Здоровые жители, но ограниченный бюджет: как малым общинам построить эффективную медицинскую систему

Мы проанализировали медицинскую сеть Острожской общины и даем рекомендации по ее развитию. Методику и подходы, применяемые в рамках этого исследования, рекомендуем использовать другим общинам, которые столкнулись с подобными проблемами.

Контекст: опыт Британии и медицинская реформа в Украине

Путь, который сейчас проходит Украина в развитии качественной и состоятельной медицинской системы — не уникален. Ранее его проходила Великобритания, медицинская система которой очень похожа на украинскую. В этой стране также есть Национальная служба здоровья, заключающая договоры с медучреждениями на предоставление определенных услуг и финансирующая их по фиксированным тарифам. Значительный упор при этом делается именно на первичную медицинскую помощь. Такие услуги предоставляют семейные врачи, преимущественно работающие в медучреждениях, а также медсестры общины и районные медсестры (community and district nurses), которые обеспечивают комплексную помощь и поддержку пациентов на дому, ведь визиты в больницу увеличивают риски инфицирования устойчивыми внутрибольничными штаммами вирусных и бактериальных инфекций. Направление к узким специалистам вторичного и третичного звеньев пациент получает только если проблема не может быть решена на уровне специалиста первичного звена. По состоянию на 2021 год, в Великобритании насчитывалось 1229 государственных и частных больниц (hospitals), оказывающих специализированную медицинскую помощь вторичного и третичного уровня. В Украине по состоянию на конец 2020 года насчитывалось 1186 больничных учреждений всех уровней. В Соединенном Королевстве на 1000 человек приходится 2,5 больничных коек (2019 год), в Украине по состоянию на конец 2020 года на 1000 населения приходилось 5,5 больничных коек. 

В настоящее время медицина Великобритании является одной из наиболее эффективных в мире. Она находится на 18 строчке из 190 в мировом рейтинге систем здравоохранения. Украина же в этом списке занимает 79 место. Государственная медицина Великобритании почти бесплатна для пациентов. Как и украинская, она финансируется преимущественно из общих налогов. Ежегодно страна тратит 9,4% ВВП на финансирование здравоохранения. Для сравнения, в Украине в 2022 году на медицину планируется потратить 4,2% ВВП. 

Развитие первичного звена медицинской помощи и поддержка наиболее состоятельных медицинских учреждений второго и третьего уровня — среди ключевых задач медреформы в Украине. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 80-90% пациентов могут пройти обследование и получить лечение именно в рамках «первички». Первичное звено призвано оказывать людям комплексную помощь — от укрепления здоровья и профилактики до лечения, реабилитации и паллиативной помощи, с учетом медицинских потребностей каждого человека в течение его жизни, а не просто лечения отдельных заболеваний.

Медицинская система Острожской общины

Острожская община обратилась к нам за помощью в анализе существующей медицинской системы и путей её совершенствования. У неё уникальная ситуация, ведь она полностью сохранила широкую сеть первичной медицинской помощи в селах — 33 ФАПа и 5 амбулаторий. К тому же, в общине есть заведения вторичного и третичного звеньев медицинской помощи. Однако из-за нехватки средств община ищет пути оптимизации расходов на содержание медицинской сети, пытаясь при этом сохранить высокую доступность услуг для пациентов.

Острожская городская объединенная территориальная община в ее нынешних границах была образована в июне 2020 года. Она объединила город областного значения Острог и 55 сел на границе Ровенской, Хмельницкой и Тернопольской областей. Община расположена на относительно небольшой площади — около 705 тыс. кв. км. В 2019 году на этой территории проживало 43,5 тыс. человек. Доход местного бюджета на 2021 год был запланирован на уровне чуть более 270,3 млн грн. Крупнейшая статья расходов — образование: на нее выделено почти 200 млн грн (74%). На здравоохранение из местного бюджета выделено всего 2,7 млн ​​грн (1%), и это одна из самых малых статей расходов. Медицинские учреждения общины также получают финансирование от НСЗУ. По состоянию на ноябрь 2021 года медучреждения имели 17 подписанных пакетов на услуги из Программы медицинских гарантий (из них 13 — в больнице «вторички») и три пакета переходного финансирования. Плановая общая сумма финансирования от НСЗУ составляла 90,7 млн грн.

