Грамм профилактики лучше тонны лечения

В Украине очень большие надежды возлагают на врачей, к которым попадают уже больные люди. Но здоровье населения можно улучшить, работая над политикой во всех сферах, имеющих влияние на здоровье человека и его отношение к здоровью.

На первый взгляд вопросы общественного здоровья, когда в стране идет война, кажутся несвоевременными. Однако состояние здоровья населения в Украине и существующие риски его дальнейшего ухудшения, в том числе связанные с последствиями российского вторжения и финансовыми трудностями с медицинским лечением, указывают на важность создания эффективной системы общественного здоровья. Катастрофические показатели смертности населения являются прямым доказательством недееспособности существующей системы здравоохранения и вызывают сомнения в ее дееспособности перед лицом предстоящего углубления кризиса здоровья населения. Мы не утверждаем, что точно знаем, как создать эффективную систему общественного здоровья в Украине, – это требует многочисленных исследований и усилий для разработки политики в этой сфере. Однако мы хотели бы начать дискуссию о неотложности этого вопроса и акцентировать внимание на необходимости таких усилий.

Короткая продолжительность жизни и высокая заболеваемость

Согласно CIA World Factbook, Украина заняла второе место в мире по смертности в 2014 году — и война далеко не основная причина такой ситуации. Украина — это страна, где ожидаемая продолжительность жизни очень низкая, а распространенность инфекционных заболеваний и заболеваний, связанных с образом жизни человека, высокая. В этом смысле Украина — это исключение из правил, поскольку в соседних европейских странах, которые в основном уже перешли на четвертую стадию эпидемиологического развития, все с точностью до наоборот. Большинство стран постсоциалистического блока также сумели качественно улучшить здоровье населения и приблизились по многим показателям к Западной Европе. Исследования указывают на то, что упомянутые выше проблемы со здоровьем населения решаются главным образом профилактическими мерами, а не лечением.

Для справки: Согласно Теории эпидемиологического развития, которая «учитывает экстраординарные достижения в области медицины, сделанных в промышленно развитых странах после 18-го века» и была разработана Абделем Омраном в 1971 году, и дополнена Ольшанским и Олтом (1986), эпидемиологическое развитие имеет четыре стадии: 1) век мора и голода; 2) век стремительных пандемий; 3) век дегенеративных болезней, связанных с образом жизни человека (Смертность продолжает снижаться, и в конечном итоге приближается к стабильности при относительно низком уровне); 4) век «отложеных дегенеративных заболеваний». Четвертая стадия характеризуется быстрым снижением смертности, которая сосредотачивается в основном среди людей старших возрастов (почти на одном уровне как для мужчин, так и для женщин) и пропорции населения страших возрастов значительно увеличиваются.

Наш образ жизни формируется под влиянием биологических факторов, традиций, социальных и экономических условий, условий труда и т.д. На макроуровне, который мы не всегда осознаем, наше поведение зависит от экологии, урбанизированной окружающей среды (доступность спортивной инфраструктуры, парков, транспорта), культуры и религии, знаний и доступа к информации, политической и экономической ситуации в стране, доступности здоровой пищи, политики правительства и функционирования системы здравоохранения. Заметьте, система здравоохранения, которая в основном вступает в действие, когда человек уже заболел, является только одним из факторов, и, как показывают исследования, далеко не самым влиятельным.

В Украине, тем не менее, очень большие надежды возлагаются именно на врачей. Комплексный же подход исходит из того, здоровье населения можно улучшить, работая над политикой во всех сферах, имеющих влияние на здоровье человека и его отношение к здоровью (например, безопасность труда, безопасность пищевых продуктов, физическое воспитание детей и подростков, образование, запрет на курение, экологическая безопасность, налогообложение нездоровых продуктов, информационные кампании, поощрение здорового образа жизни и регулирование рекламы нездоровой пищи).

Перечень организаций/ систем, влияющих на здоровье населения, которые следует интегрировать в систему общественного здоровья, если мыслить стратегически, очень внушителен и включает в себя:

• «громады» (все организации и ассоциации, которые формируют гражданское общество, в том числе школы, правоохранительные органы и так далее);
• лечебные заведения;
• работодатели и бизнес;
• СМИ;
• научное сообщество;
• государственная инфраструктура общественного здоровья.

Что представляет из себя современная система общественного здоровья?

