Крізь війну: що відбулося з охороною здоров’я у 2022 році

Реформування системи, однак, продовжило втрачати динаміку. На тлі оголошення нового «інфраструктурного етапу» реформи та амбітних планів відновлення, у 2022 році спостерігався занепад інституцій, збудованих під час реформ – головно Національної служби здоровʼя.

Рішення воєнного часу

З початком масштабного вторгнення система охорони здоровʼя зазнала безпрецедентного стресу. На відміну від інших публічних сфер, лікарні та лікарі працювали у найгарячіших точках навіть у найбільш гострі фази війни. Лікарні та медики масово стали обʼєктом російських атак: щонайменше 292 лікарні було знищено або сильно пошкоджено, 62 медичних працівники вбито. У першій фазі війни доступ до життєво необхідних ліків та послуг було порушено, а тисячі лікарів та медсестер, а також мільйони їхніх пацієнтів залишили свої домівки та місця роботи. 

Однак система змогла вистояти, зберегла керованість і здатність виконувати свої функції. Цьому посприяли кілька факторів: відданість і служіння з боку багатьох лікарів, медсестер, керівників медичних закладів, «воєнні» рішення МОЗ, Кабміну та парламенту, а також попередні структурні реформи, які допомогли системі стати більш життєздатною. 

Чимало лікарів, медсестер та керівників залишилися у своїх закладах у найтяжчі часи та продовжували надавати допомогу або ж узялися допомагати тисячам внутрішньо переміщених осіб на нових місцях. Лікарі продовжували тримати звʼязок онлайн зі своїми пацієнтами; утворювалися цілі онлайн-спільноти медичних фахівців, які надавати допомогу всім, хто її потребує. 

Критично важливу роль у стійкості медичних закладів зіграла їхня повна управлінська та фінансова автономія, упроваджена під час реформ у 2018-2021 роках. Делеговані повноваження та можливість приймати оперативні рішення на місцях допомогли не лише нашому війську, але й медичним закладам, особливо у перші місяці вторгнення. В умовах, коли вертикальні звʼязки у системі були порушені або відсутні, ініціативні директори закладів мали необхідне правове поле, щоб самостійно ухвалювати рішення про тимчасову релокацію відділень, евакуацію пацієнтів, залучення гуманітарної допомоги та фахівців тощо.   

У березні МОЗ запровадило спрощений доступ внутрішньо переміщених українців до первинної медичної допомоги. Людина зі статусом внутрішньо переміщеної особи отримала право потрапити до лікаря незалежно від місця знаходження та без подання нової декларації про вибір лікаря. 

Спростили систему і для людей із хронічними хворобами, які потребували ліків. Наприклад, для пацієнтів, яким потрібен інсулін, МОЗ змінило правила виписування рецептів: отримати рецепт стало можливо у лікаря, який надає первинну допомогу, за умови, що електронна система охорони здоров’я (ЕСОЗ) містить інформацію про попереднє аналогічне призначення, створене ендокринологом. У березні КМУ дозволив безоплатний відпуск інсуліну пацієнтам у рамках програми «Доступні ліки». Проте вже у липні Уряд повернув механізм відшкодування вартості препаратів інсулінів з можливіcтю часткової доплати з боку пацієнта.

Щоб забезпечити стабільну роботу медичних закладів, 25 лютого Кабінет Міністрів змінив умови оплати за договорами з Національною службою здоровʼя (НСЗУ). Принцип «гроші за пацієнтом» призупинили, а фактична місячна оплата медичних послуг відбувалась за принципом 1/12. Тобто заклад щомісячно отримував кошти за надані медичні послуги у розмірі 1/12 від суми договору за минулий рік, де 12 – це кількість місяців, на яку було укладено договір (проте вона могла бути й меншою). Внесення інформації до ЕСОЗ зробили необовʼязковим. 

