Нездоровая ситуация: имеет ли обязательное медицинское страхование шансы в Украине

Рынок частного добровольного медицинского страхования является не только недоступным и непривлекательным для широких слоев населения, но и физически не готов ежегодно обслуживать более 40 млн граждан. В то же время у государства отсутствует как детальный план, так и механизм введения данной системы в краткосрочной перспективе (законодательная база, реестр пациентов, структура финансирования). Поэтому до полного реформирования системы здравоохранения (2020 год, в соответствии с Концепцией реформы финансирования системы здравоохранения Украины, “Европейской стратегии здоровья — 2020” и Национальной стратегии реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015 — 2020 лет) хорошо было бы рассмотреть и вариант участия сектора социального некоммерческого предпринимательства в обеспечении доступа населения с ограниченными финансовыми возможностями к качественным медицинским услугам.

Традиционный взгляд на медицинское страхование и уроки переходных экономик

Сегодня в Украине остро стоит проблема реформирования здравоохранения, а особенно — вопрос введения обязательного медицинского страхования. С 2001г. было предложено множество вариантов этой концепции, однако ни один из них не учитывал ограниченных возможностей бюджета и низкой платежеспособности населения. Период с конца 2016 по 2020 год является тем «невозвратным» моментом, который определит,  будет ли в Украине действительно эффективная система медицинского страхования европейского образца (и наконец все слои населения независимо от уровня дохода смогут рассчитывать на качественную медицинскую помощь), или медицинское страхование станет очередным фиаско и бюджетной «черной дырой».

Традиционные виды медицинского страхования — обязательное и добровольное (полисы ДМС). При этом обязательное (государственное) страхование почти всегда работает в симбиозе с операторами из частного сектора. Сегодня в мире существует и третий вариант — модель, которая была впервые воплощена в Колумбии. Речь идет о солидарном негосударственном частичном медицинском страховании на  базе общественной (то есть неприбыльной) организации. Этот проект называется «BIVE». Он направлен прежде всего на улучшение доступа к высококачественной медицине именно для людей с ограниченными финансовыми возможностями в одном из самых бедных регионов страны — Кальдас.

В общем, если внимательно присмотреться к странам, которые развиваются (emerging markets) и переходным экономикам, увидим, что часто в ответ на неэффективность центральной власти возникают социальные предприятия, которые могут быть как прибыльными с миллиардными оборотами (например, всемирно известный Grameen Bank), так и иметь форму общественных негосударственных организаций (NGO). Колумбийский «BIVE» относится ко второй категории. Роль социального предпринимательства в замещении государственных функций (где это возможно) является чрезвычайно интересной темой для научных исследований, и оно может значительно ускорить качественную эволюцию общественных институтов. Однако сейчас вернемся к вопросу реформирования здравоохранения и внедрения обязательного медицинского страхования в Украине.

Действительно ли обязательное медицинское страхование является жизненно необходимым в Украине?

По данным Госстата, на конец ноября 2016 г. цены на фармацевтическую продукцию и медицинские товары составляли 208% от цен на конец 2013 года, а на амбулаторные услуги — 162% (Диаграмма 1). Суммарно за этот период цены на товары и услуги категории «Здравоохранение» выросли меньше, чем общий индекс потребительских цен (180% против 199%). При этом средняя месячная пенсия в течение данного периода выросла всего на 16%, а средний месячный доход одного домохозяйства увеличился на 18% в 2015 году по сравнению с 2013.

Вынуждены констатировать объективную истину: население сильно обеднело, а лечиться стало вдвое дороже. Министерство здравоохранения (далее — МОЗ) в своей публикации  от 05.10.2016 о введении программы по реимбурсации стоимости лекарств пишет, что «на сегодня более 90% лекарственных средств на рынке покупаются за средства населения» (в европейских странах этот показатель редко превышает 60%). Эту программу планируется имплементировать с 1 января 2017 года, и она предполагает не только возмещение стоимости некоторых основных типов лекарств (от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, бронхиальной астмы), но и повышение доступности лекарственных средств для населения (уменьшение налога на добавленную стоимость до 2-5%, регрессивная наценка и т.п).