Состояние здоровья населения общины

Как и в целом в Украине, главной причиной смерти жителей Ровенской области и Острожской общины в 2018-2020 годах были болезни системы кровообращения. На втором месте среди причин смерти —– новообразования, а на третьем — травмы и отравления. В 2021 году третье место в Ровенской области, как и в Украине, заняли смерти в результате COVID-19. 

Худшие показатели заболеваемости в общине по сравнению с Ровенской областью в 2018-2020 наблюдались по болезням глаза и его придаточного аппарата, болезням мочеполовой системы и системы кровообращения, а также по заболеваемости туберкулезом. 

Следовательно, дополнительного внимания в Острожской общине требует предупреждение и лечение сердечно-сосудистых болезней, новообразований и COVID-19, а также болезней глаз, кожи, мочеполовой и костно-мышечной системы. Способствовать снижению смертности из-за внешних причин может также программа профилактики по правильному обращению с ядовитыми веществами и опасными предметами. Эти задачи должны решить медицинские учреждения, находящиеся на территории Острожской общины.

Медицинские учреждения Острожской общины

Первичный уровень медицинской помощи представлен коммунальным центром первичной медико-санитарной помощи, который включает 7 амбулаторий — 2 в Остроге и 5 в других населенных пунктах — и 33 фельдшерско-акушерских пункта, и частной клиникой. По состоянию на ноябрь 2021 года в них работало 20 семейных врачей и 7 педиатров, а также 42 фельдшера. Врачи, работающие в общине, заключили 34 тысячи деклараций. Учитывая общее количество лиц, зарегистрированных в общине, можно сделать вывод, что более 9 тысяч человек подписали декларации с врачами в других общинах или до сих пор не выбрали себе врача. Если бы количество подписанных деклараций выросло до нормативного значения, это обеспечило бы поступление дополнительно более 3 млн грн в год с учетом текущих тарифов НСЗУ. 

На первичном звене из-за широкой сети ФАПов стоит вопрос о нехватке финансирования. ФАПы показали свою эффективность во время пандемии, когда амбулатории и больница вторичного уровня были загружены больными COVID-19, а также в условиях транспортных ограничений. В «спокойные времена» ФАПы обеспечивают доступ к медицинским услугам маломобильным группам населения и несколько разгружают семейных врачей, однако они нуждаются в значительном финансировании, которое ложится бременем на семейных врачей, которые получают деньги за счет деклараций, заключенных с пациентами. 

«Нас на ФАП обслуживает очень хорошая девушка. Чуткая, когда надо укол сделать. Я часто болею и часто с ней сталкиваюсь. Всегда приходит. Никогда не отказывает. Очень ею довольна», — жительница общины.

«Нам не хотелось бы терять роддом, очень хорошее здание. Мы ищем варианты, что сделать для того, чтобы он сохранился, мог себя содержать, и мы могли бы такой вид медицинских услуг развивать. Мы ищем, каким путем это сделать с наименьшими потерями для общины», — представитель местных властей. Вторичный уровень медицинской помощи представлен коммунальным некоммерческим предприятием «Острожская многопрофильная больница» с отдельными зданиями роддома и стоматологической поликлиники. По состоянию на ноябрь 2021 года больница имела 13 подписанных с НСЗУ пакетов услуг Программы медицинских гарантий (Табл. 1). В трех километрах от многопрофильной больницы находится её родильное отделение. По данным НСЗУ, оно принимает всего 150 родов в год, в то время как для профинансирования его содержания, по словам респондентов, требуется не менее 600 родов в год. Поскольку опрошенные респонденты хотели бы оставить родильное отделение в общине, местная власть и медицинское сообщество ищут возможности его сохранения и развития.

Единственное заведение третичного уровня в общине — Острожская областная психиатрическая больница, которая финансируется и управляется на областном уровне. Однако областная власть не против переложить часть расходов на общину, где находится больница. 

