«А ви давно в міській стоматології були? Огляд дитини коштує 56,10 грн. Запис в картку результатів огляду – 28,80! […] І рукавички з бахилами все одно купувати самим. Реформа в дії з 1 квітня», – такими словами починається повний обурення допис краматорчанки Олени Бугайової, написаний більше двох тижнів тому в соціальній мережі Facebook. Цей допис набрав більше 230 коментарів і швидко розлетівся соцмережею – їм поділилися майже 380 разів.
Статтю вперше було опубліковано на Kramatorsk Post. Ми доповнили ії коментарями від НСЗУ
З такою самою ситуацією зіткнулися у Краматорському центрі соціально-психологічної реабілітації дітей. Його директорка Тетяна Вернигора поскаржилася у дописі у Facebook, що раніше діти з цього центру отримували стоматологічну допомогу безкоштовно, а з 1 квітня послуги для них стали платними: в центрі про це дізналися, коли у однієї з вихованок заболів зуб.
Платні медичні послуги можуть чекати на краматорців не лише у комунальних стоматологічних поліклініках, але і в інших лікарнях. А в деяких – наприклад, психіатричній – пацієнти можуть опинитися зовсім без лікування.
Другий етап медреформи: як це має працювати
Якщо до 1 квітня лікарні фінансувалися за рахунок медичних субвенцій (грошової допомоги місцевому бюджету з державного), то тепер кошти будуть надходити від Національної служби здоров’я України (НСЗУ) в рамках так званої Програми медичних гарантій.
НСЗУ – це по суті державна страхова служба. Лікарні, які тепер зареєстровані як комунальні некомерційні підприємства, до 1 квітня мали укласти договори з цією службою. У цих договорах вказується, які пакети медичних послуг надаватимуть лікарні, і скільки грошей вони будуть за це отримувати.
Держава на цей рік визначила 26 пакетів гарантованих і безкоштовних для пацієнтів медичних послуг. Ось їхній перелік.
Передбачається, що для пацієнтів ці послуги будуть безкоштовними – але лише для тих, хто уклав декларацію з сімейним лікарем. Спочатку людина повинна отримати направлення від свого лікаря, а потім вже звернутися за допомогою до лікарні другого рівня.
Направлення не потрібні до гінеколога, психіатра, стоматолога і нарколога. У тих пацієнтів, у яких немає декларацій з сімейними лікарями, безкоштовною буде лише екстрена та невідкладна медична допомога.
Лікування інсультів та інфарктів у пріоритеті
Деякі пакети послуг віднесли до розряду пріоритетних, і їхнє фінансування збільшується: гемодіаліз, лікування інсульту та інфаркту, надання акушерської та неонатальної допомоги, онкологічне лікування. Вперше виділені окремі кошти на паліатив (мобільний і стаціонарний) і медичну реабілітацію.
«З’являється новий принцип фінансування. Ми почали вирівнювати дуже істотні диспропорції, які роками існували в медичній системі України, – сказала керівниця НСЗУ Оксана Мовчан на брифінгу. – По-перше, у фінансуванні різних видів захворювань, коли, наприклад, на лікування інсультів і інфарктів, від яких страждає велика кількість українців, виділялося півмільярда гривень на рік, а на стоматологічну допомогу, яка вже багато років не є безоплатною, виділялося більше мільярда . [Зміни] у фінансуванні – це фінансування конкретної послуги, наприклад, пріоритетної послуги “інсульт”».
В НСЗУ відзначають, що ефективні лікарні, які будуть обирати пацієнти, зможуть збільшити своє фінансування за новою системою. За даними Служби, приблизно у 40% українських медустанов збільшився бюджет в порівнянні з торішнім державним і місцевим фінансуванням. В цілому у 67% установ бюджет після реформи став більшим, ніж був до цього.
НСЗУ наводить як приклад Полтавську область, яка є одним з лідерів в Україні за кількістю лікарень з великим фінансуванням. Наприклад, бюджет Лубенської лікарні інтенсивного лікування збільшився на 205%, а Решетилівської центральної районної лікарні – на 200%.
