Крестовый поход. Как, вопреки повальной критике, Уляна Супрун проводит реформу медицины

Следующие полтора месяца станут решающими для украинской медицины. Верховная Рада будет рассматривать законопроекты о реформе здравоохранения. Если и.о. министра Уляне Супрун удастся протолкнуть их через парламент, Украина увидит изменения в здравоохранении уже в этом году

Худощавая женщина средних лет в очках и черной флисовой кофте сидит за большим столом и невозмутимо слушает, как солидные и ухоженные люди по очереди распекают ее. Наконец, женщине предоставляют слово и требуют ответить на обвинения. Та вежливо отвечает, что не планировала участвовать в пресс-конференции, встает и уходит.

Только что вы посмотрели заседание комитета Верховной Рады по здравоохранению. Женщина в спортивной кофте — и.о. министра здравоохранения Уляна Супрун. “Возможно, они хорошие люди, но это ведь не профессия”, — отзывается о команде Супрун депутат и бывший министр здравоохранения Олег Мусий. Его помощник Константин Надутый называет команду МОЗ “оголтелой стаей пингвинов”.

Антагонизм министерства и профильного комитета давно достиг апогея — каждое заседание превращается в фарс. На словах депутаты и Минздрав выступают за одну и ту же концепцию реформы медицины: долой финансирование больничных коек, нищенские зарплаты врачей и коррупцию. Но с осени 2014-го через комитет прошли всего четыре законопроекта, ставших законами. (А больше десяти не прошли комитет или были “сбиты” в зале ВР)

Несмотря на войну всех против всех в медицине, Супрун двигает реформу быстрее предыдущих руководителей Минздрава — Олега Мусия и Александра Квиташвили. На кону не вопрос чьих-то политических амбиций, а продолжительность и качество жизни миллионов украинцев: сегодня мы в среднем живем на 10 лет меньше, чем люди на 1500 км западнее от нас. Есть у Уляны Супрун шанс “вылечить” украинскую медицину и войти в историю ее первым реформатором?

Наследие совка

В декабре 2014-го Арсений Яценюк формировал правительство после парламентских выборов. В это время бывший министр здравоохранения Грузии Александр Квиташвили вместе с другими экспертами заканчивал работу над стратегией реформы украинской медицины. Его-то Яценюк и согласился видеть в своем Кабмине на должности министра здравоохранения. На собеседовании президент Петр Порошенко, тогдашний глава парламента Владимир Гройсман и Арсений Яценюк живо интересовались концепцией реформы и обещали будущему министру полную свободу действий.

Квиташвили был настроен решительно. Через две недели после назначения дал пресс-конференцию с мэром Киева Виталием Кличко и рассказал о пилотной реформе столичного здравоохранения. «Деньги должны выделяться на пациента, а не на койко-место; система должна быть открытой; у пациентов должен появиться выбор (врача и медучреждения — прим. авт.). В первую очередь нужно решить проблему тендеров», — перечислял Квиташвили этапы будущей реформы в конце 2014. Страховую медицину он обещал запустить в 2015 году.

Квиташвили, оставшийся жить в Киеве после ухода из МОЗ, и сегодня готов подолгу рассказывать о том, что нужно поменять в украинской медицине.

«Украинское здравоохранение работает по системе, придуманной советским академиком Николаем Семашко, – говорит он, – когда госбюджет финансирует медицину по числу больничных коек и квадратным метрам инфраструктуры, а не количеству и качеству оказанных врачами услуг». Деньги в такой системе расходуются неэффективно. Отчетность о пролеченных пациентах оставляет желать лучшего: не факт, что все койки заняты, и не факт, что у врачей достаточно пациентов. Но их все равно оплачивают налогоплательщики.

По данным Мирового банка, в 2005 году Украина входила в топ-5 мира по числу больничных коек: 8,7 штук на 1000 населения. Больше было только в Беларуси, России и Японии. В 2013 показатель в Украине не изменился. Государственный бюджет на медицину при этом невелик: в 2017-м бюджет здравоохранения составляет 3,4% ВВП (данные МОЗ). В новых членах ЕС государство тратит на медицину в среднем 5% ВВП, в “Cтарой Европе” — около 8%.

