«А вы давно в городской стоматологии были? Осмотр ребенка стоит 56,10 грн. Запись в карточку результатов обзора — 28,80! […] И перчатки с бахилами все равно покупать самим. Реформа в действии с 1 апреля» — такими словами начинается полная возмущений публикация краматорчанки Елены Бугаевой, написанный более двух недель назад в социальной сети Facebook. Эта публикация набрала более 230 комментариев и быстро разлетелась соцсетью — ею поделились почти 380 раз.
Статья впервые была опубликована на Kramatorsk Post. Мы дополнили ее комментариями от НСЗУ.
С такой же ситуацией столкнулись в Краматорском центре социально-психологической реабилитации детей. Его директор Татьяна Вернигора пожаловалась в публикации в Facebook, что раньше дети из этого центра получали стоматологическую помощь бесплатно, а с 1 апреля услуги для них стали платными: в центре об этом узнали, когда в одной из воспитанниц заболел зуб.
Платные медицинские услуги могут ждать краматорчан не только в коммунальных стоматологических поликлиниках, но и в других больницах. А в некоторых — например, психиатрической — пациенты могут оказаться совсем без лечения.
Второй этап медреформы: как это должно работать
Если до 1 апреля больницы финансировались за счет медицинских субвенций (денежной помощи местному бюджету из государственного), то теперь средства будут поступать от Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) в рамках так называемой Программы медицинских гарантий.
НСЗУ — это по сути государственная страховая служба. Больницы, которые теперь зарегистрированы как коммунальные некоммерческие предприятия, до 1 апреля должны были заключить договоры с этой службой. В этих договорах указывается, какие пакеты медицинских услуг предоставлять будут больницы, и сколько денег они будут за это получать.
Государство на этот год определило 26 пакетов гарантированных и бесплатных для пациентов медицинских услуг. Вот их перечень.
Предполагается, что для пациентов эти услуги будут бесплатными — но только для тех, кто заключил декларацию с семейным врачом. Сначала человек должен получить направление от своего врача, а потом уже обратиться за помощью в больницу второго уровня.
Направления не нужны к гинекологу, психиатру, стоматологу и наркологу. У тех пациентов, у которых нет деклараций с семейными врачами, бесплатной будет только экстренная и неотложная медицинская помощь.
Лечение инсультов и инфарктов в приоритете
Некоторые пакеты услуг отнесли к разряду приоритетных, и их финансирование увеличивается: гемодиализ, лечение инсульта и инфаркта, оказания акушерской и неонатальной помощи, онкологическое лечение. Впервые выделены отдельные средства на паллиатив (мобильный и стационарный) и медицинскую реабилитацию.
«Появляется новый принцип финансирования. Мы начали выравнивать очень существенные диспропорции, которые годами существовали в медицинской системе Украины», — сказала руководитель НСЗУ Оксана Мовчан на брифинге. — «Во-первых, в финансировании различных видов заболеваний, когда, например, на лечение инсультов и инфарктов, от которых страдает большое количество украинцев, выделялось полмиллиарда гривен в год, а на стоматологическую помощь, которая уже много лет не является бесплатной, выделялось больше миллиарда. [Изменения] в финансировании — это финансирование конкретной услуги, например, приоритетной услуги «инсульт»».
В НСЗУ отмечают, что эффективные больницы, которые будут выбирать пациенты, смогут увеличить свое финансирование по новой системе. По данным Службы, примерно у 40% украинских медучреждений увеличился бюджет по сравнению с прошлогодним государственным и местным финансированием. В целом у 67% учреждений бюджет после реформы стал больше, чем был до этого.
НСЗУ приводит в пример Полтавскую область, которая является одним из лидеров в Украине по количеству больниц с большим финансированием. Например, бюджет Лубенской больницы интенсивного лечения увеличился на 205%, а Решетиловской центральной районной больницы — на 200%.
«Такие результаты Полтавская область показала потому, что в регионе оптимизировали сеть, местная власть позаботилась об оснащении больниц и наличии в них квалифицированного персонала. Итак, учреждения смогли подаваться на большее количество пакетов [услуг], среди них — на приоритетные услуги, НСЗУ оплатит по повышенному тарифу», — заявляет Служба.
Некоторые больницы Краматорска получили не более 30% от потребности
Если говорить о Краматорске, то ситуация с финансированием больниц не такая радужная. На сайте НСЗУ есть дашборды с перечнем краматорских учреждений, заключивших со Службой договора. Также там размещена информация, сколько денег получат эти больницы и какие медицинские услуги они будут предоставлять.
Больше всего получат Областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф и Областное территориальное медицинское объединение (онкодиспансер), которые расположены в Краматорске. Им выделят 285 400 000 грн и 214 300 000 грн соответственно. Онкодиспансер будет оказывать наибольшее количество пакетов медицинских услуг в городе — 13.