Вже у липні оплата за надані медичні послуги з​​а принципом 1/12, а також необовʼязковість внесення даних в ЕСОЗ залишились лише для тих закладів охорони здоровʼя, які знаходяться на територіях, де ведуться активні бойові дії або які знаходяться під тимчасовою окупацією (в оточенні, блокуванні). Наприкінці року для закладів, які на момент подання пропозиції про укладення договору знаходяться у зоні бойових дій, НСЗУ запровадила пакет «Готовність та забезпечення надання медичної допомоги населенню, яке знаходиться на території, де ведуться бойові дії». На цей пакет укладатимуть договір з комунальними медичними закладами (окрім стоматологічних та первинки). У 2023 році НСЗУ оплатить цим закладам фактичну вартість послуг, які вони надали протягом 2022 р. за пакетами спеціалізованої допомоги.

Непростою була і залишається проблема фінансування надавачів медичних послуг на тимчасово окупованих територіях. Протягом усього 2022 року НСЗУ продовжувала виплати цим закладам за «принципом 1/12». А наприкінці року для них передбачили пакет під назвою, яка говорить сама за себе: «Забезпечення збереження кадрового потенціалу для надання медичної допомоги населенню, яке знаходиться на території, яка перебуває в тимчасовій окупації». Однак діятиме цей пакет лише для комунальних медичних закладів, які знаходяться на окупованій території, – «кадровий потенціал» приватних медичних закладів, які забезпечують пацієнтам гарантовані державою послуги, уряд проігнорував. 

Наприкінці 2022 року уряд вніс зміни до Програми медичних гарантій, щоб відреагувати на нові проблеми зі здоровʼям, які породила масштабна війна: насамперед це послуги з відновлення ментального здоровʼя та реабілітації. У листопаді ПМГ була доповнена двома новими пакетами медичних послуг – «Супровід і лікування дорослих та дітей з психічними розладами на первинному рівні медичної допомоги» та «Комплексна реабілітаційна допомога дорослим та дітям у стаціонарних умовах». 

У грудні 2022 року Уряд врегулював питання забезпечення людей, які перебувають на реабілітації у закладі охорони здоровʼя, допоміжними засобами реабілітації (крісла колісні, милиці, палиці тощо) без необхідності тривалого очікування. Відтепер пацієнти, для яких мультидисциплінарна команда або фахівці з реабілітації визначили потребу в допоміжному засобі реабілітації, зможуть його отримати безпосередньо у закладі охорони здоровʼя у тимчасове користування та повернути після того, як потреба у ньому зникне. 

Крім того, Уряд затвердив Державний типовий план реабілітації осіб з обмеженнями повсякденного функціонування та особливості складання індивідуального реабілітаційного плану, що стало логічним та необхідним продовженням впровадження сучасної реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я в Україні. 

У листопаді МОЗ також затвердив стандартизовані реабілітаційні маршрути при таких станах, як травми спинного мозку, травми головного мозку, опіки, ампутації та складні скелетні травми. 

Три великі закони

У 2022 році парламент ухвалив три великі галузеві закони, підготовка яких тривала у попередні роки. Вони покликані врегулювати розвиток мережі лікарень, систему громадського здоровʼя та сферу лікарських засобів. 

Закон про «спроможну мережу лікарень»

Потреба у реорганізації лікарняної мережі була актуальною чи не з першого року незалежності. Україна, яка витрачає на охорону здоровʼя у двадцять шість разів менше, ніж середня країна ЄС, має другу за розміром мережу стаціонарів. Роздута, фінансово неспроможна, технологічно слабка мережа лікарень споживає величезні кошти, проте сотні лікарень існують скоріше за інерцією, ніж у відповідь на реальну потребу. Організована у 1970-80-і роки, ця мережа була неефективною навіть для тодішнього населення у 50 мільйонів. Сьогодні ж вона не лише технічно, але й цивілізаційно та морально застаріла для сучасної України, яка прагне до ЄС.

Реорганізація лікарень – політично токсична реформа, тому й відбувалася вона донедавна скоріше за інерцією. У 2017-2019 роках команда, частиною якої були і автори цієї статті, спробувала підступитися до проблеми, запропонувавши ідею створення госпітальних округів, які обслуговують 200-300 тисяч населення кожен. Але в умовах незавершеної адміністративно-територіальної реформи це не мало успіху. 

Новий закон та прийнята услід за ним постанова уряду – це ще одна спроба підійти до проблеми. Згідно з ними, країну поділять на госпітальні округи, які співпадають з межами областей, та госпітальні кластери, які відповідають утвореним у 2020 році новим районам. 