Сократить число коек в госбольницах или начать брать деньги с пациентов означает пойти против Конституции Украины: 49 статья гарантирует украинцам бесплатное лечение в коммунальных и государственных больницах и запрещает закрывать медицинские учреждения. «Эта норма Конституции тормозит все реформы в медицине», — говорит Квиташвили. Впрочем, у него был план, как эти препятствия обойти: Квиташвили решил описать на законодательном уровне, какие конкретно медицинские услуги украинское государство предоставляет бесплатно, отказаться от содержания койко-мест и платить врачам за оказанные пациентам услуги. Оставалось дело за малым: заручиться поддержкой профильного комитета Верховной Рады. Но не тут-то было.

Вспоминая о том времени, Квиташвили нелестно отзывается о главе комитета и народном депутате Ольге Богомолец. В конце декабря 2014-го Квиташвили представил концепцию реформы медицины. Спустя три недели Богомолец рассказала о своей программе “25 шагов к счастью”.

С Мусием отношения тоже не сложились. Эксперт Константин Надутый, помощник Мусия, рассказывает, что к концу 2014-го у Мусия была своя концепция реформы здравоохранения. Эксперт считает, что Квиташвили скопировал многие наработки с этого документа, а сам комитет просто вышвырнул за борт реформы. Как бы там ни было, а продвигать свою реформу в комитете Квиташвили было практически невозможно.

Год войны

Для того, чтобы понять, в какой среде работал Квиташвили, стоит совершить небольшой экскурс в историю. Осень 2014-го. Выясняется, что закупки МОЗом жизненно важных лекарств провалены. Арсений Яценюк отстранил тогдашнего министра здравоохранения Мусия от должности. Незадолго до этого Мусий объяснял проблему тем, что его зам Роман Салютин затянул с закупками плюс проблема была в росте курса валют и непростой системе госзакупок.

Центр противодействия коррупции называет другие причины. «(В 2014-м- прим. авт.) госсистема обеспечения граждан жизненно необходимыми лекарствами была заблокирована вследствие системной политической коррупции чиновниками МОЗ и профильных ведомств», — написано в отчете ЦПК о закупках в медицине за 2014 год. В том году до многих больниц не доехали лекарства для больных туберкулезом, ВИЧ/СПИДом, гепатитом, раком, детские вакцины.

Чтобы избавиться от коррупции, Квиташвили предложил покупать лекарства через международные организации, занимающиеся проблемами здравоохранения по всему миру. В феврале 2015-го Минздрав представил законопроект о передаче госзакупок лекарств Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ. Законопроект приняли, но дополнили список организаций, причем конечным автором закона стала Богомолец вместе с несколькими депутатами. Квиташвили и тут был недоволен, но проблема не в авторстве: расширенный список организаций затормозил внедрение новой системы закупок, пришлось заново договариваться с международниками и переписывать нормативные документы МОЗа. Договора с ПРООН, ЮНИСЕФ и Crown Agents МОЗ подписал только в конце октября 2015-го.

Весной 2015-го война Квиташвили с украинским политикумом вошла в горячую фазу: против него начали служебное расследование – реформы шли медленно, лекарства не закупались. Была и другая претензия: мол, Квиташвили собирался приватизировать украинскую медицину. Богомолец меняется в лице, когда вспоминает об этом: «Если бы мы не остановили эти «реформы», то сейчас на месте больниц были бы торговые центры. Я четко сказала тогда: я не дам приватизировать систему здравоохранения Украины!».

Дело было немного не так. В июле 2015 Минздрав подал в Раду пакет законов о реформировании медицины — №№2309, 2310, 2311. Основной законопроект №2309 был про автономизацию медучреждений: чтобы перейти с полного финансирования больниц на оплату оказанных врачами услуг, нужно разрешить больницам получать доход официально. Для этого они должны стать предприятиями. Это не означает автоматическую приватизацию больниц, и в первой версии законопроекта МОЗа об этом речь не шла.

