Грузинські реформи часто ставлять в Україні за приклад. Відкритість, нова поліція, швидкі державні послуги. Та чи все вдавалося їм з першого разу? Ми вирішили подивитися на трансформацію медичної системи і розібратися, які грузинські уроки реформ має вивчити Україна.
Олександр Квіташвілі, який встиг попрацювати міністром охорони здоров’я і в Грузії, на аналогічній посаді в Україні, так описував необхідні зміни в нашій медичній системі:
«Гроші повинні виділятися на пацієнта, а не на ліжко-місце; система повинна бути відкритою; у пацієнтів повинен з’явитися вибір (лікаря та медичного закладу – ред.)».
Адже, отримавши незалежність, Грузія, як і Україна, успадкувала централізовану модель охорони здоров’я. Тобто всі рішення ухвалювалися «нагорі», не враховуючи специфічних потреб на місцях. Це була система радянського академіка Семашка: держбюджет фінансує медицину за кількістю лікарняних ліжок і квадратних метрів інфраструктури, а не кількістю і якістю наданих лікарями послуг. Тобто фінансують стіни, а не людей. Гроші в такій системі витрачаються неефективно, практично немає звітності про пролікованих пацієнтів, невідомо, чи всі ліжка справді зайняті, чи у лікарів досить пацієнтів або чи на пацієнтів вистачає лікарів. Але попри те гроші платників податків витрачаються.
І всі ці проблеми уже так чи інакше пережила Грузія.
Матеріал створений у рамках проекту «Не вір міфам» за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».
Хай буде ринок!
З 2006 року медреформу в Грузії спрямували на повний перехід сектора на ринкові відносини. Приватне надання послуг, приватна система закупівлі послуг, ліберальне регулювання і мінімальний контроль мали стати запорукою нової грузинської медицини.
Тоді в Грузії діяла запроваджена ще в 1990-х роках система обов’язкового медичного страхування. Її скасували і замінили системою добровільного медичного страхування. Громадяни, які жили за межею бідності, отримали від уряду ваучери на придбання полісів добровільного медичного страхування. Їх можна було оформити в одній із приватних компаній за вибором клієнта. Потім уряд укладав контракт зі страховиком, закуповуючи обрану за ваучером програму страхування за бюджетні кошти.
Втім решта громадян були вимушені купувати поліси добровільного медичного страхування за власні кошти або оплачувати послуги безпосередньо в момент їх отримання.
Тут ховалася перша проблема: коли переважає модель прямої оплати медичної допомоги в момент її отримання, то доступ населення до неї визначається можливістю пацієнта платити, а не його правами. А у Грузії не було як обов’язкового медичного страхування, так і національної системи охорони здоров’я, яка гарантувала б загальне охоплення громадян.
Працюєш? Модернізуй!
Подальші реформи 2008-2012 рр. зробили систему охорони здоров’я у Грузії ще більш децентралізованою. На цьому етапі наріжними каменями стала дерегуляція і розширення ринкового механізму. У ці роки більша частина державних видатків на охорону здоров’я направлялась приватним страховим компаніям. Останні забезпечували стандартний пакет медичних послуг для найбільш малозабезпечених верств населення.
У 2010 році приватні страхові компанії претендували на монополію (ст. 16) у певних регіонах, щоб надавати медичну допомогу для тих, хто живе за межею бідності. Але щоб отримати своє монопольне становище, ці компанії мали інвестувати у модернізацію лікарень і закладів первинної медичної допомоги. Через це виникли вертикально-інтегровані комерційні провайдери медичних послуг.
Колишній грузинський урядовець Квіташвілі в інтерв’ю VoxUkraine наголошує: це нормально – залучати гроші і ресурси від приватних компаній, коли не вистачає державних, головне – запровадити чіткі правила гри та контролювати їх виконання.
«В Грузії це спрацювало добре. Наприклад, є в центрі міста стара радянська лікарня, стара забудова. Її утримувати дуже дорого, дорого її модернізувати, але ми можемо її використовувати, як “бонусну” систему для будівництва сучасних лікарень. Наприклад, є велика лікарня в центрі Києва. <…> Ні дійти, не доїхати до неї не можна, бо затори постійні, тобто свою функцію вона не може виконати. Хоча можна сказати – от у нас є такий кластер, який коштує багато грошей, побудуйте нам нову лікарню і ми дамо вам цю територію як бонус», – пропонує Квіташвілі.