Лікарні будуть поділені на три категорії: загальні, кластерні та надкластерні. Загальні, за законом, надають базові лікарняні послуги, обслуговують від 40 тисяч населення і мають бути доступними у радіусі 60 км. Кластерні лікарні обслуговують від 120 тисяч населення – в кожному районі має бути одна така лікарня, а якщо населення району перевищує 300 тисяч, кластерних лікарень може бути більше. Перелік послуг у кластерній лікарні ширший, там наявні більш вузькі спеціалізації. 

Нарешті, надкластерна лікарня (вона може бути дорослою або дитячою) охоплює населення цілого госпітального округу і є центром за такими напрямами, як онкологія, кардіологія, психіатрія тощо.

Згідно з новим законодавством, мережа лікарень виглядає струнко та логічно, вона відповідає новому адміністративно-територіальному поділу країни. Передбачена і певна оптимізація – наприклад, у загальних лікарнях не планують залишати акушерських відділень через замалу кількість пологів у них. Крім того, у законі та постанові наголошено на фінансовій стійкості лікарень – важливому критерії в умовах тяжкої фінансової ситуації, у якій опинилася Україна через війну.  

Водночас, якщо дивитися на зміни з точки зору довготривалої перспективи (15-20 років) – вони виглядають занадто консервативними. Де-факто закон передбачає місце у новій мережі для всіх наявних лікарень: у загальних легко впізнати старі малопотужні «районки», а у надкластерних – обласні заклади. Завжди існує спокуса просто повісити на старі лікарні нові вивіски – і новий закон цьому не перешкоджає.  

Кількість населення, яке охоплюють заклади (а відтак їхня потужність та спроможність), не відповідає навіть чинним європейським підходам, не кажучи про перспективу. Сучасна європейська загальна лікарня обслуговує від 300 до 600 тисяч населення, а багато країн планує ще більше укрупнення закладів. Створення стаціонарів для 40-50 тисяч населення давно відійшло в минуле. У їхньому випадку норму про фінансову спроможність апріорі неможливо виконати: сучасний технологічний заклад фінансово не виживе при такій низькій потужності. 

Таким чином, закон скоріше спрямований на впорядкування існуючої мережі лікарень, але його замало для створення нової. Уряду потрібні чіткі й сміливі пріоритети – відновлювати або оновлювати кожну лікарню в країні буде великою помилкою. 

Закон про громадське здоровʼя

Сфера громадського здоровʼя потребувала галузевого закону від початку свого реформування у 2015 році, тому його ухвалення стало важливим позитивним кроком.  

На зміст закону суттєво вплинула пандемія COVID-19. Вона завдала людському капіталу України значних втрат. За оцінками видання The Economist, на додачу до 106 860 зареєстрованих смертей безпосередньо від COVID-19, пандемія забрала додатково 195 210 життів він інших причин, повʼязаних із нею. Відповідь системи громадського здоровʼя України на пандемію була не найкращою, хоча в цьому ми не унікальні. За винятком небагатьох країн Скандинавії та Південно-Східної Азії більшість держав не склали іспит на протидію великій пандемії. 

Обидва міністри охорони здоровʼя, задіяні у боротьбі з пандемією, вбачали рішення у «створенні вертикалі», побудову якої і передбачає новий закон. Він покладає довгий перелік функцій громадського здоровʼя саме на МОЗ, змінюючи ідею реформи 2015 року, яка передбачала децентралізовану модель з розподіленими функціями під координацією новоствореного Центру громадського здоровʼя (ЦГЗ). 

Виконання функцій МОЗ на місцях буде покладене на мережу новостворених Центрів контролю та профілактики хвороб (ЦКПХ), підпорядкованих напряму міністерству. Очолювати «вертикаль» буде Головний санітарний лікар, якого призначатиме уряд із числа заступників міністра. А кожен голова ЦКПХ буде вважатися головним санітарним лікарем у межах регіону. 

Центр громадського здоровʼя, який згідно з оригінальним задумом мав стати головним координаційним органом системи, тепер має обмежені функції. Його роль зведена до «головної інформаційно-аналітичної, методичної, науково-дослідної установи», а голова ЦГЗ за посадою стає заступником Головного санітарного лікаря. 