Больница также сталкивается с острой проблемой финансирования. Несмотря на постоянное сокращение отделений, кроватей и персонала, денег не хватает даже на заработную плату. Причина в том, что НСЗУ оплачивает только медицинскую составляющую психиатрической помощи (т.е. лечебные услуги: медикаменты, медицинские манипуляции). Социальную же составляющую (услуги по уходу) до сих пор никто не финансирует. 

Хотя Национальная служба здоровья финансирует предоставление медицинских услуг в общине, но этих средств часто хватает только на зарплаты медицинского персонала. Другие расходы — отопление, ремонт, обновление оборудования — ложатся на местный бюджет. Однако, как отмечено выше, из местного бюджета на медицинскую сферу выделяется лишь 2,7 млн ​​грн, что в 34 раза меньше финансирования от НСЗУ. По словам представителей медицинской системы Острожской ОТО, в первую очередь не хватает средств на закупку нового современного оборудования. Кроме того, не всегда хватало средств на выплаты надбавок работникам, а единственным средством поощрения новых работников является предоставление места медикам из многопрофильной больницы в общежитии на территории общины. 

«Чтобы мы достигли своих задач, диагностики рака, например, или других заболеваний, для этого нужно нормальное добротное оборудование. С точки зрения оборудования в нынешних условиях такого рода больница как наша не имеет вообще никакой перспективы, если ничего не изменится… Очень дорогое оборудование, только аппарат КТ стоит 12 млн грн», — представитель местной власти.

Название медучреждения	Название группы услуг	Сумма договора, грн, по состоянию на 11.2021
Коммунальное некоммерческое предприятие «Острожская многопрофильная больница» Острожского городского совета Ровенского района Ровенской области, ЕГРПОУ: 01999833	1. Хирургические операции взрослым и детям в стационарных условиях	4 298 005,17
	2. Стационарная помощь взрослым и детям без проведения хирургических операций	16 608 639,39
	3. Ведение беременности в амбулаторных условиях	588 960,00
	4. Медицинская помощь при родах	892 852,00
	5. Медицинская помощь взрослым и детям в амбулаторных условиях (профилактика, наблюдение, диагностика, лечение, медицинская реабилитация)	3 263 671,32
	6. Гистероскопия	—
	7. Эзофагогастродуоденоскопия	9 648,00
	8. Колоноскопия	—
	9. Цистоскопия	24 108,00
	10. Диагностика, лечение и сопровождение лиц с ВИЧ	54 648,00
	11. Стационарная паллиативная медицинская помощь взрослым и детям	551 418,00
	12. Мобильная паллиативная медицинская помощь взрослым и детям	759 564,00
	13. Стационарная помощь пациентам с острой респираторной болезнью COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2	3 292 980,28
	Переходное финансовое обеспечение комплексного предоставления медицинских услуг учреждениями здравоохранения, условия которых применяются с 01.09.2020	5 679 582,51
Коммунальное некоммерческое предприятие «Острожский центр первичной медицинской помощи» Острожского городского совета Ровенского района Ровенской области, ЕГРПОУ: 38543370	1. Первичная медицинская помощь	14 877 983,00
	2. Вакцинация от острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2	5 610 000,00
Товарищество с ограниченной ответственностью «ВАГАСКОМ», ЕГРПОУ: 42835590	1. Первичная медицинская помощь	1 589 714,00
	2. Вакцинация от острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2	40 077,00
Коммунальное предприятие «Острожская областная психиатрическая больница» Ровенского областного совета, ЕГРПОУ: 02010422 **	Переходное финансовое обеспечение комплексного предоставления медицинских услуг учреждениями здравоохранения	6 214 849,66
	Переходное финансовое обеспечение комплексного предоставления медицинских услуг учреждениями здравоохранения, условия которых применяются с 01.09.2020	7 566 757,57
	1. Стационарная психиатрическая помощь	18 811 407,69
Всего		90 734 865,59

Особенностью общины является близость к областному центру — Ровно — с развитой медицинской сетью. Следовательно, важно понять, какие медицинские услуги уместно предоставлять в общине, какие целесообразнее получать в Ровно, развивая качественное транспортное сообщение с областным центром вместо дублирующих медицинских мощностей в общине. 

