведении врача, к которому прикреплены жители населенного(ых) пункта(ов)» и не может работать без него. 

Проблему с доступом к медицинским услугам могло бы решить расширение полномочий медсестер — например, разрешение им осматривать больных или выписывать базовый набор лекарств. Но Украина сделала в этом направлении только первые шаги, обеспечив разноуровневое образование для медсестер. С 2008 года медсестрам доступна степень магистра, а с 2019 года они могут получать докторскую степень и заниматься научной деятельностью. 

«Медсестра бакалавр и магистр может [заменить врача в ФАПе или амбулатории в селе]. Если действительно амбулатория будет оснащена тем оборудованием, которое нужно, и она будет иметь соответствующее образование. И, наверное, все-таки надо специализацию пройти», — руководитель учреждения высшего образования в сфере медсестринства.

Однако на рынке труда медсестры до сих пор воспринимаются лишь как «руки врача». Среди обязанностей медсестер — участие в лечебно-диагностическом процессе, выполнение назначений и указаний врача, работа с документами. А также формально не прописанная, но ожидаемая способность понимать врача «с полувзгляда». Это создает у медсестер и медбратьев ощущение своей второстепенности в профессиональном поле и закрепляет существующий status quo. Из-за существования ранее должности главного врача, который руководил больницей, сегодня именно у врачей основное право голоса в медицинских учреждениях. Поэтому даже несмотря на существующую юридическую возможность влиять на условия коллективных договоров, de facto ситуация остается неизменной — большинство медсестер продолжают получать минимальную заработную плату независимо от объема и специфики задач, которые они выполняют. Низкая заработная плата вынуждает медсестер брать дополнительные ставки, а это ведет к перегрузке и снижению качества выполняемой работы. 

«Недовольна только одним — недостойной оплатой труда медицинской сестры и тем, что государство внедрило эту реформу. Многих медсестер сократили, то есть посчитали, что работа двух-трех медсестер в отделении может делать одна медсестра. Если бы это еще оплачивалось достойно, то, может, девочки бы и работали, а как их зарплата такая же, а работы очень много… А вы знаете, когда у медсестры очень много работы, качество этой работы падает», — медсестра.

Это тревожная тенденция, ведь успех имплементации и восприятия медицинской реформы в Украине в значительной мере зависит от того, насколько медицинские сестры и братья смогут обеспечить сопровождение и уход пациентов в амбулаторных условиях, в стационаре и дома. 

Во время полномасштабной реформы с изменением принципа финансирования медучреждений, которая началась в конце 2017 года с принятием Закона «О финансовых гарантиях оказания медицинских услуг», реформаторы обошли вниманием роль и функции медсестер и медбратьев. Ни один пакет медицинских услуг, финансируемый Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), не выделяет услуг среднего медперсонала. Таким образом, хотя именно они обеспечивают выполнение большей части задач в частности семейного врача (например, профилактика болезней, продвижение здорового образа жизни, проведение прививок), об их вкладе не говорят и не финансируют его отдельно. Поэтому моральная и финансовая зависимость медсестер от врачей не снижается. Даже «Основы законодательства Украины о здравоохранении» описывают роли врачей, но не упоминают функции среднего медицинского персонала на первичном, вторичном и третичном уровнях медицинской помощи. 

«Если врач посмотрел пациента и дал направление медсестре, чтобы она выполняла процедуры, и дальше медсестра уже сама выполняет… Если бы это шло только под врачом — врач бы получил все деньги, и сколько денег распределит медсестре — неизвестно. А так — врач выполнил свою функцию, медсестра выполнила свою функцию», — врач. 

А как же в мире?

В развитых странах медсестер наделяют все большими полномочиями, а для контроля за их работой вводят отдельное лицензирование. 