Основним побоюванням частини експертів щодо закону була можлива реінкарнація старої постсовєцької Санітарно-епідемічної служби (СЕС) у новій формі. Нова система, хоч і не є прямим  відтворенням СЕС, все ж повертається до її певних управлінських традицій. Очікується, що така модель зробить реагування на епідзагрози більш керованим. Водночас найбільшим ризиком такої моделі є концентрація більшості  повноважень у політичної особи – заступника міністра (а де-факто, міністра), і покладання більшості завдань на МОЗ – органу, для якого пряме управління системою та реалізації політики є невластивими функціями.   

Закон про лікарські засоби 

Всі учасники ринку ліків також очікували на ухвалення оновленого галузевого закону (попередній був прийнятий 1996 року). До того ж, сфера ліків – одна з кількох у охороні здоровʼя, які впливають на євроінтеграцію України. 

Хоча новий закон і не містить особливих проривних змін і навіть містить деякі речі з минулого (наприклад, далі визнає ліками гомеопатію),  свою місію він виконує.  Це базовий документ для фармацевтики в Україні, який адаптує до стандартів ЄС регулювання виготовлення, реєстрації, обігу лікарських засобів на всіх етапах. 

Крім того, закон створює новий державний орган, який стане регулятором та контролюватиме обіг ліків на українському ринку. У законі він називається «орган державного контролю» й, імовірно, передбачатиме обʼєднання нинішніх регуляторів – Державного експертного центру (ДЕЦ) та Держлікслужби. 

Станеться це, однак, не скоро. Більшість норм закону уводяться в дію через 30 місяців після завершення воєнного стану – тобто щонайраніше з 2026 року.

Реформа 

Медична реформа, продовження якої є критичним для довготривалої стійкості медичної системи під час війни та у повоєнний період, у 2022 році робила кроки і вперед, і назад. 

Ще наприкінці 2021 року Верховна Рада запровадила нову організаційно-правову форму для лікарень – державні некомерційні підприємства. Це створило юридичну можливість для відомчих та державних медичних закладів услід за комунальними стати учасниками Програми медичних гарантій, укласти договори з НСЗУ та працювати за принципом фінансування за фактично надані послуги.

У жовтні 2022 року Уряд скористався цією можливістю і надав дозвіл на реорганізацію однієї з ключових лікарень країни – Національного інституту раку (НІР) у державне некомерційне підприємство. За договором, який НІР уклав з НСЗУ, у 2023 році він надаватиме 15 груп медичних послуг і отримає понад 440 млн гривень – суттєво більше, ніж у рамках державної програми, яка фінансувала його раніше.

Сьогодні НІР залишається єдиним таким прецедентом. Щоправда, у березні 2023 року уряд погодив долучення клінічної лікарні «Феофанія» (належить Державному управлінню справами та обслуговує державних службовців) до надання послуг за Програмою медичних гарантій. Проте зробив це у вигляді «пілотного проекту»: горезвісна «Феофанія» не буде реорганізована у підприємство і буде отримувати кошти і від НСЗУ, і від ДУС. Пілотний проект триватиме до 31 грудня 2023 року, але є причини думати, що його буде продовжено. Наприклад, заклади Національної академії медичних наук знаходяться у подібному «пілотному проекті» уже сьомий рік. 

Великим кроком назад стало повернення до регулювання заробітних плат для медичних та фармацевтичних працівників. Верховна Рада внесла зміни до Основ законодавства України про охорону здоровʼя і закріпила повноваження Уряду встановлювати мінімальний рівень оплати праці працівників у комунальних та державних закладах охорони здоровʼя. Відповідні зміни було внесено також і до Закону про оплату праці. 

У січні 2022 року Кабінет Міністрів України, отримавши відповідні повноваження та де-факто виконуючи указ Президента, чітко визначив мінімальний розмір заробітної плати для лікарів (20 тисяч гривень) та медсестер (13,5 тисяч гривень), а також питання доплат і надбавок. 