Очереди и отсутствие массовой качественной медицинской помощи приводят к несвоевременному диагностированию болезней и возникновению осложнений. Особенно остро этот вопрос стоит для неплатежеспособного населения (хотя официально в Украине государственная медицина является бесплатной).

Например, для лечения тяжелого сезонного гриппа с осложнениями (например, воспаление легких)  придется потратить около 900 грн. (см. Диаграмму 2), что составляет 27% минимальной зарплаты в 3200 грн. Эта сумма не учитывает стоимости предварительной консультации врача. Если же пытаться лечиться в государственной больнице, то со всеми затратами это также будет далеко не бесплатным, а вот времени понадобится гораздо больше из-за бюрократии и очередей.

То есть де-юре медицина является бесплатной и общедоступной. Но де-факто элемент «качества» и «результативности» появляется только с повышением уровня дохода человека. Поэтому к моменту окончательного завершения реформирования сферы здравоохранения (в том числе внедрение общегосударственного обязательного медицинского страхования) и оптимизации финансирования государственных больниц и поликлиник насущной является  потребность в  альтернативном медицинском обслуживании населения, а особенно — людей с ограниченными финансовыми возможностями.

Почему речь идет об альтернативе? Почему как вариант можно рассматривать сектор некоммерческого социального предпринимательства, когда с 2017 планируется ввести систему обязательного государственного медицинского страхования (законопроекты Олега Мусия, Ольги Богомолец, Людмилы Денисовой и предложения самого МОЗ)?

Отметим, что в Украине есть обычное частное медицинское добровольное страхование (полисы ДМС), но пока не удалось построить такую эффективную систему общеобязательного медицинского страхования как, например, в Германии (AOK или та же Techniker Krankenkasse) или других странах ЕС.

Что имеем сейчас?

Сначала немного статистики относительно частного добровольного медицинского страхования.

По информации Национальной комиссии, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынков финансовых услуг, рынок добровольного медицинского страхования почти мертв — в Украине за 9 месяцев 2016 только 9% (1758,6 млн. грн) общих чистых страховых премий относились к категории «медицинское страхование (непрерывное страхование здоровья) «. К категории «страхование медицинских расходов» принадлежит только 2,68% (против 6,31% и 1,57% в 2012 году соответственно) чистых страховых премий (Диаграмма 3). Высокая стоимость страхового полиса (в среднем от 5000 грн), отсутствие единого стандарта относительно базового набора услуг и низкий уровень доверия населения к страховым компаниям сдерживают рост рынка ДМС.

Альтернативой является государственное обязательное медицинское страхование. Дискуссии по этому поводу ведутся с 2001 года. Однако только в конце 2016 года начали появляться более-менее адекватные предложения от народных депутатов.

Законодательные инициативы о введении обязательного государственного медицинского страхования

Существует несколько предложений от народных депутатов — это законопроекты № 4981 «Об общеобязательном социальном медицинском страховании в Украине» (Л. Денисова, А. Шипко, Б. Розенблат, И. Евремов, М. Поляков), № 4981-1 «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании» (О. Мусий),№ 4981-2 «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании в Украине» (О. Богомолец) — и предложения МОЗ, рассмотренные ниже.

Комитет ВРУ по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения (где председателем является Людмила Денисова) решил взять за основу и доработать законопроект №4981 «Об общеобязательном социальном медицинском страховании в Украине». С одной стороны, это можно считать прогрессивным шагом к обеспечению конституционного права всех граждан на качественные медицинские услуги. С другой стороны, этот законопроект содержит несколько опасных в долгосрочной перспективе элементов.

Во-первых, планируется привлечь частные страховые компании к системе общеобязательного государственного страхования. То есть частные страховщики будут распределять бюджетные средства. Соответственно, конкуренция (и вероятное распределение рынка между несколькими крупнейшими страховщиками) будет продолжаться не на уровне поставщиков медицинских услуг (больницы, частные практики), а на уровне самих страховых компаний. Во-вторых, согласно данному законопроекту «перечень страховых рисков — групп заболеваний, травм или их последствий, по которым медицинская помощь застрахованным лицам предоставляется за счет страховых выплат по договорам обязательного социального медицинского страхования» будет ежегодно отдельно утверждаться КМУ (то есть реально никаких гарантий нет, какая услуга войдет, а какая нет в перечень следующего года). Остается также открытым вопрос: а что же делать с действующей инфраструктурой соцстраха? Кстати, МОЗ виступил  категорически против данного законопроекта.