Богомолец поняла этот законопроект иначе. «Мы его (пакет законопроектов – прим. авт.) заблокировали, — говорит она. — Комитет создал на базе этого закона (вернее, пакета законопроектов – прим. авт.) свой законопроект. Больница не имеет права продать землю или здание, как было предусмотрено в модели реформы Квиташвили». Подача альтернативного законопроекта – распространенная парламентская тактика. «Альтернативный законопроект — это возможность или даже принуждение к диалогу в парламенте», — объясняет Богомолец. Диалога с Квиташвили так и не вышло: тогда закон об автономизации медучреждений не приняли.

Когда в июле 2015-го Квиташвили подал в отставку, в Верховной Раде уже лежало постановление о его увольнении. Правда, уйти ему удалось только вместе с отставкой правительства Яценюка спустя 9 месяцев: до этого депутаты охотно склоняли имя Квиташвили на телеэфирах и под куполом Рады, но увольнять его не спешили.

Железная Уляна

У Супрун, возглавляющей МОЗ с августа 2016-го, эффективность намного выше, чем у Квиташвили. Весной парламент принял законопроект №2309 про автономизацию медучреждений. Чтобы протолкнуть этот документ через Раду, МОЗ пошел на хитрость: отказался от обязательной автономизации больниц и согласился на авторство Ольги Богомолец. Супрун говорит, что от этого суть реформы не изменилась.

В Министерстве и медицинском сообществе Супрун приходится несладко. “Документы в МОЗе либо очень медленно проходят департаменты, и я получаю их прямо перед дедлайном, либо вовсе “теряются”, — рассказывает она про министерские будни. — Примерно треть сотрудников МОЗа постоянно занимаются легким саботажем”. Это цветочки по сравнению с конфликтом с отдельными известными врачами. На встрече в комитете здравоохранения, с которой Супрун демонстративно ушла, был глава Института сердца Борис Тодуров. В начале 2017-го года он обвинил и.о. министра в провале закупок лекарств. До этого с МОЗ воевала Светлана Донская, главный онкогематолог Украины. “МОЗ вечно виноват: то лекарства и стенты закупил некачественные, то они в дефиците. Но эти же врачи составляли списки препаратов. И у самих же потом оказывается, что полно лекарств на складах”, — говорит Супрун. Для того, чтобы в адрес МОЗа больше не лились подобные обвинения, и.о. министра полностью передала закупки международным организациям до 2019 года, пригласила ведущих врачей для составления списков закупки лекарств (в том числе — из частных клиник, которые не получают от государства ничего), и заставила государственные больницы и поликлиники публиковать свои остатки препаратов.

Супрун не скрывает, что внедряет старые наработки Квиташвили. Но уточняет: при разработке реформы пожелания всех стейкхолдеров, включая комитет ВР по вопросам здравоохранения, МОЗ учел. Основных направлений реформы четыре.

Обычно реформа медицины идет непросто и в более цивилизованных странах, чем Украина. «Это очень публичная сфера и касается каждого из нас. Поэтому МОЗу приходится много объяснять, что мы делаем и почему», — говорит заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк. Он постоянно колесит по Украине вместе с Супрун, другими ее замами и экспертами РПР с рассказами о будущем медицины. Но от этого у медицинского сообщества и пациентов меньше вопросов не становится. VoxUkraine пообщался с шестью врачами, десятком экспертов и множеством пациентов и собрал основные страхи на эту тему.

СТРАХ №1 — в бюджете на врачей не хватит денег

Врачи опасаются, что в ходе реформы больницы закроют, а их выгонят на улицу. «Семашко изобрел самую гуманную систему здравоохранения. Он действительно думал о людях. А эти что? Позакрывают больницы, вот и наш стационар закроют. Это же сколько безработных будет», — рассуждает медсестра Центральной районной поликлиники Деснянского района в Киеве. Ей вторит стоящий рядом врач. На самом деле МОЗ не планирует экономить на медперсонале: распоряжаться деньгами будут сами врачи в результате автономизации медучреждений. Решение о чьем-то увольнении будет принимать главврач, а о закрытии какой-то больницы или ее перепрофилировании – местная власть.