«Такі результати Полтавська область показала тому, що в регіоні оптимізували мережу, місцева влада подбала про оснащення лікарень і наявність у них кваліфікованого персоналу. Отже, установи змогли подаватися на більшу кількість пакетів [послуг], серед них – на пріоритетні послуги, які НСЗУ оплатить за підвищеним тарифом», – заявляє Служба.
Деякі лікарні Краматорська отримали не більше 30% від потреби
Якщо казати про Краматорськ, то ситуація з фінансуванням лікарень не така райдужна. На сайті НСЗУ є дашборди з переліком краматорських установ, які уклали зі Службою договори. Також там розміщена інформація, скільки грошей отримають ці лікарні і які медичні послуги вони будуть надавати.
Найбільше отримають Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф і Обласне територіальне медичне об’єднання (онкодиспансер), які розташовані у Краматорську. Їм виділять 285,4 млн грн і 214,3 млн грн відповідно. Онкодиспансер буде надавати найбільшу кількість пакетів медичних послуг в місті – 13.
Краматорські медики і посадовці зізнаються: грошей, які виділяє НСЗУ, не вистачає.
«Головна проблема у Краматорську з проходження медичної реформи – суттєве скорочення фінансування комунальних некомерційних підприємств, які надають медичну допомогу мешканцям міста», – сказала у відповідь на інформаційний запит Kramatorsk Post начальниця міського відділу охорони здоров’я Валерія Мельник.
За її словами, деяким медустановам НСЗУ довела річну суму в розмірі не більше 30% від потреби. Такі підприємства повинні будуть оптимізуватися або надавати медичну допомогу на платній основі, констатує Мельник.
Чиновниця зазначила, що якщо говорити про комунальні стоматологічні поліклініки Краматорська, то затверджені НСЗУ на цей рік суми коштів складають 14,4% від потреб 1-ї поліклініки, і 12.6% – 2-ї поліклініки. В межах отриманих від Служби грошей ці установи зможуть безкоштовно надавати стоматологічну допомогу лише дітям від 1 до 16 років і невідкладну стоматологічну допомогу в розмірі 9,19 грн на одного пацієнта.
Коментар НСЗУ:
«Серед лікарень Донецької області значний відсоток тих, хто отримає за договором з НСЗУ більше минулорічної субвенції. Зазвичай – це потужні багатопрофільні лікарні, де велика кількість пацієнтів. Наприклад, «ОБЛАСНЕ ТЕРИТОРІАЛЬНЕ МЕДИЧНЕ ОБ’ЄДНАННЯ М. КРАМАТОРСЬК» за контрактом з НСЗУ в 2020 році отримає 214,3 млн грн, це – на 122 млн більше медсубвенції-2019».
Заступниця міського голови Краматорська Світлана Ніконенко каже, що до тарифу 9,19 грн за послугу не включені вартість ліків, медичних виробів і витратних матеріалів. Тому отриманих від НСЗУ коштів буде недостатньо для утримання поліклінік і надання стоматологічної медичної допомоги.
Коментар НСЗУ:
«До тарифу на медичні послуги не включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які забезпечуються у централізованому порядку за рахунок інших програм державного бюджету. НСЗУ не оплачує медичні послуги, які оплачено за рахунок коштів інших джерел, не передбачених договором».
Головна лікарка другої стоматологічної поліклініки Краматорська Валерія Русаненко скаржиться, що передбачених договором з НСЗУ грошей не вистачить на те, щоб виплатити зарплати співробітникам, сплатити податки, підтримувати в нормальному стані медичну техніку. Але, за її словами, Служба не перерахувала навіть тих грошей, які повинна була згідно з контрактом (розмова відбулася 10 квітня – прим. ред.).