Так, в Великобритании у медсестер есть отдельные регуляторы и профсоюз. После окончания учебы они автоматически попадают в Реестр медсестер и акушерок (иностранцам для этого нужно сдать отдельный экзамен). За пребывание в нем нужно платить членские взносы. Только те, кто есть в Реестре, имеют право работать в Великобритании. За последние несколько десятилетий медсестры и медбратья получили много новых функций. В частности, теперь медсестры без участия врачей могут обеспечивать лечение, не требующее медицинских интервенций, выписывать пациентам полный перечень лекарств и даже делать переливание крови. Медицинская система Великобритании направлена ​​на предоставление максимального количества услуг на дому, поскольку это позволяет избежать перекрестного заражения больных, а также снижает риск инфицирования устойчивыми внутрибольничными штаммами. Именно медсестры общины (community nurses) оказывают львиную долю таких услуг. В Британии разрешена, но не очень распространена частная частная медсестринская практика. Она встречается преимущественно в сфере красоты (косметология, инъекции ботокса и т.д.) и акушерских услуг. 

В США похожая ситуация. Для получения лицензии на работу в определенном штате нужно выполнить требования местного регулятора и сдать экзамен (NCLEX). В Соединенных Штатах Америки медсестры обеспечивают основное наблюдение за пациентами ночью и оказывают терапевтическую помощь днем. Все рентгенологи, специалисты по УЗИ и диагностике других специальностей имеют медсестринское образование и дают свои заключения без участия врача. В некоторых штатах на несложных операциях анестезию обеспечивает не врач, а медсестра-анестезиолог. Частная практика медсестер вне больниц разрешена при наличии у медсестры общей лицензии. Единственное требование — раз в год вносить полученные деньги в декларацию. 

Совсем иначе развивается ситуация в Грузии, которая, как и Украина, унаследовала от Советского Союза неэффективную систему Семашко, а несколько лет назад начала реформу по переходу на страховую систему здравоохранения. Как и в Украине, в Грузии средний медицинский персонал не получил достаточно внимания при разработке реформы. Это привело к критической нехватке среднего медперсонала — его в Грузии значительно меньше, чем врачей, и частично он состоит из студентов-врачей, которые впоследствии перейдут на врачебные должности. Для сравнения — в странах Организации экономического сотрудничества и развития на одного врача в среднем приходится три медсестры. 

Грузия полностью избавилась от советской системы курсов повышения квалификации, однако до сих пор ничего не ввела взамен. Профессиональное развитие медсестер не регулируется на уровне государства и полностью зависит от практик конкретной больницы. 

Из-за низкой зарплаты медсестры часто совмещают работу в нескольких медицинских учреждениях. Это не нравится регулятору, ведь может вызвать переутомление и снижение качества работы медсестер и медбратьев. Министерство планирует отслеживать через реестр и запрещать такое совместительство. Однако это не решит проблему, ведь причиной такой практики являются низкие зарплаты. Поэтому неудивительно, что многие медсестеры из Грузии эмигрируют в ЕС, где им предлагают достойные условия работы и вид на жительство для семей. 

Если Украина не обратит внимание на поощрение среднего медицинского персонала, она имеет все шансы столкнуться с проблемами, с которыми уже встретилась Грузия.

Что показало наше исследование?

В 2021 году в рамках проекта «Разработка дорожной карты развития медсестринства в Украине» при поддержке Международного фонда «Возрождение» команда «Вокс Украина» и Центра развития медсестринства Министерства здравоохранения Украины провели 19 интервью и кабинетное исследование и изучили системы предоставления медсестринских услуг в Украине и избранных странах (США, Великобритания, Грузия). В ходе исследования мы выделили такие проблемы, присущие системе оказания медсестринских услуг в Украине:

• низкая заработная плата — это главная причина недовольства опрошенных медсестер своей работой. Зарплата медсестер редко превышает минимальную зарплату, установленную правительством. Исследование реформированного первичного звена, проведенное в 2019 году, также не показало существенного увеличения зарплат медсестер и медбратьев. Опрошенные медсестры отметили, что было бы справедливо, если бы их зарплата составляла 10-15 тысяч гривен.
• профессиональная второстепенность. Респонденты воспринимают медсестер как помощников врача — даже если признают, что фактически медсестра иногда выполняет работу врача. Частично это обусловлено традиционным отношением (attitude), частично законодательными регулировками (de jure), которые не позволяют медсестре совершать медицинские манипуляции и делать назначения без санкции врача. В то же время и врачи, и медсестры видят возможности увеличения самостоятельности медсестер, особенно учитывая возможность получения ими высшего образования. Поэтому система образования уже готова к увеличению полномочий медсестер. Но готов ли рынок труда?
• содержание образования не соответствует требованиям на рабочем месте. Одна из причин в том, что медсестер и медбратьев с практическим опытом все еще не очень часто привлекают к преподаванию в медицинских колледжах. Преподаванием медицинских предметов преимущественно занимаются врачи, которые видят только «внешнюю» сторону работы медсестры/медбрата и не знакомы со всеми современными тенденциями медсестринской работы.

«Я сама окончила медицинский колледж и помню, чему нас там учили. И именно практическому, как разговаривать с пациентом, как сообщить плохую новость — этому нас не учили. Учились этому в палате в стационаре», — директор больницы.

«В колледжах рассказывают много полезного, но что касается работы они рассказывают в целом, но не всё. В качестве примера, у меня был предмет “Уход за больными”, на нём мы заполняли карты больных, температурные письма и прочее. Придя сюда на работу (я проходила практику), я увидела, что вообще не так заполняют документацию. Преподаватели выучились и работают так, как знают, но они теоретики, а не практики», — медсестра.

• устаревшая система повышения квалификации. Курсы повышения квалификации раз в 5 лет выполняют преимущественно формальную функцию и дают устаревшую информацию. Медсестринская профессия по аналогии с врачебной требует непрерывного обучения (ежегодное получение определенного количества баллов). Проблемой получения квалификаций также является их «обнуление» в случае изменения специализации. 

«У меня стаж 22 года. Более десяти лет у меня высшая категория. И теперь я перешла работать [на другую специализацию] и поняла, что все свои категории я теряю. Мне нужно все сначала начинать, проработав здесь 2-3 года. Будет ли когда-нибудь создан некий закон, который позволит медсестрам, которые годами зарабатывают эти категории, не терять их при смене места работы?», — медсестра.

• невключенность в принятие решений на уровне больницы и органов власти. Сейчас это зависит от доброй воли руководства больницы и органов власти. Медсестры не видят инструментов, которые могли бы гарантировать, что их голос услышат. Общие собрания не выполняют такой функции, ведь во многих случаях руководитель больницы самостоятельно может принимать ключевые решения. Опрошенные медсестры заинтересованы в возможности присоединяться к рабочим группам в органах власти, чтобы представлять свою позицию. 

«Это было бы очень хорошо, если бы медсестер принимали в такие [рабочие] группы [чтобы] увидеть с самых низов всю эту работу», — медсестра.

• отсутствие отдельного финансирования медсестринских (фельдшерских) услуг от НСЗУ. Многие услуги, указанные в пакетах НСЗУ, предоставляются средним медицинским персоналом (Рисунок 1). Однако отсутствие отдельного финансирования медсестринских услуг приводит к конфликту интересов между врачами и медсестрами/медбратьями и фельдшерами, ведь они претендуют на общую ограниченную сумму средств.

Если взять в качестве примера пакет медицинских услуг, предоставляемых семейным врачом, то увеличение зарплаты медсестер/медбратьев означает уменьшение доходов семейного врача. Эта проблема особенно ощутима в сельской местности, когда один семейный врач за деньги, полученные с деклараций, содержит еще амбулаторию(и) и фельдшерско-акушерские пункты. Это ставит его в невыгодное положение по сравнению с городскими коллегами и затрудняет для ОТО поиск семейных врачей. Когда такой врач переезжает в город, где ему не надо содержать за свой счет ФАПы, сельские ФАПы должны закрыть, как это произошло в селах бывшей Веселовской общины.

Примечание: Названия на графике сокращены, полные названия по соответствующему номеру можно найти в приказе МОЗ № 504. Стоит отметить, что, например, в Великобритании, часть услуг, которую мы распределили к врачам, уже предоставляется медсестрами. Это сопровождение неосложненной беременности, выдача рецептов на лекарства и медицинские средства. Также в Великобритании и США паллиативную помощь оказывают преимущественно медсестры. Поэтому это распределение нужно время от времени пересматривать.

• малое распространение официально зарегистрированной частной практики. Хотя возможность официально зарегистрировать частную практику у медсестер и медбратьев есть, мало кто ею пользуются. Среди причин — незнание о такой возможности, отсутствие постоянного спроса на частные услуги (то есть медсестра предоставляет такие услуги неофициально и время от времени), отсутствие юридических и финансовых знаний, а также отсутствие средств на консультации юристов и бухгалтеров, оборудование кабинета, рекламу своих услуг.

«У неё есть официальная заработная плата, она работает в официальном медицинском учреждении, и [у неё] очень мало [свободного] времени. В те дни, когда медсестра свободна, она должна приехать на дом, выполнить манипуляции и получить деньги. Такие запросы очень редки, но если они есть, то это очень хорошая подработка», — медсестра.

«Я работала сама. Час моей работы от 300 грн. Например, я ездила на дом, человеку врач назначил покапать препараты, и я их капала. Я делаю эту манипуляцию, ставлю катетер или венфлон, капаю, слежу за состоянием пациента, и после того, как это сделала, я свободна», — медсестра.

Все эти проблемы ведут к падению популярности медсестринской профессии и сокращению количества медсестер и медбратьев. По данным Центра медицинской статистики МОЗ Украины, в 2015 году в Украине насчитывалось 262 тысячи медсестер и медбратьев, а 5 лет спустя — в 2020 — их количество сократилось до 213,4 тысячи. Это ограничивает доступ украинцев к медицинским услугам. Ведь именно медсестры проводят значительную часть времени рядом с пациентами. Они чаще всего являются «точкой входа» пациента в медицинское учреждение, поэтому неудивительно, что пациенты в Украине доверяют медсестрам даже чуть больше, чем врачам* (66% и 63% соответственно).

Рекомендации

Мы предлагаем несколько рекомендаций, которые должны помочь решить вышеназванные проблемы и вернуть привлекательность медсестринской профессии. 

Формирование четкой сферы деятельности и ответственности медсестер с её отдельным финансированием. Часто после получения от врача предписаний и схемы лечения единственной причиной, заставляющей пациентов оставаться в стационаре, становится потребность в медсестринских услугах. Ведь не у всех есть возможность ежедневно ездить на инъекции или инфузии к семейному врачу, как по логистическим причинам (состояние пациента, отсутствие постоянного транспортного сообщения в селах и т.д.), так и по причине загруженности врача. В обязанностях семейных врачей прописана возможность выезжать на дом к пациенту. Такая услуга особенно актуальна для пожилых людей и больных, проживающих в отдаленных селах. Но обычно такой практики нет, как не существует и социального транспорта, который мог бы при необходимости возить жителей сел к врачу. 

Выделение пакета медсестринских услуг «Медсестринская медицинская помощь взрослым и детям» по программе медицинских гарантий, предоставляемых вне стационара по предписаниям врача (в частности для послеоперационного восстановления, паллиативной помощи, профилактических мероприятий) улучшило бы доступ пациентов к медицинским услугам. Также это уменьшило бы финансовое давление на семейных врачей, ведь означало бы, что услуги ФАПов (или самостоятельных медсестер, выполняющих похожие функции) могли бы финансироваться не из «кармана» семейного врача, а за счет отдельного пакета НСЗУ. 

Осовременивание образовательных возможностей для медицинских сестер. Вслед за врачами систему непрерывного профессионального развития получат медсестры и медбратья. Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 14 июля 2021 г. № 725 для них такая возможность начнет действовать с 1 января 2023 года. Еще одним шагом повышения качества полученных знаний и навыков может стать введение системы дуального образования. Система дуального образования для медсестер и медбратьев позволит им сразу реализовывать полученные знания на практике и получать за это деньги, а медучреждения обеспечит дополнительным медицинским персоналом. В начале обучения медсестры могут работать младшими медицинскими сестрами и медбратьями (санитар(ка)), ведь эта должность не требует медицинского образования, а с ростом уровня знаний получать должности обычных медсестер/медбратьев. 

Улучшение доступа к медицинским услугам за счет расширения полномочий медсестер и распространения медсестринской частной практики. Украина не первая в мире сталкивается с высокой стоимостью врачебных услуг и ограниченным доступом к ним. Медицинская реформа, сделавшая семейного врача ключевой фигурой в вопросе доступа к медицинским услугам (gatekeeper) для пациента, оставила за бортом жителей тех общин, где ощущается острая нехватка семейных врачей. Да и самые опытные врачи не способны успеть предоставить всем, кто подписал с ними декларацию, качественные медицинские услуги. Если врач работает 11 месяцев в году (это около 48 недель за исключением отпуска, больничных и т.д.) 33 часа в неделю, то у него немного меньше 1600 часов рабочего времени. При рекомендованном количестве деклараций — 1800 — это значит 53 минуты на пациента в год. Очевидно, что врач не успеет уделить достаточно времени профилактическим мерам, в частности периодическим обследованиям пациентов из групп риска, а сосредоточит все внимание на лечении уже больных. Такого количества рабочих часов тоже вряд ли хватит на посещение пациентов дома, даже если они в этом нуждаются.

Опыт Великобритании показывает, что расширение полномочий медсестер улучшило доступ пациентов к медуслугам, а рецепты, выписанные медсестрами, работают даже лучше, чем выписанные врачами (по оценке состояния пациентов, принимавших лекарства). Респонденты отметили, что медсестры с высшим образованием уже обладают достаточными знаниями для выполнения части врачебных функций, а представитель образовательного учреждения подчеркнул, что система образования способна давать медсестрам знания и навыки, соответствующие большим полномочиям.

Чтобы поощрить медсестер брать на себя больше полномочий, нужно позаботиться о достойной компенсации их труда. Здесь пригодится частная практика, которую можно сочетать с основной работой (или заниматься ею отдельно) и которая дает больше возможностей влиять на свой заработок. Способствовать продвижению практики открытия частного дела в сфере медсестринства могут разноплановые учебные программы, а также услуга бесплатного консультирования по открытию собственного бизнеса от регулятора.

Вывод

Структурирование и расширение обязанностей медсестер/медбратьев, внедрение отдельного финансирования медсестринских услуг, а также распространение частной медсестринской практики позволило бы решить наиболее вопиющие проблемы в этой сфере — восприятие медсестер и медбратьев только в качестве помощников врачей и низкие заработные платы среднего медперсонала. 

Эти проблемы тесно связаны со всеми остальными. Низкие заработные платы и привычное восприятие медсестер и медбратьев в больничной среде как второстепенных сотрудников лишает их уверенности в себе, ограничивает стремление к саморазвитию, оставляет их незащищенными в случае жизненных проблем и создает большие соблазны для получения неформальных платежей от пациентов. А отсутствие средств для инвестиций в открытие собственного бизнеса (на образование, оборудование, лицензирование, услуги юристов и бухгалтеров) препятствуют распространению частной медсестринского практики, котрая облегчила бы украинцам доступ к медицинским услугам, а медсестрам и медбратьям позволила бы улучшить свое материальное положение и достичь большей независимости.