На самом деле, система общественного здоровья – это нечто больше, чем просто профилактика. Ее главная цель заключается в улучшении состояния здоровья населения — как на локальном, так и на национальном уровнях. Она умеет адаптироваться, когда возникают новые проблемы со здоровьем, новые технологии или меняются социальные ценности. В последние десятилетия в развитых странах система общественного здравоохранения настолько сильно изменилась, что некоторые авторы окрестили это событие «Третьей революцией общественного здоровья» (Кикбуш и Пейн, 2003; Скатчфилд, 2004). Тем не менее, любое упоминание о системе общественного здоровья в Украине неизбежно сводится либо к пресловутым санэпидемстанциям, либо к пропаганде здорового образа жизни, реализованной на очень низком уровне, и не имеющей особого влияния на людей. Кроме того, во время военных действий пропаганда здорового образа жизни отошла на второй план. Но прежде чем дискутировать, что уместно, а что нет, в стране, де факто находящейся в состоянии войны, а о чем лучше забыть, мы предлагаем рассмотреть цели, подходы и дествующих лиц современной системы общественного здоровья, и попробовать оценить возможность их применения в Украине.

Общей целью современной системы общественного здоровья является увеличение продолжительности здоровой жизни и сокращение неравенства в здоровье среди различных групп населения и регионов. В прошлом основное внимание уделялось снижению уровня заболеваемости и смертности. На наш взгляд, учитывая масштабы кризиса здоровья населения в Украине, мы должны, в первую очередь, сосредоточиться на снижении уровня заболеваемости и смертности, одновременно уделяя внимание вопросам неравенства, особенно между городами и селами. Также не следует забывать о важности увеличения продолжительности здоровой жизни населения. Учитывая вышеупомянутые моменты, перед системой здравоохранения стоит несколько целей:

• Предотвращение распространения болезней и эпидемий
• Защита от вредных факторов окружающей среды
• Предотвращение травм
• Содействие и поощрение здорового образа жизни
• Реагирование на стихийные бедствия и оказание помощи местному населению
• Обеспечения качества и доступности медицинских услуг

Что касается подходов к реализации мер в области общественного здоровья, «произошел переход от нисходящих, предписывающих, мер к подходу, предполагающему активное участие, для которого характерны многокомпонентные решения в устранении множественных причин плохого состояния здоровья на социально-экономическом, экологическом и индивидуальном уровне». Для Украины это крайне необходимое и желательное изменение, так как нисходящий подход во многих сферах общественной жизни потерпел неудачу, и сейчас самое время его изменить. Как упоминалось ранее, сложность проблем со здоровьем населения выходит за рамки сектора здравоохранения.

Давайте посмотрим, какие же функции выполняет система общественного здоровья. Выполняются они сегодня или нет? Какие организации их выполняют? Несмотря на то, что полный ответ на этот вопрос требует серьезных исследований, мы постараемся предоставить результаты краткого анализа.

Ниже приведены десять базовых функций системы общественного здоровья:

1. Мониторинг состояния здоровья

Большая часть статистических данных по заболеваемости и распространенности болезней регулярно собирается больницами и поликлиниками. И в больницах, и в поликлиниках работает специалист по статистике, который подает отчеты в областной информационно-аналитический Центр медицинской статистики. Последний, в свою очередь, группирует все данные на уровне области и передает их в Министерство здравоохранения. К сожалению, такой подход не позволяет надлежащим образом наблюдать за проблемами со здоровьем на более низком уровне в региональном разрезе и выявлять своевременно возникающие проблемы. Пример введения мониторинговой системы здоровья матери и ребенка в рамках проекта «Здоровье матери и ребенка» (www.mihp.org.ua, 2006-2012) в Черкасской области, несмотря на свою успешность, оказался бесполезным, так как после окончания иностранного финансирования ни одна организация не согласилась взять на себя ответственность за разработанную систему мониторинга. Может ли кто-нибудь припомнить теле- или радиопрограмму, где говорилось бы о проведенных исследования о причинах ухудшения здоровья населения? И это при действующем специальном институте стратегических исследований при Министерстве здравоохранения? И, да, это одна из функций, которая лежит в основе системы общественного здравоохранения.

2. Диагностика и изучение проблем со здоровьем и угроз здоровью

В Украине работает Министерство экологии и природных ресурсов, которое осуществляет свою деятельность в сфере экологической безопасности, охраны окружающей среды и т.д. Однако нам не удалось найти сведений о сотрудничестве Министерства здравоохранения и Министерства экологии и природных ресурсов, хотя эффективная совместная работа этих министерств значительно улучшила бы состояние здоровья населения.

3. Информирование, просвещение и оказание поддержки в решении проблем со здоровьем

Из-за низкого финансирования на эту очень важную функцию всегда выделялось недостаточно средств. Такие немногочисленные программы/проекты, как «Здоровье матери и ребенка», «Здоровый ребенок», профилактика туберкулеза/ВИЧ/СПИДа, которые обычно финансировались зарубежными фондами, даже, несмотря на их серьезные достижения, как только возникала необходимость внутреннего финансирования, сразу же оставались без внимания.