Коментар НСЗУ:
НСЗУ перерахувала аванс у розмірі 63480 грн згідно зі встановленими строками в договорі
«Стоматологічна допомога профінансована на 11% [у порівнянні] з 2019-м. Це незважаючи на те, що мінімалка зросла у порівнянні з минулим роком. У зв’язку з тим, що НСЗУ не довела нам поки що і 10% від того, що потрібно, головні лікарі змушені або відправляти людей в безоплатні відпустки, що ми і робимо, [або брати плату за послуги]», – каже Валерія Русаненко.
Через недофінансування стоматологічних поліклінік стоїть загроза скорочення медперсоналу, реорганізації цих установ шляхом об’єднання або навіть закриття. Тому місцевий виконком хоче затвердити новий прейскурант на медичні послуги у стоматологіях – проєкт цього рішення винесено на обговорення громади.
Пацієнти психлікарні опиняться на вулиці, якщо грошей не буде
З недофінансуванням також зіткнулася Психіатрична лікарня Краматорська, яка обслуговує пацієнтів не лише власного міста, а й інших міст Донецької області – Костянтинівки, Дружківки, Торецька, Авдіївки, Селидового.
Згідно з угодою з НСЗУ, ця лікарня на решту дев’ять місяців цього року повинна отримати майже 7,7 млн грн. Насправді отриманих у квітні грошей не вистачило навіть на зарплати співробітникам установи – на допомогу прийшов обласної департамент охорони здоров’я та профінансував цю недостачу, каже головлікарка психіатричної лікарні Людмила Севостьянова.
«Якби не департамент, можна було б закрити лікарню і вивести всіх пацієнтів на вулицю», – сказала вона журналісту Kramatorsk Post.
НСЗУ уклала з Краматорська психлікарнею договір на надання двох пакетів медичних послуг – психіатричної допомоги дорослим і дітям амбулаторно і такої ж допомоги стаціонарно.
На амбулаторне лікування встановлено тариф на 100 відвідувань, а на стаціонарне – на одного пролікованого пацієнта. Останній тариф становить 7200 грн, але на який період передбачена ця сума – невідомо. За словами Севостьянової, середні терміни перебування пацієнтів у психіатричній лікарні – до 50 днів, а якщо люди потрапляють туди за рішенням суду, то можуть перебувати там і шість місяців, і рік.
«Є пацієнти, в яких померли опікуни, і вони чекають на путівку в будинки-інтернати. Вони можуть і рік чекати на ці путівки. Що мені робити з цими людьми?», – запитує головна лікарка.
За її словами, тариф на надання психіатричної допомоги значно занижений і невідомо як розрахований: грошей на стаціонарне лікування за сумою договору не вистачає навіть виплату мінімальної зарплати всім співробітникам лікарні, включно з головним лікарем. Також не вистачає грошей на харчування та медикаменти пацієнтам.
Коментар НСЗУ:
«Психіатрична допомога знаходиться на перетині двох видів допомоги – медичної та соціальної. Але Національна служба фінансує саме медичні послуги, а не соціальні. В основу розрахунків покладено зважений тариф на оплату саме послуг з надання психіатричної допомоги. Психіатричні лікарні отримуватимуть гроші від НСЗУ за готовність надати послуги з психіатричної допомоги, що розрахована на основі базової ставки у розмірі 7406,4 грн на пролікований випадок. Залежно від спроможності закладу надавати медичні послуги в умовах інтенсивної терапії або без неї, змінюватиметься і тариф, 8161,8 грн та 7273 грн відповідно. За розрахунками експертів цього тарифу цілком достатньо, якщо говорити про медичні послуги».
Докладно про те, що відбувається з психіатричною допомогою, читайте у статті VoxUkraine.
Людмила Севостьянова каже, що тариф, зокрема, не враховує, що особи з психічними розладами перебувають в лікарні тривалий час, особливо люди з важкими психічними розладами, які становлять загрозу для себе і оточення.