Краматорские медики и чиновники признаются: денег, которые выделяет НСЗУ, не хватает.
«Главная проблема в Краматорске по прохождению медицинской реформы — существенное сокращение финансирования коммунальных некоммерческих предприятий, оказывающих медицинскую помощь жителям города», — сказала в ответ на информационный запрос Kramatorsk Post начальница городского отдела здравоохранения Валерия Мельник.
По ее словам, некоторым медучреждениям НСЗУ довела годовую сумму в размере не более 30% от потребности. Такие предприятия должны будут оптимизироваться или оказывать медицинскую помощь на платной основе, констатирует Мельник.
Чиновница отметила, что если говорить о коммунальных стоматологических поликлиниках Краматорска, то утвержденные НСЗУ на этот год суммы средств составляют 14,4% от потребностей 1-й поликлиники, и 12.6% — 2-й поликлиники. В пределах полученных от Службы денег эти учреждения смогут бесплатно предоставлять стоматологическую помощь только детям от 1 до 16 лет и неотложную стоматологическую помощь в размере 9,19 грн на одного пациента.
Комментарий НСЗУ:
«Среди больниц Донецкой области значительный процент тех, кто получит по договору с НСЗУ больше прошлогодней субвенции. Обычно — это мощные многопрофильные больницы, где большое количество пациентов. Например, «областное территориальное медицинское объединение г. Краматорск» по контракту с НСЗУ в 2020 году получит 214 300 000 грн, это — на 122 млн больше медсубвенции-2019».
Заместитель городского главы Краматорска Светлана Никоненко говорит, что в тариф 9,19 грн за услугу не включены стоимость лекарств, медицинских изделий и расходных материалов. Поэтому полученных от НСЗУ средств будет недостаточно для содержания поликлиник и оказания стоматологической медицинской помощи.
Комментарий НСЗУ:
«В тариф на медицинские услуги не включена стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, которые обеспечиваются в централизованном порядке за счет других программ государственного бюджета. НСЗУ не оплачивает медицинские услуги, которые оплачены за счет средств других источников, не предусмотренных договором».
Главный врач второй стоматологической поликлиники Краматорска Валерия Русаненко жалуется, что предусмотренных договором с НСЗУ денег не хватит на то, чтобы выплатить зарплаты сотрудникам, оплатить налоги, поддерживать в нормальном состоянии медицинскую технику. Но, по ее словам, Служба не перечислила даже тех денег, которые должна была по контракту (разговор состоялся 10 апреля — прим. ред.).
Комментарий НСЗУ:
«НСЗУ перечислила аванс в размере 63480 грн согласно установленным срокам в договоре»
«Стоматологическая помощь профинансирована на 11% [по сравнению] с 2019-м. Это несмотря на то, что минималка выросла по сравнению с прошлым годом. В связи с тем, что НСЗУ не довела нам пока и 10% от того, что нужно, главные врачи вынуждены либо отправлять людей в неоплачиваемые отпуска, что мы и делаем, [или брать плату за услуги]», — говорит Валерия Русаненко.
Из-за недофинансирования стоматологических поликлиник стоит угроза сокращения медперсонала, реорганизации этих учреждений путем объединения или даже закрытия. Поэтому местный исполком хочет утвердить новый прейскурант на медицинские услуги в стоматологии — проект этого решения вынесен на обсуждение общества.
Пациенты психбольницы окажутся на улице, если денег не будет
С недофинансированием также столкнулась Психиатрическая больница Краматорска, которая обслуживает пациентов не только собственного города, но и других городов Донецкой области — Константиновки, Дружковки, Торецкая, Авдеевки, Селидово.
Согласно договору с НСЗУ, эта больница на остальные девять месяцев этого года должна получить почти 7,7 млн грн. На самом деле полученных в апреле денег не хватило даже на зарплаты сотрудникам учреждения — на помощь пришел областной департамент здравоохранения и профинансировал эту нехватку, говорит главврач психиатрической больницы Людмила Севостьянова.
«Если бы не департамент, можно было бы закрыть больницу и вывести всех пациентов на улицу», — сказала она журналисту Kramatorsk Post.
НСЗУ заключила с Краматорской психбольницей договор на предоставление двух пакетов медицинских услуг — психиатрической помощи взрослым и детям амбулаторно и такой же помощи стационарно.
На амбулаторное лечение установлен тариф на 100 посещений, а на стационарное — на одного пролеченного пациента. Последний тариф составляет 7200 грн, но на какой период предусмотрена эта сумма — неизвестно. По словам Севостьяновой, средние сроки пребывания пациентов в психиатрической больнице — до 50 дней, а если люди попадают туда по решению суда, то могут находиться там и шесть месяцев, и год.