4. Мобилизация партнерства внутри «громад»

В Украине эта функция полностью отсутствует. Впрочем, сейчас, наверное, самое подходящее время для мобилизации общества относительно проблем здоровья.

5. Разработка политики и планов для поддержки индивидуальных и совместных усилий в системе здравоохранения

Эта функция должна выполняться на национальном уровне и обеспечивать постоянное взаимодействие с основными заинтересованными сторонами, группами пациентов, медицинскими сообществами и другими организациями для приведения существующих стратегий и национальных планов в соответствие с реальными потребностями.

6. Обеспечение соблюдения законов и правил, направленных на защиту здоровья и гарантии безопасности

С этой функцией могут возникнуть трудности, так как частные интересы крупных игроков на рынке (производителей алкогольных напитков и табачных изделий, химических и металлургических корпораций, горнодобывающих предприятий, фармацевтических компаний и т.д.) хорошо представлены в политических кругах. Поэтому разработка и соблюдение положений о защите и улучшении здоровья населения за счет снижения прибыли этих компаний, может быть довольно сложной, судя по усилиям, затраченным на принятие законодательных актов о запрете курения в общественных местах.

7. Направление людей для получения необходимых индивидуальных услуг в сфере здравоохранения и обеспечение предоставления этих услуг

Прежде всего, это осуществляется через громады, общественные организации, местные органы власти, отделения социальной помощи и школы. Но работникам этих учреждений необходима специальная подготовка для выявления потребностей человека, которому требуется помощь, и для направления в соответствующие медицинские службы.

8. Обеспечение комплектации штата сферы здравоохранения компетентными специалистами

Это очень важная функция, практически не существующая в Украине. Единственная школа общественного здоровья фактически является школой менеджмента в здравоохранении (что тоже является необходимым в наших условиях). Кроме того, учебная программа медицинских вузов все еще делает упор на советскую санэпидемиологию, а не на современные подходы, подходящие для решения современных проблем.

9. Оценка эффективности, доступности и качества индивидуальных услуг и национальных программ в сфере здравоохранения

Реализация этой функции возможна только в том случае, если специалисты общественного здоровья не будут зависеть от системы здравоохранения, но сохранят доступ ко всем необходимым статистическим данным и к агентам системы: врачам, младшему медицинскому персоналу, пациентам для изучения эффективных и неэффективных составляющих в существующих и планируемых программ и проектов.

10. Исследования новых идей и новаторских решений

На данный момент эта функция практически отсутствует, но совершенно необходима в будущем. Для этого требуется широкое сотрудничество исследователей из различных дисциплин. Лучше всего реализовывать такое сотрудничество в форме конкурсов среди научно-исследовательских институтов и университетов.

Задача создания эффективной системы общественного здоровья очень сложна, так как в Украине это буквально означает начать все с нуля. Однако некоторые шаги могут быть реализованы без промедления:

• Обеспечить восстановление кампаний по вакцинации.
• Обеспечить бесперебойное функционирование существующих медицинских проектов на оккупированных территориях, таких как национальные программы по профилактике туберкулеза, ВИЧ и СПИДа, возможно с помощью протекции такой постоянной поддержки существующими донорскими организациями и привлечение других спонсоров.
• Поддержать (не препятствовать!) большой проект, направленный на исследования и разработку рекомендаций для создания системы общественного здоровья.
• Сделать небольшие, но ощутимые шаги для решения вопросов неинфекционных заболеваний. (К примеру, проведение масштабных информационных кампаний и скрининговых проектов по одному из главных факторов риска неинфекционных заболеваний, обложение налогами производителей, использующих жиры, содержащие транс-изомеры жирных кислот, публичных кампаний в регионах с целью сокращения потребления табачных изделий, или другие меры для продвижения здорового образа жизни).

В современном мире профессионалы и эксперты далеко не самые важные игроки в борьбе за улучшение здоровья населения. Над этой задачей должна работать многодисциплинарная группа, включающая представителей правительства, принимающих решения, профессионалов, гражданское общество и частный сектор. Принимая во внимание активность гражданского общества и появление все большего числа организаций, на повестке дня которых — улучшение здоровья нации, сейчас в Украине самое лучшее время для таких перемен. Существует также значительный интерес со стороны частного сектора. Понятно, что он мотивирован получением прибыли. Однако, при условии правильного стимулирования и контроля со стороны государства и гражданского общества, Украина сможет достичь значительных результатов.