«Наверное, в Ровно лучше. Наверное, потому, что как-то быстрее оказывают услуги. Вообще, тяжело объяснить почему. Здесь [в Остроге] принимает несколько врачей и они, как небожители. Возможно, что у нас малая конкуренция среди врачей. Они сидят на своих должностях очень давно, они понимают, что их никто не подсидит. У кого лучше лучше знания и кто более пробивной, находит место работы лучше, чем в Остроге», — жительница общины.

Как усовершенствовать медицинскую систему Острожской общины?

Мы предлагаем несколько рекомендаций по решению вышеприведенных проблем. Они могут помочь и другим малым общинам найти баланс между расходами и качеством медицинских услуг на местном уровне.

Первичное звено

Увеличение перечня медуслуг первичного звена. В дополнение к подписанным с НСЗУ пакетам услуг на первичном уровне целесообразно рассмотреть возможность подписания пакетов «Сопровождение и лечение взрослых и детей, больных туберкулезом, на первичном уровне медицинской помощи» и «Диагностика, лечение и сопровождение лиц с ВИЧ (и подозрением на ВИЧ) » (доступен и для первичного звена). Учитывая тенденцию старения населения, может быть целесообразным привлечь в общину врача, специализирующегося на геронтологии. 

Создание службы срочной помощи и оптимизация сети ФАПов. Эффективным способом уберечь семейных врачей от круглосуточных телефонных звонков от пациентов, уменьшить потребность в ФАПах и разгрузить службу экстренной помощи от непрофильных вызовов может стать создание службы неотложной помощи, которая будет обеспечивать круглосуточное консультирование пациентов (по телефону, в мессенджере и на сайте) и при необходимости выезд врача или фельдшера домой. Это позволит уменьшить количество помещений, которые занимают ФАПы (а значит, и затраты на их содержание). Вместо этого следует оставить ФАПы в крупнейших селах и обеспечить их автомобильным транспортом для посещения (патронажа) пациентов в окрестных селах. 

Поощрение жителей Острожской и других общин, а также студентов Острожской академии к подписанию деклараций. Для увеличения доходов семейных врачей следует поощрять студентов Острожской академии подписывать декларации с семейными врачами в общине и повышать качество услуг местных врачей с целью повышения их привлекательности для пациентов из других общин. Например, это можно сделать за счет круглосуточной онлайн-поддержки пациентов (это может быть функцией службы неотложной помощи Острожской общины для пациентов, подписавших декларации с врачами общины, как сказано выше). Также целесообразно создать сайт для первичного звена медицинской системы Острожской общины, который значительно упросит пациентам доступ к информации о врачах и взаимодействие с ними.

Вторичное звено

Выполнение требований по пакетам НСЗУ. Уже с 2022 года НСЗУ вводит требования к количеству случаев для получения пакетов «Медицинская помощь при родах» (не менее 150 принятых родов в предыдущем году), «Медицинская помощь при остром мозговом инсульте в стационарных условиях» (не менее 100 случаев в предыдущем году), «Медицинская помощь при остром инфаркте миокарда» (не менее 50 случаев в предыдущем году). И в дальнейшем эти требования будут возрастать. Следовательно, общине следует отслеживать, какие услуги следует развивать, а на какие в перспективе не будет финансирования из-за ограниченного потенциала больницы. 

Хотя в настоящее время содержание родильного отделения в Острожской общине нерентабельно, община может рассмотреть возможности его сохранения. Для уменьшения оттока рожениц целесообразно провести среди них опрос, чтобы узнать, по каким критериям они выбирают роддом, и попытаться внедрить эти пожелания (и уменьшить отток рожениц в другие роддомы). Община также может рассмотреть введение дополнительных (платных) услуг в роддоме: консультации доул, специалистов по грудному вскармливанию, психологическую поддержку и программы обучения молодых родителей. На базе роддома также можно развивать программы по профилактике ранней беременности. На это можно пытаться привлекать грантовые средства. 

