Нові вимоги до складу бригади «швидкої». Чи замінить фельдшер лікаря?

Починаючи з 2024 року до бригади екстреної медичної допомоги обов’язково будуть входити парамедик та екстрений медичний технік. Лікарі медицини невідкладних станів можуть бути включені до складу бригади за рішенням керівника центру екстреної медичної допомоги. Однак у професійному середовищі медиків існують стійкі стереотипи, що бригади без лікарів не можуть надавати повний об’єм екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Є побоювання, що нові бригади будуть доставляти до лікарень пацієнтів з неекстреними медичними станами та лікарні будут перевантажені такими пацієнтами.

Аналіз даних про роботу різних бригад «швидких» показує, що лікарські бригади, навпаки, госпіталізують пацієнтів частіше за фельдшерські, і тому такі побоювання не є обгрунтованими. 

Повністю дослідження можна прочитати за посиланням.

Лікарські та фельдшерські бригади. Які ефективніші?

Ефективність системи екстреної медичної допомоги оцінюють за такими основними показниками: швидкість, час і якість. Відсоток госпіталізацій є одним із показників ефективності бригад за інших рівних умов. Менший відсоток госпіталізацій свідчить про те, що бригада бере на себе відповідальність за лікування пацієнта без транспортування його до лікарні. Іншим важливим показником є час обслуговування пацієнта на місці події («field time»). Менший час за інших рівних умов свідчить про те, що бригада ефективніше проводить діагностику та лікування пацієнта на місці події. Наприклад, при підозрі на гострий мозковий інсульт цільовим показником часу на місці події є не більше 20 хвилин, оскільки вчасність транспортування до лікарні і, відповідно, початок діагностики та лікування є ключовими при даній патології. Це стосується більшості невідкладних станів у людини. 

Реформа екстреної медичної допомоги серед іншого передбачає, що до складу бригади екстреної медичної допомоги з 2024 року будуть обов’язково входити парамедик та екстрений медичний технік. Задача парамедиків – надати постраждалому повний обсяг догоспітальної екстреної медичної допомоги та своєчасно транспортувати до лікарні. Для того, щоб працювати парамедиком, потрібно буде отримати ступінь бакалавра. Тобто рівень освіти парамедика буде вищим за фельдшера, але нижчим за лікаря невідкладних станів. Перші парамедики України вже вчаться в медичних університетах України на другому курсі. І до речі, на зимових змаганнях бригад екстреної медичної допомоги з міжнародною участю «Кременецьке медичне ралі 2020» команда студентів-парамедиків 2 курсу Тернопільського медичного університету в загальному заліку посіла третє місце серед кількох десятків лікарських і фельдшерських бригад України. 

Екстрений медичний технік прийде на заміну водіям, яким доведеться пройти курс підготовки за новою професією, щоб мати можливість асистувати при наданні екстреної медичної допомоги медичним працівникам бригади (лікарям та/або парамедикам). Лікарі медицини невідкладних станів можуть бути включені до складу бригади за рішенням керівника центру екстреної медичної допомоги.

Цей підхід суттєво відрізняється від існуючого, коли у складі бригаді екстреної медичної допомоги можуть працювати лікар невідкладних станів, фельдшер, медсестра та водій, а власне бригади поділяються на фельдшерські та лікарські. 

У нашому дослідженні ми намагалися з’ясувати, чи дійсно лікарські бригади є більш результативними, ніж фельдшерські в Україні. Найбільш правильним методом було б порівняння показників смертності пацієнтів у невідкладних станах, яким надавали допомогу лікарські та фельдшерські бригади. Проте, збір таких мікроданих в Україні почався тільки з квітня 2020 року.

Натомість уже понад рік збираються дані про виклики бригад екстреної медичної допомоги, виїзди, причини виклику, час обслуговування, госпіталізації та діагнози бригад. Ми використовуємо ці дані як показники результативності лікарських та фельдшерських бригад. Для цього за допомогою статистичних тестів порівнюємо відсоток госпіталізацій та час надання допомоги на місці події лікарськими та фельдшерськими бригадами для вибірки в цілому, сільської місцевості та міст, пацієнтів з різними категоріями скарг. 

Дані

Вибірка для цього дослідження включає 516 746 дзвінків за номером «103» за три місяці (жовтень-грудень 2019) у центральні оперативно-диспетчерські служби з чотирьох регіонів (Запорізька, Херсонська, Чернігівська, Одеська області), які автоматично потрапляють до ІАС «Централь103».

Ми відібрали для дослідження 287 848 викликів, результатом яких став «виїзд бригади». 