Здоров’я для всіх?
З 2013 року у Грузії з’явилось державне медичне страхування (Universal Health Care Program чи UHCP). Таким чином уряд Грузії намагався вирішити проблеми низького покриття населення доступом до медичної допомоги.
Державне медичне страхування компенсує витрати на лікування для пенсіонерів, дітей до 5 років, домогосподарств за межею бідності. Вони можуть розраховувати на компенсацію базової первинної допомоги, невідкладної амбулаторної та стаціонарної допомоги (за визначеним граничним рівнем витрат), акушерської допомоги та лікування онкології.
Державне медичне страхування у Грузії працює за принципом «гроші йдуть за пацієнтом», який Україна зараз впроваджує на всіх рівнях медичних послуг. За лікування пацієнта, застрахованого у державній системі, платить Агентство соціальних послуг (Social Services Agency). Пацієнт сам обирає, до якої лікарні звернутись, отримує необхідні медичні послуги. Потім Агентство соціальних послуг компенсує лікарні-провайдеру надані послуги.
Та проблема, що прийшла в спадок від попереднього етапу змін, лишилася. Значну частку витрат на медичне обслуговування грузини викладали та викладають із власної кишені. Тоді ці витрати сягали понад половини усіх витрат на медицину. Наприклад, у 2006 році, коли реформа в Грузії тільки розпочиналася, частка витрат на медицину з власної кишені пацієнтів з усіх витрат на охорону здоров’я сягала 78,7%. Ця частка поступово зменшувалася і у 2016 році уже становила 61,2%. Витрати з кишень пацієнтів досі немалі, адже понад половину лікування грузини оплачують із власної кишені.
Втім вона має дещо інший характер, ніж в Україні. Платити за медичні послуги в Грузії – легально.
«Ти або доплачуєш за свою медичну страховку, тобто робиш апгрейд свого полісу, або у тебе є якась співоплата – держава платить 80%, а 20% ви платите зі своєї кишені. Також у Грузії дуже мало покриваються витрати на ліки», – пояснює колишній очільник МОЗу Квіташвілі.
В Україні ж – якщо не йдеться про приватні лікарні – плата за медичні послуги не передбачена. Не існує випрацюваного механізму доплат, прописаного в законі, тож кошти в лікарню йдуть через так звані «добровільні внески» до благодійного фонду лікарні. Це не дає можливості нормально порахувати, які послуги для українців найзатребуваніші, які найдорожчі, і з чим має допомогти регулятор. Та попри це в 2006 витрати з власної кишені на медицину, за підрахунками у Світовому банку, в Україні становили 39,1%, а в 2016 році, до запуску реформи первинки, вони зросли до 56,8%.
Тобто українці платили, і платили чимало, але ці гроші йшли невідомо куди.
Новіших даних про витрати з кишень пацієнтів на медицину ані в Україні, ані в Грузії немає.
Висновок
У світі існує безліч медичних систем. Якісь країни покладаються тільки на приватних страховиків, хтось – намагається покласти весь медичний тягар на держбюджет, а хтось – співпрацювати з приватниками і комбінувати такі різні системи. Тож єдино правильної медичної системи також немає. Є системи, які працюють гірше чи краще у певних країнах залежно від місцевих умов та доступних коштів.
Грузія та Україна розвивають свою медицину схожими шляхами: гроші ходять за пацієнтами, децентралізація. А конкуренція між приватними страховими компаніями, яка грузинам знайома уже з десяток років, в Україні може активуватися з наступного року – коли страховикам будуть зрозумілі ціни на медичні послуги на всіх ланках охорони здоров’я.
Втім до того, як Україна випрацює свою, заточену під власні потреби та можливості медичну систему, ми можемо набити ще багато ґуль. Тому варто дивитися, де набивали їх інші.
Застереження
Автори не є співробітниками, не консультують, не володіють акціями та не отримують фінансування від жодної компанії чи організації, яка б мала користь від цієї статті, а також жодним чином з ними не пов’язаний