«Острожская многопрофильная больница» предлагает 4 из 6 пакетов приоритетных услуг на амбулаторном уровне, которые включают в себя диагностические и лечебные процедуры, обеспечивающие раннее выявление новообразований. Мы предлагаем изучить возможности подписания договоров на оказание услуг также по пакетам «Бронхоскопия» и «Маммография». Для того чтобы пациенты обращались для профилактических обследований в больницу вторичного уровня, нужно качественное взаимодействие медучреждения с семейными врачами. Такого взаимодействия можно добиться за счет создания Координационного совета при городском совете Острожской общины. Другой причиной, мешающей жителям общины своевременно проходить профилактические обследования, может быть плохое транспортное сообщение между населенными пунктами. Решением этой проблемы может быть запуск проекта «мобильная больница», в рамках которого оборудованный автомобиль будет приезжать в населенные пункты и брать анализы у их жителей. Вторым способом обеспечить жителям общины важные профилактические осмотры, а многопрофильной больнице — наличие пациентов — является аренда или приобретение больницей (местной властью или благотворителями) автобуса, который раз в месяц в определенный день возил бы жителей определенного населенного пункта в многопрофильную больницу и обратно. За месяц такой автобус мог бы обеспечить профилактические осмотры для жителей 20-23 населенных пунктов (в соответствии с количеством рабочих дней в месяце). 

Также Острожская община, больница которой располагает хирургическим отделением, может рассмотреть предоставление услуг по пакету «Хирургия одного дня». Он предусматривает проведение операций с ограниченным вмешательством с кратковременной госпитализацией пациента в стационар. Такая практика получает все большее распространение, поскольку замечено, что пациенты после операций лучше восстанавливаются дома, чем в больницах. 

Как отмечали респонденты, при контрактировании с НСЗУ было бы полезно консультирование с медицинскими учреждениями соседних общин, чтобы оптимально распределять пакеты между ними и избегать дублирования пакетов (и риска, что ни одно медучреждение не выполнит нормативы по минимальному количеству пациентов или процедур). Впрочем, если общины не захотят отказываться от пакетов из Программы медицинских гарантий в пользу других учреждений, такой шаг может не сработать.

Третичное звено

Развитие дополнительных оплачиваемых услуг. Из-за низкого финансирования «Острожская областная психиатрическая больница» вынуждена сокращать количество койко-мест и персонала. Освобожденные помещения можно использовать для нужд паллиативной помощи (отдельно или в кооперации с многопрофильной больницей), а также для развития платных услуг — услуг по уходу, психологической помощи, центра противодействия семейному насилию.

Финансирование

Денег Национальной службы здоровья Украины и местного бюджета хватает только на поддержание существующего уровня деятельности медицинских учреждений. Для развития и инвестиций в обновление оборудования требуется дополнительное финансирование. Его можно получить, привлекая бизнес к благотворительности (в частности, такой способ использует «Днепропетровская областная детская клиническая больница») и подавая заявки на гранты — сейчас у Всемирного банка есть проекты по финансированию ремонта амбулаторий, есть отдельные грантовые программы для медиков, отдельные проекты будет финансировать Фонд регионального развития, а также финансирование на медицинские нужды можно получать за счет Общественного бюджета, Украинского фонда социальных инвестиций и грантовых программ от посольств разных стран. Для поиска дополнительного финансирования целесообразно иметь отдельного специалиста — грантового менеджера — в аппарате городской власти, который при подготовке грантовых заявок взаимодействовал бы с представителями медучреждений.

Вывод

Для оптимизации расходов на медицину и сохранения приоритетных для общины услуг нужно проанализировать спрос на медицинские услуги среди местного населения и на основе этих данных разработать стратегию развития медицинской системы. Мы рекомендуем малым общинам делать акцент на развитие профилактики и первичного звена медицинской помощи, в частности, медсестринства, поскольку подавляющая часть запросов населения на медицинскую помощь может быть удовлетворена именно на этом уровне. Это обеспечит улучшение здоровья населения и соответственно снизит нагрузку на вторичный и третичный (более дорогостоящие) уровни здравоохранения. Здоровье жителей будет иметь и экономический эффект: предотвращение преждевременных смертей, улучшение качества и продолжительности жизни обеспечат экономический рост общины.