Щоб виконати цю постанову, Національна служба здоровʼя була змушена виконати невластиву для себе фукнцію: де-факто вона виплатила медичним закладам субсидію під виглядом  нового пакету медичних послуг «Забезпечення збереження кадрового потенціалу для надання медичної допомоги», розрахованого на заклади охорони здоровʼя комунальної власності. Пакет, очевидно, зовсім не стосується послуг – ідеться про дофінансування закладів охорони здоровʼя, щоб останні мали змогу виплачувати заробітні плати своїм працівникам на рівні, який встановив Уряд. За цим пакетом закладам було  виплачено 1,4 мільярда гривень у 2022 році, а на 2023 рік планується збільшити цю цифру до 3,1 мільярда. 

Схожу практику застосували і для оплати праці лікарів-інтернів під час воєнного стану. У липні 2022 року парламент ухвалив рішення про їхній допуск до надання медичної допомоги під час надзвичайних ситуацій. Щоб забезпечити цю політику, було запроваджено додатковий пакет медичних послуг у рамках ПМГ під назвою «Забезпечення кадрового потенціалу системи охорони здоров’я шляхом організації надання медичної допомоги із залученням лікарів-інтернів». 

Послаблення НСЗУ

Використання Національної служби здоровʼя – ключового органу у реформованій системі – у невластивій ролі свідчить про її інституційне послаблення. Іншою загрозливою тенденцією стало продовження скорочення її фінансування. 

Фінансування НСЗУ скоротилося ще в довоєнному бюджеті на 2022 рік. У «воєнному» бюджеті на 2023 рік уряд рівномірно скоротив видатки на більшість програм у середньому на 10% у гривні. Однак зменшення бюджету на діяльність НСЗУ стало диспропорційно великим і склало -39% порівняно з 2022 роком і -47% порівняно з 2021 роком.

Обʼєктивних причин для цього немає. Навпаки, в останні роки НСЗУ критично потребує збільшення інституційної спроможності. У 2023 році бюджет НСЗУ становитиме всього 0,13% від обсягу ПМГ, яким вона розпоряджається. Це більш ніж вдесятеро менше від європейського стандарту фінансування подібних інституцій – 1-2% від загального бюджету на медичні послуги. 

Послаблена НСЗУ не лише не зможе ефективно забезпечувати гарантовані медичні послуги для людей та контролювати їхню якість та повноту, але й ризикує втратити незалежність та перетворитися на інструмент реалізації політичних цілей.  

Ліки за рецептами

У 2022 році влада здійснила нову спробу вирішити проблему відпуску ліків лише за рецептом. 

Почали з антибіотиків, які з 1 серпня 2022 року стало дозволено відпускати  лише за електронним рецептом (за винятком аптек, які знаходяться в зоні проведення воєнних (бойових) дій або які перебувають в тимчасовій окупації (оточенні, блокуванні). З 1 листопада запрацював електронний рецепт на психотропні та наркотичні лікарські засоби, які пацієнт купує за власний кошт. 

А у жовтні Верховна Рада на рівні закону посилила контроль за відпуском усіх рецептурних лікарських засобів і закріпила пряму заборону для аптек здійснювати відпуск рецептурних лікарських засобів без рецепта (щоправда, закон вступає в дію після завершення воєнного стану).

На практиці ж результати цієї політики можна спостерігати лише щодо психотропних та наркотичних засобів – аптеки реалізували 69% виписаних рецептів та внесли дані про них у 2022 році. Щодо антибіотиків ця цифра становить лише 8% (для порівняння – у програмі «Доступні ліки» було реалізовано 80% рецептів).  

Відновлення та інтеграція до ЄС

Уже в липні уряд представив план відновлення системи охорони здоровʼя після війни. Проте, розроблений усього за кілька тижнів у форматі онлайн-зустрічей майже сотні експертів, він є скоріше сукупністю пропозицій, аніж готовим планом.  

Підтвердженням цьому стало ухвалення у жовтні пріоритетних напрямів розвитку в охороні здоровʼя на 2023 – 2025 роки. Їх виявилося аж сімнадцять, що свідчить про те, що на сьогодні зарано говорити, на яких саме кроках або напрямках уряд планує зосередити увагу та ресурси у найближчі воєнні та повоєнні роки. 

У січні 2023 року уряду створив Проєктний офіс із відновлення системи охорони здоровʼя для підтримки впровадження реформ, заходів з відновлення від наслідків війни та розбудови інфраструктури системи охорони здоров’я в Україні. Імовірно, саме він формулюватиме порядок денний для відновлення системи в наступні роки. 

За підтримки