«Есть пациенты, у которых умерли опекуны, и они ждут путевку в дома-интернаты. Они могут и год ждать эти путевки. Что мне делать с этими людьми?», — спрашивает главный врач.
По ее словам, тариф на предоставление психиатрической помощи значительно занижен и неизвестно как рассчитан: денег на стационарное лечение по сумме договора не хватает даже на выплату минимальной зарплаты всем сотрудникам больницы, включая главного врача. Также не хватает денег на питание и медикаменты пациентам.
Комментарий НСЗУ:
«Психиатрическая помощь находится на пересечении двух видов помощи — медицинской и социальной. Но Национальная служба финансирует именно медицинские услуги, а не социальные. В основу расчетов положен взвешенный тариф на оплату именно услуг по оказанию психиатрической помощи. Психиатрические больницы будут получать деньги от НСЗУ за готовность оказать услуги по психиатрической помощи, рассчитанную на основе базовой ставки в размере 7406,4 грн на пролеченный случай. В зависимости от способности учреждения оказывать медицинские услуги в условиях интенсивной терапии или без нее, будет меняться и тариф, 8161,8 грн и 7273 грн соответственно. По расчетам экспертов этого тарифа вполне достаточно, если говорить о медицинских услугах».
Подробно о том, что происходит с психиатрической помощью, читайте в статье VoxUkraine.
Людмила Севостьянова говорит, что тариф, в частности, не учитывает, что лица с психическими расстройствами находятся в больнице длительное время, особенно люди с тяжелыми психическими расстройствами, которые представляют угрозу для себя и окружающих.
Тариф вообще не учитывает людей, которые госпитализированы в психиатрическую больницу на принудительное лечение по решению суда (средний срок пребывания людей в больнице — 172 дня); не предусмотрена оплата лечения пациентов, которым по решению суда назначены принудительные меры медицинского характера (то есть, люди, совершившие преступления, и признаны невменяемыми). Не учитывается лечение пациентов в условиях дневного стационара, работа врача-психиатра в военкомате.
Еще одна проблема, которая возникла после старта второго этапа реформы — НСЗУ не выделяет деньги на льготные лекарства для пациентов с психическими расстройствами (людей с инвалидностью 1-й и 2-й групп, инвалидов войны и т.д.). Пока неясно, кто должен это финансировать. В итоге около 2 тысяч таких людей не получили медикаменты, говорит Севостьянова.
Комментарий НСЗУ:
«НСЗУ платит за предоставленные услуги в рамках бюджета Программы медицинских гарантий. В тариф на медицинские услуги включены лекарства по Нацперечню, и не включена стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, которые обеспечиваются в централизованном порядке за счет других программ государственного бюджета. По льготным категориям, механизмы приобретения лекарств для них указаны в Постановлении №1303 «Об упорядочении бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств по рецептам врачей в случае амбулаторного лечения отдельных групп населения и по определенным категориям заболеваний». Все, что превышает бюджет ПМГ, может выплачиваться по местным программам или с участием других министерств».
Министр: почти тысяча больниц столкнулась с недофинансированием
Министр здравоохранения Украины Максим Степанов подтверждает, что одним из последствий внедрения второго этапа реформы является массовое сокращение медработников. По его словам, 984 больницы в Украине после перехода на новую систему финансирования имеют дефицит бюджета в размере от 10 до 50%. НСЗУ, когда сообщала о старте медреформы 1 апреля, отмечала, что заключила договора с 1662 больницами. Получается, что с недофинансированием столкнулись более половины украинских медучреждений.
Степанов привел в пример Запорожскую область, где из 145 бригад экстренной медицинской помощи под угрозой сокращения оказались 30. Он отметил, что такая же ситуация во всех регионах Украины — где-то больше, где-то меньше. Из-за недостаточного финансирования в зоне риска, кроме экстренной, оказались также противотуберкулезная служба, психиатрические больницы и высокоспециализированные медицинские направления.
На брифинге 22 апреля министр назвал такую ситуацию «недопустимой», но какие будут приниматься меры для решения проблемы, не говорит. По словам Степанова, сейчас Министерство только изучает ситуацию: собирает информацию от областных департаментов здравоохранения, осуществляет аудит отечественной системы здравоохранения, по результатам которого в правительстве будут понимать, что происходит, в полном объеме, и вносить изменения, чтобы не было сокращения медработников.
«В течение нескольких дней жду от областных департаментов здравоохранения полной информации о планах так называемой «оптимизации» сети. Но, прежде всего, жду фидбэк от врачей о ситуации, которая сложилась в контексте реализации второго этапа реформы. Я стопроцентно не готов допустить увольнений медицинских работников. Этот вопрос сейчас в приоритете», — написал министр в Facebook.