Тариф взагалі не враховує людей, які госпіталізовані до психіатричної лікарні на примусове лікування за рішенням суду (середній термін перебування таких людей в лікарні – 172 дні); не передбачена оплата лікування пацієнтів, яким за рішенням суду призначені примусові заходи медичного характеру (тобто, люди, які вчинили злочини, і визнані неосудними). Не враховується лікування пацієнтів в умовах денного стаціонару, робота лікаря-психіатра в військкоматі.
Ще одна проблема, яка виникла після старту другого етапу реформи – НСЗУ не виділяє гроші на пільгові ліки для пацієнтів з психічними розладами (людей з інвалідністю 1-ї і 2-ї груп, інвалідів війни і так далі). Наразі незрозуміло, хто повинен це фінансувати. У підсумку близько 2 тисяч таких людей не отримали медикаменти, каже Севостьянова.
Коментар НСЗУ:
«НСЗУ сплачує за надані послуги в межах бюджету Програми медичних гарантій. До тарифу на медичні послуги включені ліки за Нацпереліком, і не включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які забезпечуються у централізованому порядку за рахунок інших програм державного бюджету. Щодо пільгових категорій, механізми придбання ліків для них зазначені в Постанові №1303 “Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань”. Все, що перевищує бюджет ПМГ, може сплачуватись за місцевими програмами або за участю інших міністерств».
Міністр: майже тисяча лікарень зіткнулася з недофінансуванням
Міністр охорони здоров’я України Максим Степанов підтверджує, що одним з наслідків впровадження другого етапу реформи є масове скорочення медпрацівників. За його словами, 984 лікарні в Україні після переходу на нову систему фінансування мають дефіцит бюджету в розмірі від 10 до 50%. НСЗУ, коли повідомляла про старт медреформи 1 квітня, зазначала, що уклала договори з 1662 лікарнями. Виходить, що з недофінансуванням зіткнулися більше половини українських медустанов.
Степанов навів у приклад Запорізьку область, де зі 145 бригад екстреної медичної допомоги під загрозою скорочення опинилися 30. Він зазначив, що така ж ситуація у всіх регіонах України – десь більше, десь менше. Через недостатнє фінансування в зоні ризику, крім екстреної, виявилися також протитуберкульозна служба, психіатричні лікарні та високоспеціалізовані медичні напрямки.
На брифінгу 22 квітня міністр назвав таку ситуацію «неприпустимою», але які будуть вживатися заходи для вирішення проблеми, не каже. За словами Степанова, зараз Міністерство лише вивчає ситуацію: збирає інформацію від обласних департаментів охорони здоров’я, здійснює аудит вітчизняної системи охорони здоров’я, за результатами якого в уряді будуть розуміти, що відбувається, в повному обсязі, і вносити зміни, щоб не було скорочення медпрацівників.
«Протягом кількох днів чекаю від обласних департаментів охорони здоров’я повної інформації щодо планів так званої “оптимізації” мережі. Але, перш за все, чекаю на фідбек від лікарів про ситуацію, яка склалася, в контексті реалізації другого етапу реформи. Я стовідсотково не готовий допустити звільнень медичних працівників. Це питання зараз в пріоритеті», – написав міністр у Facebook.
Думка експерта: успіхи і недоліки реформи залежать і від керівників і від власників лікарень
Питання про фінансування лікарень в рамках другого етапу реформи має низку аспектів – і гроші з національного бюджету лише один з них. На цьому наголошує Світлана Бубенчікова, експерт групи «Реформа охорони здоров’я» громадського союзу «Реанімаційний пакет реформ»:
«Висновки по другому етапу реформи робити ще зарано. Залишається низка невідомих в рівнянні під назвою “успішна реалізація реформи”».
Перше – наскільки ефективно використовуються кошти медичними закладами? Цей показник є вкрай важливим, адже він пов’язаний з фінансовими зобов’язаннями, які покладаються на органи місцевої влади та самоврядування (власників медичних установ).