Но хватит ли в бюджете денег на оплату услуг врачей – для начала хотя бы на первичном звене? В МОЗе часто говорят, что семейные врачи будут получать по 210 грн в год за ведение одного пациента. Богомолец не в восторге от этой суммы. “Чтобы реформа состоялась, нужно основываться на реальных цифрах. Невозможно за 210 грн в год обеспечить пациенту качественную медицинскую помощь и квалифицированного врача”, — говорит она и требует просчитать стоимость услуги в зависимости от ее составляющих. Эксперт Института экономических исследований и политических консультаций Александра Бетлий тоже считает, что отсутствие заранее сделанных просчетов — недостаток медреформы. “Сначала была разработана концепция и написаны законопроекты, а потом МОЗ начал считать, на что хватит денег. Сейчас на самом деле не очень понятно, какие услуги будут покрыты государством и каким будет процент сооплаты”, — говорит она. Тем более, что расходы врачей будут немаленькими: по данным Александра Жигинаса, советника Ковтонюка, из этих денег поликлиники будут платить не только зарплаты врачам, но и за коммуналку или аренду, услуги административного персонала, базовые лекарства и налоги.

Ковтонюк, отвечающий в МОЗе за расчет будущей стоимости услуг первичного и вторичного звена, говорит, что 210 грн на пациента – это не окончательная сумма и наверняка еще не раз изменится. “Мы берем передовые больницы, включая частные, смотрим их реальные расходы. Будем делать допущения. И из этих допущений постепенно будем выходить на тарифы”, — рассказывает он. Замминистра предполагает, что процесс “утряски” тарифов займет до трех лет. В любом случае, по его словам, МОЗ хотел бы выйти на доход семейных врачей в размере 10 тыс. грн на руки. Специалисты вроде гастроэнтерологов и эндокринологов – 20-25 тыс. грн. Сколько пациентов им придется принять для того, чтобы столько заработать, пока неизвестно.

В любом случае 10-20 тыс грн – неплохой доход, учитывая среднюю зарплату по стране 6752 грн, а у врачей – по данным Госстата, 4500 грн. 

Ключевой вопрос — хватит ли новых зарплат, чтобы врачи поддержали реформу? Мнения расходятся:

Директор программы «Общественное здоровье» в фонде «Відродження» Виктория Тимошевская не уверена, что украинские врачи с энтузиазмом отнесутся к зарплатам, предлагаемым МОЗом. «Врачи нередко зарабатывают даже больше за счет неформальных платежей пациентов, фармпроизводителей и частных лабораторий», — говорит она.

«Я уверен, что многие врачи согласятся пусть на меньший, чем сейчас, но честный доход – когда ты можешь просто лечить людей в нормальных условиях, а не собирать наличку по пациентам», — говорит директор частной клиники «Илая» Алексей Шершнев. Он думает, что в новой системе частные клиники будут охотно конкурировать с государственными за пациентов – и выигрывать по качеству услуг.

СТРАХ №2 — пациенты будут за все платить

Если украинскую медицину реформируют, она будет отчасти похожа на британскую или канадскую – многие услуги бесплатные, но часть придется оплачивать дополнительно из собственного кармана или за счет страховки. Какой будет эта часть – МОЗ пока не говорит. Мусия такой расклад не устраивает: «А если, например, государство будет гарантировать только 10% от стоимости удаления аппендицита? И операция стоит, к примеру, 10 тыс грн? Тогда что – пациентам придется доплачивать 9 тыс грн?» — спрашивает он. И добавляет, что за специализированную помощь придется платить одинаково всем вне зависимости от финансового состояния пациента. Мусий или невнимательно прочитал план реформы, или манипулирует. Удаление аппендицита в большинстве случаев – экстренная операция, и она входит в гарантированный пакет услуг.

СТРАХ №3 — на всех врачей не хватит

Медицина по принципу Великобритании или Канады – это большие очереди к врачам. Бывшая гражданка Украины, а ныне жительница Торонто Ирина Дорошенко не в восторге от канадской медицины: к семейным врачам не попасть, и они часто не хотят направлять пациентов к специалистам, которые еще больше загружены. Но недавно Дорошенко побывала в одной из киевских государственных больниц, где думала пройти обследование. Ее мнение о канадской медицине резко изменилось: «Я готова ждать сколько угодно приема у канадского врача, лишь бы больше не попадать в ад украинской медицины». Заместитель гендиректора частной клиники «Исида» Олег Петренко уверяет, что очереди к врачам – это повальное явление практически по всему миру. Медицина – слишком дорогое удовольствие для любого государства, и врачей часто просто не хватает, чтобы удовлетворить все потребности населения.

Супрун пока не знает, хватит ли на всех пациентов семейных врачей: «В Украине 20 тыс. таких докторов. Хватит ли их – пока не понятно: нет достоверной статистики о том, сколько людей и как часто обращаются к врачам». Ковтонюк рассчитывает с помощью семейных врачей собрать статистику не только о реальном числе пациентов, но и об их недугах. Но даже если получится собрать, то при сегодняшнем состоянии работы с данными в МОЗе, это будет просто огромная куча бесполезной информации. Без Национальной службы здоровья, которая будет ее анализировать, не обойтись.

СТРАХ №4 — нельзя будет выбрать семейного врача после 1 июля

По словам Супрун, если кто-то не запишется до 1 июля к семейному врачу — ничего не случится. Выбрать врача или поменять можно будет и позже. Новая система оплаты медуслуг будет существовать параллельно со старой. Больницы и поликлиники продолжат получать субвенцию из государственного и местного бюджетов, а врачи семейной медицины, заключившие контракты с пациентами, получат оплату своих услуг по новой схеме. Полностью на оплату по принципу «деньги идут за пациентом» украинское здравоохранение перейдет с 2019 года.

Что нужно сделать в 2017-м: eHealth

Но пока пациентам и врачам негде регистрироваться — нет системы eHealth. Ее запуск — один из этапов реформы вместе с запуском нового типа финансирования первичной медицины и Нацслужбы здоровья. Их нужно реализовать в этом году.

МОЗ работает над каждой из этих составляющих реформы, но процесс идет медленно, и критиков находится немало. Один из бывших координаторов направления электронных закупок в Минэкономики (Prozzoro) Юрий Бугай обсуждал eHealth с Уляной Супрун и гражданскими активистами еще в августе 2016-го. Прошло больше полугода – и только в апреле 2017 МОЗ представил демо-версию будущей платформы для регистрации договоров. В обсуждении инициативы участвовало более 120 человек: украинские разработчики электронных медицинских систем, гражданские активисты, врачи, эксперты. Руководитель фирмы-разработчика «Медучет» Андрей Гура участвовал в нескольких встречах проекта. «Зачем МОЗ собирал весь рынок и обсуждал проект всем кагалом — не понятно», — удивляется он.

У Бугая своя логика: пусть лучше гражданское общество разработает всех устраивающий продукт, чем разработчики навяжут платформу государству или МОЗ начнет проект и при очередной смене руководства бросит его. Пока обсуждали проект, компании-разработчики медицинских систем переругались с Бугаем и гражданскими организациями. Но в итоге все пришли к тому, что систему eHealth будет разрабатывать проектный офис во главе с Бугаем на деньги доноров, тем более что процесс будут контролировать антикоррупционные и пациентские организации. Государство будет устанавливать стандарты и гарантировать безопасность данных, тогда как разработать интерфейс и подключиться к системе сможет любая фирма-разработчик электронных медицинских систем — благо их в Украине много. Сейчас команда проекта eHealth формируется, и если ключевой управленческий персонал укомплектован, то восьмерых разработчиков программного обеспечения в начале мая еще искали.

Разработать электронную платформу и внедрить ее – полбеды. Без протоколов лечения, которых будут придерживаться врачи, качество украинской медицины останется на нынешнем уровне. «Недавно у меня была ОРВИ – и врач назначила мне свечи от геморроя. Это нормально?», — негодует киевлянка Татьяна Нарожная.

Что нужно сделать в 2017: утвердить протоколы

Безответственное отношение врачей к пациентам — распространенная история в Украине. Бороться с этим Супрун планирует просто: заставит врачей придерживаться протоколов лечения — руководства к действию о том, как диагностировать болезни и оказывать медицинскую помощь в тех или иных случаях. Но и здесь у МОЗа немало критиков.