Мнение эксперта: успехи и недостатки реформы зависят и от руководителей, и от владельцев больниц
Вопрос о финансировании больниц в рамках второго этапа реформы имеет ряд аспектов — и деньги из национального бюджета только один из них. Это подчеркивает Светлана Бубенчикова, эксперт группы «Реформа здравоохранения» общественного союза «Реанимационный пакет реформ»:
«Выводы по второму этапу реформы делать еще рано. Остается ряд неизвестных в уравнении под названием «успешная реализация реформы»».
Первое — насколько эффективно используются средства медицинскими учреждениями? Этот показатель является крайне важным, ведь он связан с финансовыми обязательствами, которые возлагаются на органы местной власти и самоуправления (владельцев медицинских учреждений).
Это касается финансирования больниц в части технического оснащения, ремонта, коммунальных платежей и других расходов, которые должны покрываться за счет местного бюджета, в том числе о дополнительном финансировании медицинской сферы в рамках местных программ.
Владельцам медицинских учреждений особенно стоит анализировать подобные индикаторы, принимая решение о дофинансировании больниц и рациональности использования средств. Необходимы сбор и анализ достоверных статистических, экономических, медицинских данных на региональном уровне. Поэтому успехи и недостатки второго этапа реформы зависят не только от НСЗУ и Минздрава, но и от налаживания диалога и сотрудничества между руководителями и владельцами больниц.
Второй нюанс касается работы центрального компонента ЕСОЗ (электронная система здравоохранения). Это не единственное, на что стоит обратить внимание в работе eHealth, но очень важная его составляющая.
22 апреля Национальная служба здоровья создала специальный сервис отчетности ЕСОЗ в информационной системе НСЗУ. Для формирования отчетов о медицинских услугах за апрель больницам необходимо использовать этот сервис отчетности. Для тех поставщиков, которые вносят медицинские записи о предоставленных услугах в ЕСОЗ через свои медицинские информационные системы (МИС), использование сервиса в информационной системе НСЗУ также является обязательным.
Кроме очевидной двойной нагрузки по внесению отчетности, существует еще одна сторона этого вопроса. Врачи при внесении данных (например, о пролеченных случаях в стационаре) могут делать широкий спектр ошибок (опыт пилотного проекта в Полтавской области указывает, что на первом этапе возможный объем ложных данных может составлять до 25%!).
При этом ошибки в отчетности будут означать частичную или полную потерю денег за предоставленные услуги. Например, больницы, оказывающие услуги по пакетам хирургии и терапии в стационарах, три месяца (апрель-июнь) будут получать деньги по финансированию, сформированном на основе просчитанных медицинских услуг и пролеченных случаев в 2018 и 2019 годах (так называемый глобальный бюджет).
С июля будет действовать финансирование по новой модели — НСЗУ заплатит только за то, что было фактически реализовано больницей (в рамках утвержденного пакета медицинских гарантий) и оформлено как отчет (по процедуре, описанной выше). НСЗУ НЕ БУДЕТ разбираться, где именно были допущены ошибки, а тем более исправлять их. Поэтому можно лишь предполагать, какими будут возможные финансовые потери больниц, ведь каждая ошибка в отчете — это минус деньги, которые поступают от НСЗУ. Десятки и сотни тысяч гривен. К сожалению, в системе НСЗУ и ЕСОЗ пока отсутствует механизм автоматической проверки и исправления таких ошибок.
Не последнее, но очередное: регионам все же необходимо было готовиться ко второму этапу реформы, и у них была такая возможность. Приведу один из положительных примеров. Полтавская центральная районная больница проанализировала соответствующие показатели и пришла к выводу, что такие услуги как стирка, блок питания и уборки экономически выгодно отдать на аутсорс, чем содержать на своем балансе. Это всего лишь один пример из тех, которыми могут быть управленческие решения в контексте оценки эффективности экономики медицинских учреждений.
Конечно, больница прошла также через процесс реструктуризации (то, что многие называют сегодня «больницы закрываются, а врачи оказываются на улице»). Если рационально подойти к этому вопросу и, опять же, принимать взвешенные управленческие решения (в тандеме руководитель и владелец), то работники, которых сокращают, оказываются не на улице, а им должно быть предложено альтернативное место трудоустройства. Ведь никто не отменял того факта, что в Украине существует кадровый голод на медицинский персонал. Но для этого необходимо реализовать огромный кусок работы и анализа, как деятельности отдельного медицинского учреждения, так и всей сети здравоохранения региона».
Предостережение
Автор не является сотрудником, не консультирует, не владеет акциями и не получает финансирования ни от одной компании или организации, которая имела бы пользу от этой статьи, а также никак с ними не связан.