Позиция Министерства здравоохранения

«Требует общественного обсуждения», «должно быть после налоговой реформы», «преждевременно» — так реагировало МОЗ в предыдущие годы на предложения о введении обязательного государственного медицинского страхования. Но уже с 2017 года планируется введение гарантированного государством пакета медицинских услуг, которые будут предоставлять за государственные средства врачи первичного звена (педиатры, семейные врачи, терапевты) «прикрепленным» к ним пациентам. При этом врачей пациенты  будут выбирать и менять самостоятельно. Финансирование будет осуществляться за счет общего фонда бюджета, без введения дополнительных налогов и без создания промежуточных фондов. «Наша цель — врач каждой семье. Семейный врач должен стать агентом семьи в системе здравоохранения, направлять, следить за здоровьем и обеспечивать всю первичную диагностику. Семья должна ему доверять, а для этого врач должен быть мотивирован — прежде всего финансово», — сообщил  заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк. Согласно публикации на сайте Минздрава от 04.10.2016, «техническим оператором перечисления бюджетных средств станет прозрачное страховое агентство, которое будет осуществлять документооборот с врачами. Введение новых налогов или страховых взносов не предусматривается.».

На сайте МОЗ также был обнародован еще один проект Закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании».

Этот законопроект предусматривает создание некоммерческого Фонда медицинского страхования Украины, управление которым должно осуществлять как государство, так и представители застрахованных лиц и работодателей. Что касается финансирования, то предусмотрены (дополнительно к использованию бюджетных средств) дополнительные взносы работодателей в размере 4,25% от фонда оплаты труда и «средства самозанятого населения». Это может несколько затормозить снижение налогового бремени на предпринимателей и борьбу с тенизацией экономики.

Уроки от колумбийцев

Теперь коротко о колумбийском примере обеспечения доступа неплатежеспособного населения к качественным медицинским услугам. В Колумбии, как и в Украине, семьи с низким уровнем дохода имеют весьма ограниченный доступ к качественной медицине. Ключевыми проблемами являются нехватка медикаментов, долгое ожидание консультации врача (в государственных больницах) и бюрократия. Все почти как у нас. Результатом становится рост числа заболеваний, возникающих в результате осложнений, или самолечения, что приводит соответственно к большим затратам на здравоохранение и низкому уровню жизни населения. Проект «BIVE» было осуществлено фондом «YUNUS social business» (создан профессором Мохамадом Юнусумом, финансируется филантропическими взносами). «BIVE» создал сеть из 120 провайдеров медицинских услуг, которая помогает предоставлять почти мгновенную медицинскую помощь. Система «BIVE» ориентирована на бедные слои населения, поэтому членство в ней дает возможность получить не только доступ к высококачественным медицинским услугам частных врачей, но и скидку в размере до 68% стоимости услуги. Консультация предоставляется больному максимум за 7 дней с момента подачи соответствующей заявки. Одна членская карта «BIVE» действует на 5 членов семьи. Врачам это выгодно из-за значительного потока пациентов и преимущественно наличных платежей. Доходы такого «фонда» генерируются с помощью небольших членских взносов (по похожей схеме действуют «больничные кассы» в некоторых областях Украины). На данный момент система объединяет около 20000 членов в регионе Кальдас. Итак, по своей сути это является уникальным примером некоммерческого солидарного негосударственного частного медицинского страхования на базе общественной организации. При этом данное социальное предприятие соответствует показателю самоокупаемости и не требует постоянных благотворительных взносов.

Итог: что делать?

Аналогичная колумбийской система медицинского страхования на основе общественной организации могла бы значительно улучшить доступ к медицинским услугам пациентов с ограниченными финансовыми возможностями на переходный период — до введения системы обязательного медицинского страхования.

К сожалению, согласно украинскому законодательству создание такой организации невозможно, поскольку страховые услуги не могут предоставляться неприбыльными общественными организациями.

Однако вопрос оптимизации данной концепции для Украины до сих пор остается открытым и требует основательного анализа и привлечения местных громад, международных экспертов и фондов, а также, конечно, политической воли.