Фельдшерські бригади частіше приїжджають на виклик, лікарські – частіше госпіталізують

Абсолютну більшість (82%) усіх виїздів до пацієнтів здійснили фельдшерські бригади. У місті такі виїзди становлять 77,9 %, а в сільській місцевості – 96,3%. Це закономірно, оскільки у сільській місцевості дуже рідко зустрічаються лікарські бригади. Проте загалом лікарські бригади частіше приїжджають до «важчих» пацієнтів.

За нашими розрахунками (регресійна модель) лікарська бригада більш імовірно приїде до пацієнта у місті, ніж у селі. Також з більшою ймовірністю саме лікарська бригада приїде на виклик до дітей до 16 років, пацієнтів старших 60 років, при скаргах на ознаки інсульту чи біль у серці. Якщо пацієнт у місті скаржиться на біль у животі, підвищену температуру, травму, проблеми з диханням та при невизначених скаргах ймовірність того, що приїде бригада з лікарем, є нижчою, ніж середня у вибірці.

Як видно з таблиці 1, лікарські бригади госпіталізують пацієнтів частіше, ніж фельдшерські – 26% проти 19% (різниця є статистично значущою).

При реагуванні обох типів бригад на різні стани (підвищення температури, біль в серці, на місці події при на травмі/ДТП, загроза інсульту) можна побачити, що лікарі госпіталізували пацієнтів частіше, ніж фельдшери, крім скарг на ознаки інсульту, де різниця виявилася статистично незначущою (рис. 1). Статистично значуща різниця за станами не була виявлена у більшості випадків у селах, що пов’язано з недостатньою кількістю спостережень. 

Час роботи на місці події

Пацієнти, які не були госпіталізовані, отримували допомогу на місці події в середньому майже вдвічі довше, ніж ті, які були госпіталізовані. Різниця в часі наданні допомоги між видами бригад є статистично значущою, але не надто великою. У випадках, які не завершилися госпіталізацією, фельдшерські бригади надають допомогу на місці події в середньому на 6,4 хв. довше, ніж лікарські. У випадках, які завершилися госпіталізацією, різниця скорочується до 4,5 хв (рис. 2).

У селах тривалість роботи фельдшерських бригад суттєво довша, ніж у містах, для лікарських бригад різниця незначна (рис. 3). 

Час роботи на місці події при невизначених скаргах у фельдшерських бригадах є більшим, ніж у лікарських, у випадках підвищення температури при госпіталізації є однаковим, при травмі/ДТП у місті різниця в часі не є статистично значущою, але є такою в сільській місцевості. Час реагування на випадки зі скаргами на порушення дихання при госпіталізації є більшим для фельдшерських бригад загалом, проте у місті він є однаковим. Тут показники схожі з випадками при ознаках інсульту.

Отже, фельдшерські бригади переважно працюють на місці події довше, ніж лікарські. Середній час надання допомоги на місці події становить 41 хвилину, проте лікарі в середньому працюють 35,7 хвилини, а фельдшери – 42 хвилини (різниця статистично значуща). 

Проте є стани при яких час реагування на місці події є однаковим для обох типів бригад. Це, зокрема, скарги на підвищену температуру, на порушення дихання, травми/ДТП у місті, виїзди на які завершилися госпіталізацією, а також інсульти у містах – як у госпіталізованих пацієнтів, так і в тих випадках, які не завершилися госпіталізацією.

Висновки

Зважаючи на стереотипи, що існують у професійному середовищі, ми очікували, що дані покажуть, що бригади з лікарями будуть рідше приймати рішення про госпіталізацію пацієнтів, особливо при станах, які здебільшого не є екстреними. Проте, дослідження показало, що лікарські бригади, навпаки, госпіталізують пацієнтів частіше за фельдшерські. Проте фельдшери витрачають значно більше часу на надання допомоги на місці події, ніж лікарі. Отже, потрібно розвивати навички фельдшерських бригад задля скорочення часу та підвищення якості допомоги.

 На жаль, на основі наявних даних не можна вивчити виживання пацієнтів, яким була надана допомога, у тому числі на госпітальному етапі. Також поза межами дослідження залишилися чинники впливу фахового рівня водіїв, які не зобов’язані допомагати медичним працівникам та відповідно здебільшого не беруть участь у наданні цієї допомоги.

Для більш ґрунтовних висновків щодо впливу освітньо-кваліфікаційного рівня працівників бригади на якість надання екстреної медичної допомоги у майбутньому доцільно поєднати дані догоспітального та госпітального етапу. Це необхідно для наступних управлінських рішень щодо розвитку екстреної допомоги в Україні.

Наразі мікродані щодо госпітального етапу в електронній системі охорони здоров’я лише почали збиратися. Використати їх для аналізу можна буде наступного року.