В конце 2016-го МОЗ разрешил украинским врачам использовать европейские, американские и канадские протоколы, чем вызвал шквал критики экспертов — в том числе тех, кто занимается разработкой украинских протоколов, причем на основе западных руководств. За последние четыре года на основе западных директив (medical guidelines) Государственный экспертный центр при МОЗе адаптировал 123 протокола лечения. Осталось еще примерно столько же.

Супрун не понимает, зачем Украине свои протоколы, если есть западные – которые можно просто перевести на украинский язык и использовать. «Люди везде болеют одинаково», — говорит она. Критики МОЗа соглашаются с одной оговоркой – по международным стандартам, протоколы нужно адаптаптировать под реалии местной медицины и бюджет здравоохранения.

Эксперт РПР Александр Ябчанка поясняет желание МОЗа перейти на западные протоколы тем, что в старых украинских часто прописывали устаревшие лекарства либо под конкретных фармпроизводителей. «Хорошо, но пусть МОЗ укажет хоть на один протокол, где упомянуты сомнительные лекарства», — говорит эксперт в этой сфере, пожелавшая остаться не названной. В ответ Супрун предлагает врачам ориентироваться как на западные, так и на украинские протоколы. Ее поддерживает кардиохирург Александр Бабляк из Добробута, член Европейский ассоциации кардио-торакальных хирургов: «Я не вижу проблем использовать западные протоколы лечения», — говорит он.

Украина много лет жила без протоколов — и ничего. Но теперь они понадобятся не только для того, чтобы уберечь украинцев от недобросовестных врачей. Оплата работы докторов через НСЗ будет зависеть от того, насколько они придерживаются протоколов. Врачам, которые назначают лишние лекарства или исследования, НСЗ просто не заплатит за их услуги. Супрун надеется, что НСЗ заработает с осени 2017-го.

Старая песня о главном

Ломать копья вокруг украинской медицины станет некому и незачем, если Верховная Рада не примет пакет законопроектов, необходимых для старта реформы. Если законопроект №2309 еще удалось протолкнуть, то с остальными будет сложнее. Основной законопроект №6327 «Про государственные финансовые гарантии предоставления медуслуг» описывает будущую систему украинской медицины: гарантированный государством пакет медуслуг, Национальную службу здоровья, дедлайны реформы. Еще три документа не так важны, но тоже необходимы – про дополнительные гарантии для участников АТО (в нем есть попытка легализовать международные протоколы в Украине), изменения в Бюджетный кодекс касательно расходов на первичную медицину и изменения в закон про публичные закупки.

“У этих законопроектов минимальные шансы пройти комитет здравоохранения в его сегодняшнем составе”, — говорит сооснователь «Таблеточки» Ирина Литовченко. Впрочем, главный комитет, рассматривающий основной законопроект №6327, — социальной политики, а не здравоохранения, и подается документ от имени премьер-министра Владимира Гройсмана. Вряд ли это случайность, хотя Супрун уверяет в обратном. Она даже советовалась c главой Верховной Рады Андреем Парубием о таймлайне, когда лучше подать законопроекты в парламент, чтобы они прошли его безболезненно. Парубий посоветовал после майских праздников.

«Если не будет утвержден пакет законов – то медицина останется в нынешнем ужасном состоянии, и все будет катиться по наклонной», — считает Тимошевская из фонда «Відродження».

По данным Госкомстата Украины, полвека назад средняя продолжительность жизни украинцев была 71 год — всего на три года меньше, чем в тогдашних США. Прошло 50 лет, человечество изобрело ядерно-магнитный томограф и занялось генной инженерией, а фармакология претерпела несколько революций. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в Европе и США за это время выросла на 9-10 лет. А что Украина? После провала в 1990-е она лишь недавно вышла на показатель продолжительности жизни конца 1960-х. Вместе с тем весной 2017-го депутаты Верховной Рады 8 созыва продолжают с пеной у рта спорить, оставлять ли советскую систему или дать шанс системе здравоохранения, распространенной во всем цивилизованном мире.