Це стосується фінансування лікарень в частині технічного оснащення, ремонту, комунальних платежів та інших витрат, які повинні покриватися за рахунок місцевого бюджету, в тому числі щодо додаткового фінансування медичної сфери в рамках місцевих програм.
Власникам медичних установ особливо варто аналізувати подібні індикатори, приймаючи рішення про дофінансування лікарень і раціональність використання коштів. Необхідні збір і аналіз достовірних статистичних, економічних, медичних даних на регіональному рівні. Тому успіхи і недоліки другого етапу реформи залежать не лише від НСЗУ і МОЗ, а й від налагодження діалогу і співпраці між керівниками і власниками лікарень.
Другий нюанс стосується роботи центрального компонента ЕСОЗ (електронна система охорони здоров’я). Це не єдине, на що варто звернути увагу в роботі eHealth, але дуже важлива його складова.
22 квітня Національна служба здоров’я створила спеціальний сервіс звітності ЕСОЗ в інформаційній системі НСЗУ. Для формування звітів про медичні послуги за квітень лікарням необхідно використовувати цей сервіс звітності. Для тих постачальників, які вносять медичні записи про надані послуги в ЕСОЗ через свої медичні інформаційні системи (МІС), використання сервісу в інформаційній системі НСЗУ також є обов’язковим.
Крім очевидного подвійного навантаження по внесенню звітності, існує ще одна сторона цього питання. Лікарі при внесенні даних (наприклад, про проліковані випадки в стаціонарі) можуть робити широкий спектр помилок (досвід пілотного проєкту в Полтавській області вказує, що на першому етапі можливий обсяг помилкових даних може становити до 25%!).
При цьому помилки у звітності означатимуть часткову або повну втрату грошей за надані послуги. Наприклад, лікарні, які надають послуги по пакетах хірургії та терапії в стаціонарах, три місяці (квітень-червень) отримуватимуть гроші згідно фінансуванню, сформованому на основі прорахованих медичних послуг і пролікованих випадків у 2018 і 2019 роках (так званий глобальний бюджет).
З липня буде діяти фінансування за новою моделлю – НСЗУ заплатить лише за те, що було фактично реалізовано лікарнею (в рамках затвердженого пакету медичних гарантій) і оформлено як звіт (за процедурою, описаною вище). НСЗУ НЕ БУДЕ розбиратися, де саме були допущені помилки, а тим більше виправляти їх. Тому можна лише припускати, якими будуть можливі фінансові втрати лікарень, адже кожна помилка в звіті – це мінус гроші, які надходять від НСЗУ. Десятки і сотні тисяч гривень. На жаль, в системі НСЗУ і ЕСОЗ поки відсутній механізм автоматичної перевірки і виправлення таких помилок.
Не останнє, але чергове: регіонам все ж необхідно було готуватися до другого етапу реформи, і у них була така можливість. Наведу один з позитивних прикладів. Полтавська центральна районна лікарня проаналізувала відповідні показники і прийшла до висновку, що такі послуги як прання, блок харчування і прибирання економічно вигідно віддати на аутсорс, ніж утримувати на своєму балансі. Це всього лише один приклад з тих, якими можуть бути управлінські рішення в контексті оцінки ефективності економіки медичних установ.
Звичайно, лікарня пройшла також через процес реструктуризації (те, що багато хто називає сьогодні «лікарні закриваються, а лікарі опиняються на вулиці»). Якщо раціонально підійти до цього питання і, знову ж таки, приймати виважені управлінські рішення (в тандемі керівник і власник), то працівники, яких скорочують, опиняються не на вулиці, а їм має бути запропоновано альтернативне місце працевлаштування. Адже ніхто не відміняв того факту, що в Україні існує кадровий голод на медичний персонал. Але для цього необхідно реалізувати величезний шмат роботи і аналізу, як діяльності окремого медичного закладу, так і всієї мережі охорони здоров’я регіону.
Застереження
Автори не є співробітниками, не консультують, не володіють акціями та не отримують фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний
